Фактори ризику при кесаревому розтині

Відео: Шов після. Після пологів. Кесарів. Після кесаревого. Кесарів розтин

В останні 15-20 років успіхи розвитку медичних технологій привели до 3-5-кратному зростанню частоти абдомінальногорозродження. Незважаючи на широке поширення, абдомінальне розродження відноситься до розряду складних оперативних втручань з досить високою частотою ускладнень. В даний час саме кесарів розтин є найчастішою причиною післяпологових ендометритів.
Провідна роль в материнській захворюваності після операції кесаревого розтину належить інфекційних ускладнень, які в залежності від ступеня ризику зустрічаються в 5,2-85% спостережень. З урахуванням локалізації патологічного вогнища всіх жінок з гнійно-запальними ускладненнями в післяопераційному періоді можна розділити на кілька груп.
Першу, найбільш численну, складають жінки з ендометритом після кесаревого розтину, другу - з нагноєнням і розбіжністю шва на передній черевній стінці, третю - пацієнтки з поєднаною інфекційним ураженням матки і шва на передній черевній стінці, в четвертій - вищевказана патологія поєднується з частковою або повною неспроможністю шва на матці. Перераховані ускладнення збільшують ризик генералізованих форм інфекції (перитоніт, сепсис) в 6 разів і як і раніше залишаються однією з головних причин материнської захворюваності та смертності в післяпологовому періоді.
Значні коливання частоти гнійно-запальних ускладнень після кесаревого розтину обумовлені відмінностями досліджуваних популяцій, а також труднощами діагностики. Збільшення частоти післяпологової інфекції сприяють низький соціально-економічний статус, що обумовлює недостатній рівень допологового обстеження і ведення, незадовільні соціальні умови і недостатнє, нераціональне харчування. У країнах з вираженою диференціацією верств населення щодо соціально-економічного статусу на частоту гнійно-запальних ускладнень істотно впливає рівень стаціонару.
До групи ризику по виникненню післяпологових інфекційних ускладнень слід також відносити жінок з вихідними захворюваннями. Інфекційні ускладнення часто розвивається у пацієнток з цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, ожирінням, колагеновими судинними захворюваннями, наявністю хронічних вогнищ інфекції. Серед гінекологічних захворювань перш за все слід зазначити запальні захворювання жіночих статевих органів, а також безпліддя, яке в значному відсотку спостережень обумовлено інфікуванням.
В останні роки з`явилися відомості про відносно високій частоті хронічного ендометриту, при цьому в ендометрії виділяються мікроорганізми, які можуть бути потенційними збудниками як внутрішньоутробної, так і післяпологової інфекції. Персистенція мікроорганізмів в ендометрії в 70% спостережень поєднується з різними ступенями дисбіозу в микроценозе піхви, в тому числі у 56,9% жінок виявляється бактеріальний вагіноз.
При ретельному бактеріологічному дослідженні вагітних у 20-30% виявляється безсимптомне носійство в статевих шляхах мікоплазм, у 8% - хламідій, у 5% - вирулентного стрептокока групи В. У жінок з наявністю вихідного інфікування значно підвищена частота таких ускладнень вагітності, як: загроза передчасного переривання вагітності-істміко-цервікальна недостатність- внутрішньоутробне інфіцірованіе- многоводие. Бактерії, що живуть в піхві і шийці матки, виділяють фосфоліпазу А2. Цей фермент обумовлює виділення арахідонової кислоти з плодових оболонок і запуск простагландинового каскаду, здатного викликати передчасні пологи.
У зв`язку з цим вищеназвані фактори слід враховувати як фактори ризику післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. До них також відноситься наявність швів на шийці матки. У даній ситуації має значення поєднання фактора загрози переривання вагітності на тлі ІЦН і швів, які тривалий час знаходяться в тканинах шийки матки, підтримуючи запальний процес.

Важливе місце серед чинників ризику розвитку інфекційних ускладнень займають чинники, що реалізуються під час пологів. До них відносять несвоєчасне розрив плодових оболонок, тривалий перебіг родового акту, високу частоту вагінальних досліджень, інвазивні методи оцінки стану плода, патологічну крововтрату під час пологів. Безумовно, різні фактори взаємопов`язані між собою і нерідко один фактор (частота вагінальних досліджень) є наслідком іншого (тривалий перебіг пологів).
Особливого обговорення заслуговує фактор несвоєчасного розриву плодових оболонок. Є доведеним збільшення частоти обсіменіння навколоплідних вод, плодових оболонок і ендометрія мікрофлорою статевих шляхів, якщо час після розтину плідного міхура перевищує 6 годин і майже 100% колонізація при безводному періоді понад 12 годин з подальшим зростанням частоти запальних ускладнень в післяпологовому періоді. Однак в генезі передчасного розриву плодових оболонок істотну роль грає їх вихідне інфікування.
За даними електронної мікроскопії при виділенні мікоплазм у матері, епітелій амніона має ознаки деструкції зі зниженням функціональної активності аж до появи ліповакуолярних включень, виявляється фібриноїдний некроз строми амниона і деструкція фібробластів. При стрептококової інфікуванні виявляються запальні зміни в плаценті і децидуальної оболонці. Таким чином, ризик післяпологових інфекційних ускладнень може бути пов`язаний не стільки з тривалістю безводного проміжку, скільки з наявністю вихідного інфекційного процесу в родових шляхах.
Оперативне розродження вбирає в себе суму різних обтяжливих моментів, таких як наявність вихідних захворювань, ускладнень вагітності та пологів, які, фактично, визначають показання до вибору оперативного методу розродження. Тому не дивно, що найбільш висока частота ендометриту, нагноєння швів на черевній стінці відзначається після екстреного кесаревого розтину. Крім того, кесарів розтин вносить такі специфічні фактори, як значна крововтрата, наркозний і операційний стрес, наявність у тканинах області операції чужорідного тіла, яким є шовний матеріал, порушення скорочувальної здатності матки.
Активації патогенної флори і розвитку інфекційного процесу в матці сприяє ряд факторів, безпосередньо формуються в пуерперію. Найбільш значимими факторами цієї групи є порушення скорочувальної здатності матки, затримка в її порожнині залишків тканин посліду або лохий. Розвиток лохиометра більш типово для пацієнток після планового кесаревого розтину, коли операція виконується при відсутності відкриття шийки матки. Наявність в матці затрималися згустків крові, некротизованих залишків децидуальної оболонки або залишків плаценти являє собою найбільш сприятливе умова для прогресування інфекції.
Статистичний аналіз показує, що серед численних факторів ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень після операції кесаревого розтину найбільш значущими є фактори, прямо або побічно пов`язані з наявністю вихідної інфекції в організмі жінки, до них відносяться: екстрагенітальні інфекційні захворювання та запальні процеси піхви в анамнезі та у час вагітності, фетоплацентарна недостатність і внутрішньоутробне інфікування, а також тривале, ускладнений перебіг оперативного втручання.
Вибрані лекції з акушерства та гінекології
Під ред. А.Н. Стрижакова, А.І. Давидова, Л.Д. Белоцерковцевой

Поділитися в соц мережах:

Cхоже