Менінгіт

Відео: Вірусний менінгіт

інфекційний менінгіт {Має клінічні прояви, представлені в табл. 23-8.} І зазвичай більш небезпечний, ніж післяопераційний (він зазвичай викликається більш вірулентними мікроорганізмами або зниженням захисних систем організму хазяїна). Обидва варіанти відносяться до невідкладних станів, лікування яких повинно починатися негайно. Вогнищева симптоматика при гострому гнійному менінгіті спостерігається рідко.

Табл. 23-8. Клінічні прояви інфекційного менінгітуЕмпіричні антибіотики при менінгітіА

Перелічені нижче рекомендації мають на увазі відсутність будь-яких сторонніх предметів. Спосіб введення препаратів в / в, якщо не вказано що-небудь інше.

• новонароджені (вік &le-1 міс), інфекційний
A. звичайні організми: стрептококи груп В і D, ентеробактерії, лістерія
B. емпіричні АБ: ампіцилін + гентаміцин (не слід застосовувати гентаміцин, якщо gt; 10% виділених в даній установі штамів стійкі до гентаміціну- замість нього можна використовувати амикацин) або ампіцилін + РВ цефалоспорин 3-го покоління (напр., цефотаксим)

• немовлята (вік 1-3 міс), інфекційний
A. звичайні організми: пневмококи, менінгококи, H. flu, неонатальні патогени
B. емпіричні АБ:
перший вибір: ампіцилін + (цефотаксим або цефтриаксон) + дексаметазонВ
інший варіант: хлорамфенікол + гентаміцин

• немовлята і діти (вік gt; 3 міс і lt; 7 років), інфекційний
A. звичайні організми: пневмококи, менінгококи, H. flu (зустрічається значно рідше після введення в 1987 щеплень проти H. flu)
B. емпіричні АБ:
цефтриаксон або цефотаксим + дексаметазон
інший варіант: ампіцилін

• діти старшого віку (&ge-7 років) і дорослі (за винятком пацієнтів з імунодефіцитом, напр., СНІД)
A. не зв`язаний з ускладнюють факторами, інфекційний, вік lt; 50 років
1. звичайні організми: Streptococcus pneumoniae (пневмококи), Neisseria meningitides (менінгококи), Listeria monocytogenes
2. емпіричні АБС:
a. в обстановці, де немає більше 2% стійких до препаратів: цефотаксим 2 г в / в кожні 4 год або цефтриаксон 2 г в / в кожні 12 год (при підозрі на синьогнійну паличку слід використовувати цефтазидим і аміноглікозид) + ампіцилін 50 мг / кг в / в кожні 6 год + дексаметазон 0,4 мг / кг кожні 12 годин протягом 2 д
b. в обстановці, де є більше 2% стійких до препаратів Streptococcus pneumoniae: ванкоміцин (діти 15 мг / кг в / в кожні 6 год, дорослі 1 г в / в кожні 12 год) + цефотаксим або цефтриаксон + ріфампін 600 мг 1 р / д + ампіцилін + дексаметазон ± ванкоміцин ендолюмбально 5-10 мг кожні 48-72 год
3. у пацієнтів з незначною алергією до ПНЦ: цефотаксим або цефтриаксон
4. у пацієнтів, з алергією до ПНЦ, у яких не можна використовувати цефалоспорини: хлорамфенікол 12,5 мг / кг в / в кожні 12 годин (хлорамфенікол не слід використовувати для стійкого до препаратів Streptococcus pneumoniae, замість нього слід використовувати ванкоміцин) + ТМП / СМЗ 5 мг / кг ТМП в / в кожні 6 год
5. коли точно встановлено, що збудниками є пневмококи або менингококки, можна перейти на великі дози ПНЦ G (2 млн од в / в протягом 30 хв кожні 2 ч або 50.000 од / кг в / в кожні 4 год) або ампіцилін
B. для пацієнтів з алкоголізмом або gt; 50 років або мають важкі супутні захворювання:
1. звичайні організми: пневмококи + (рідко: ентеробактерії, штами Pseudomonas, H. flu, Listeria)
2. емпіричні АБС: в / в ванкоміцин + РВ цефалоспорин 3-го покоління + гентаміцин ± ванкоміцин ендолюмбально. Якщо в мазку за Грамом є «діфтероідоподобние» організми додайте ще ампіціллін- інший варіант: хло-рамфенікол + ТМП / СМЗ
C. після нейрохірургічних операцій або після краніо-спінальної травми
1. звичайні організми: S. aureus, ентеробактерії, штами Pseudomonas, пневмококи
2. емпіричні АБС: ванкоміцин (для прикриття Музс) + цефтазидим відповідно: ванкоміцин (дорослі) 1 г в / в кожні 8 год (перевірте рівень до і після 3-ої дози і скоректуйте відповідно) + цефтазидим (Fortaz®) 1-2 г в / в кожні 8 год
3. для синьогнійної палички треба додати гентаміцин (в / в і ендолюмбально)
4. якщо встановлено, що збудник є не-Музс S. aureus, слід поміняти ванкоміцин на ПУСПА (напр., Нафциллин) - див. S. aureus нижче
D. при підозрі на лікворну фістулу
1. звичайні організми: стрептококи
2. лікування / обстеження

