Гістероскопічного моніторинг активного лікування хворих післяпологовим ендометритом

Не викликає сумнівів, що лікування пуерперальних ендометриту має бути комплексним і включати як загальні, так і специфічні компоненти терапії. Серед загальних компонентів комплексного лікування ендометритів провідна роль належить антибіотикотерапії з урахуванням чутливості збудника патологічного процесу. Разом з тим впровадження в клінічну практику сучасних методів діагностики поряд зі збільшенням частоти стертих форм післяпологових гнійно-септичних захворювань, резистентних до антибактеріальної терапії, диктує необхідність широкого використання місцевих методів лікування ендометриту.

В останні роки для цих цілей застосовуються дренування і промивання (лаваж) матки охолодженими розчинами антисептиків, а також використовуються багатокомпонентні мазі на гідрофільній основі.

В даний час намітилася тенденція до широкого використання місцевої терапії ендометритів (як після мимовільних пологів, так і кесаревого розтину), що здійснюється за допомогою гістероскопічного моніторингу. Необхідність останнього обгрунтована неефективністю рутинного промивання порожнини матки, так як при наявності в ній патологічних включень лаваж не забезпечує повного видалення некротичних мас. Тому провідне значення відводиться хірургічного видалення патологічних тканин за допомогою вакуум-аспірації або кюретажу.

В сучасних умовах подібні втручання доцільно здійснювати під візуальним контролем (гістероскопія). Крім цього, виконання вакуум-аспірації або кюретажу вмісту порожнини матки на тлі антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії не призводить до генералізації інфекційного процесу, а є патогенетично обгрунтованим лікувальним заходом.

У наших дослідженнях у 67% хворих післяпологовим ендометритом в якості одного з етапів комплексної терапії використаний метод активного хірургічного лікування. У всіх спостереженнях хірургічне втручання (видалення патологічного субстрату з порожнини матки за допомогою вакуум-аспірації або кюретажу) здійснювали під контролем гістероскопії. Застосування ендоскопічного методу дозволило одночасно вирішити кілька завдань:

• по-перше, з високим ступенем точності оцінити тяжкість ураження у вогнищі запалення (тобто здійснити діагностичні заходи);
• по-друге, забезпечити ретельний контроль над виконанням хірургічних маніпуляцій і, тим самим, виключити необхідність повторного вмешательства- серед методів хірургічного втручання переважно використовувати вакуум-аспірацію як найменш травматичну методику (кюретаж доцільно здійснювати тільки в разі затримки плацентарної тканини);
• по-третє, в складних клінічних ситуаціях за допомогою біопсійної щипців, введених в операційний канал гистероскопа, прицільно видалити обривки лігатур і / або некротичні маси, локалізовані в області шва;
• по-четверте, оцінити ефект проведених лікувальних заходів.

Крім цього, під час гістероскопії проводили санаційна дренування порожнини матки розчинами антисептиків (фурацилін, диоксидин). З огляду на коротку експозицію і поверхневу дію рідинних середовищ, для місцевого лікування післяпологових ендометритів нами використані високоефективні багатокомпонентні мазі на водо-розчинної основі - льовомеколь і діоксіколь. До складу цих мазей входять не тільки антибактеріальні препарати (відповідно левоміцетин і диоксидин), але і регулятор тканинних обмінних процесів метилурацил, анестетик місцевої дії тримекаин і гідрофільна основа - суміш поліетиленоксид з молекулярною масою 400 і 1500.

Крім вираженого дегидратирующего дії поліетеіленоксіди підсилюють дію антибіотиків і сприяють проникненню їх в глиб тканин. Таким чином, в наших дослідженнях гистероскопия застосовувалася не тільки з діагностичною, а й лікувальною метою. Природно, що хірургічне лікування здійснювали в комплексі з консервативними заходами - інфузійна, антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості мікроагента- в міру необхідності призначали утеротонические, антикоагулянтні, іммунокоррегирующие препарати.

Водорозчинні мазі вводили в порожнину матки після попереднього їх підігріву в водяній бані до температури 30 ° С за допомогою стерильного пластикового наконечника, сполученого з одноразовим шприцом. Кількість мазі варіював від 5 до 15 мл в залежності від обсягу порожнини матки. Перед введенням препарату виробляли гистероскопию, оцінювали стан ендометрія, аспірованої патологічні включення, порожнину матки промивали розчинами антисептиків до появи прозорої відтікає рідини. Маніпуляцію здійснювали щодня протягом 5-6 діб.

Як показали наші дослідження, застосування активної хірургічної тактики лікування хворих післяпологовим ендометритом з використанням місцевого лікування водо-розчинними мазями вже на 3-4 добу від початку терапії сприяє очищенню порожнини матки: за даними гістероскопії встановлено значне зменшення або повне зникнення фибринового нальоту, зміна відтінку слизової від брудно-білого до блідо-рожевого або блідо-желтого- у пацієнток, розроджених шляхом операції кесарів розтин краю «ніші» придбали рівний гладкий характер.

Необхідно підкреслити достовірну ймовірність відмінностей, виявлену при порівнянні результатів консервативного і хірургічного лікування хворих післяпологовим ендометритом (р lt; 0.05). Крім цього, нами констатовано, що показники оцінки ефективності терапії в групі пацієнток, у яких хірургічне втручання доповнювалося введенням мазей на гідрофільній основі вище, ніж в групі породіль, яким не проводилося лікувальне введення мазевих препаратів (р gt; 0.05).

На підставі викладених вище даних, нами розроблена система обстеження та лікування хворих пуерперальних ендометритом.


У відповідності до цієї системи на другому етапі комплексного обстеження породіль з ендометритом застосовують трансвагинальное ультразвукове сканування, в ході якого оцінюють стан ендометрія і порожнини матки-виявлення в порожнині матки патологічних включень є показанням до гістероскопії.

Під час гістероскопії здійснюють лікувальні заходи (видалення патологічного субстрату з порожнини матки, дренування порожнини матки розчинами антисептиків, введення в неї мазевих препаратів на гідрофільній основі). Надалі протягом 48-72 годин оцінюють ефективність проведеної комплексної терапії: при позитивному ефекті лікування слід продовжити, при відсутності будь-яких позитивних зрушень - вирішити питання про необхідність радикального хірургічного втручання.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давидов