• пацієнт з імунодефіцитом (напр., на СНІД)
1. звичайні організми: ті ж, що і в віці gt; 50 років + Cryptococcus neoformans, M. tuberculosis, асептичнийменінгіт, викликаний ВІЛ, L. monocytogenes
2. емпіричні АБ:
Cryptococcus neoformans: амфотерицин В 0,5-0,8 мг / кг / д в / в поки симптоми (Г / Б, Т / Р, лихоманка) не зменшаться, потім скасуйте амфотерицин і почніть флуконазол 400 мг / д РВ, щоб закінчити 8-10 тижнів курс лікування, а потім зменшіть до переважної дози 200 мг / д РВ безстроково

А адаптовано з &ldquo-Guide to Antimicrobial Therapy&rdquo-, 26 edition, Jay P. Sanford, M.D., 1996, pp.3-5, Antimicrobial Therapy Inc., West Bethesda, MD- P.T.Frame and R.L. McLaurin in &ldquo-Pediatric Neurosur-gery&rdquo- by the American Association of Neurological Surgeons, pp.593, 1982, published by Grune and Stratton, Orlando, FL з дозволу- The Medical Letter &ldquo-The Choice of Antibacterial Drugs&rdquo- (34) 49, 1992
В використання дексаметазону (0,15 мг / кг кожні 6 годин протягом 4 д) з АБ знижує частоту втрати слуху у дітей
З у всіх подібних випадках, якщо підозрюється Listeria monocytogenes слід додавати ампіцилін (у пацієнтів з алергією на ПНЦ слід використовувати ТМП / СМЗ)

Антибіотики для специфічних мікроорганізмів при менінгіті

Спосіб введення в / в, за відсутності іншої домовленості.

• S. pneumoniae: ПНЦ G (2-ий вибір: хлорамфенікол)

• N. meningitides: ПНЦ G (2-ий вибір: хлорамфенікол)

• H. influenza:
A. не продукують пеніциліназу: ампіцилін
B. продукують пеніциліназу: хлорамфенікол

• L. monocytogenes: ампіцилін

• S. aureus:
A. спочатку, до визначення чутливості, або якщо встановлено Музс або штами, стійкі до багатьох препаратів, або переважає або підозрюється стійкий коагулаза-негативний S. aureus: ванкоміцин + РВ ріфампін + РВ ТМП
B. після того, як встановлено, що стафілокок не є Музс:
1. новонароджені (lt; 7 д): метицилін
2. у всіх інших випадках: нафциллин
3. при алергії на ПНЦ: ванкоміцин або (цефазолін в / в + ендолюмбально)

• аеробні Грам (-) палички:
A. цефтриаксон, або цефотаксим або моксалактам (в порядку переваги, зміни повинні бути обумовлені чутливістю)
B. якщо потрібно аміноглікозид, показана інтравентрикулярного терапія після періоду новонародженості

• P. auruginosa:
A. цефтазидим (Fortaz®) самостійно, якщо стан не є жизнеугрожающим
АБО
B. при більш серйозних інфекціях потрібні 2 препарату (аміноглікозид вбиває бактерії швидше, його можна використовувати протягом перших 3 д, а потім припинити, якщо буде встановлено, що чутливість до цефтазидиму є достатньою):
цефтазидим + АСГ АГ + гентаміцин ендолюмбально 4 мг кожні 12 год (якщо є вентрикуліт, то вводять безпосередньо в шлуночки)
АБО
C. при поширеною інфекції:
цефтазидим + тобраміцин + тикарциллин

Тривалість лікування менінгіту

Зазвичай АБ продовжують протягом 5 д після ліквідації симптомів (включаючи лихоманку). Деякі автори рекомендують у всіх випадках курс лікування принаймні 14 д.

хронічний менінгіт

Зазвичай в результаті одного з таких захворювань:

1. ТБ
2. грибкова інфекція
3. цистицеркоз

ДД зазвичай включає:

1. саркоїдоз
2. менінгеальний карціноматоз

рецидивуючий менінгіт

Пацієнтів з рецидивуючим менінгітом необхідно обстежити на предмет наявності патологічного повідомлення з інтракраніальним / інтраспінальної простором. Можливі причини включають дермальний синус (або краніальний або спинальний), лікворну фістулу або нейроентеріческую кісту.

Грінберг. Нейрохірург