Клініка і діагностика септичних ускладнень кесаревого розтину

У типових спостереженнях клінічна маніфестація ендометриту після кесарева розтину відзначається на 3-4 добу пуерперію. Характерно підвищення температури до 37,8-39,6 ° С, нерідко з ознобом. Хворі відзначають слабкість, нездужання. Місцеві прояви характеризуються хворобливістю при пальпації матки, уповільненням процесів формування шийки матки, рясними кров`яними лохіями, які поступово переходять в гнійні. В динаміці розвитку патологічного процесу стає помітним відставання інволюції матки. Аналіз крові у хворих ендометритом виявляє помірний лейкоцитоз (в середньому близько 12,20-10⁹/ Л), виражене прискорення ШОЕ (в середньому 56,5 мм / год), паличкоядерних нейтрофільний зсув.

Симптоми інфекційного процесу в лапаротомной рані після кесаревого розтину не відрізняються від таких у хірургічній практиці і полягають у появі хворобливості, набряку, гіперемії, інфільтрації тканин і гнійної ексудації.

Разом з тим, в сучасних умовах для післяпологової інфекції характерно стерте перебіг. Тому у великому відсотку спостережень (близько 40%), захворювання характеризується невисокими цифрами підвищення температури при відносно задовільному стані хворих і відсутності ознобом. Приблизно в однієї третини хворих підвищення температури може бути не зареєстровано. Хворобливість матки в даній групі зазвичай незначна і не є постійним симптомом (відзначається тільки у половини хворих в перші дні захворювання). Лейкоцитоз і прискорення ШОЕ - також незначні, відповідно близько 9,7-10⁹ / Л і 44 мм / год. Характерним клінічним симптомом у хворих, що мають стерту клініку ендометриту, є патологічний характер лохій. Однак в цій групі домішка гною в маткових виділеннях зустрічається тільки у однієї третини пацієнток.

Найбільш висока частота класичних проявів ускладнення (до 67% спостережень) закономірно відзначається при одночасному залученні в запальний процес матки і рани передньої черевної стінки. Стерті клінічні форми частіше зустрічаються при ізольованому ураженні абдомінального шва (до 43% спостережень). Більш ніж у половині спостережень перші симптоми гнійно-септичних ускладнень з`являються в перші три доби післяопераційного періоду (52%).

Помітно рідше перші симптоми захворювання відзначаються на 4-6 добу пуерперію (35%) і лише в 13% спостережень клінічна картина захворювання проявляється пізніше 6 діб. О пів на спостережень появи яскравих симптомів запального процесу передує досить протяжний (до 3-4) діб період неясних або маловиражених симптомів. У зв`язку з цим звертає увагу, що в початковій стадії захворювання стерта клінічної симптоматики ускладнень кесаревого розтину характерна для 93% спостережень.

Висока частота стертих форм інфекційних ускладнень обумовлена різними причинами, серед яких важливе значення мають сучасні зміни характеру збудника (превалювання умовно-патогенної флори) і, на жаль, нераціональне, часто необгрунтовано широке застосування антибіотиків. У зв`язку з високою частотою стертих форм, що представляють найбільші труднощі в діагностиці ендометриту, велике значення для виявлення цієї патології мають лабораторно-інструментальні методи.

Як було зазначено вище, ендометрит, а також нагноєння рани черевної стінки являють собою запальне захворювання, обумовлене висхідним інфікуванням. У зв`язку з цим, одним з перших додаткових методів обстеження хворих цієї групи є бактеріологічне дослідження матеріалу з рани черевної стінки і лохий, отриманих шляхом метроаспіраціі. Бактеріологічне дослідження вагінальних мазків або проб, отриманих з цервікального каналу, менш інформативно, так як після пологів в цих відділах статевих шляхів завжди спостерігаються суттєві зрушення в складі мікрофлори.

Більш того, для підвищення достовірності результатів мікробіологічного дослідження слід прагнути до максимального зниження можливості контамінації одержуваного матеріалу флорою цервікального каналу. З цією метою використовується спеціальна дво- або триканальна техніка.

Забір матеріалу для мікробіологічного дослідження повинен проводитися до початку специфічної антимікробної терапії. З огляду на полімікробний характер перебігу інфекційного процесу з залученням широкого спектра облігатних анаеробів, суворе дотримання анаеробної техніки є необхідною умовою бактеріологи чеського дослідження. Для правильної інтерпретації результатів виділення мікроорганізмів з порожнини матки слід поєднувати з кількісною оцінкою обсіменіння. Про наявність інфекційного процесу свідчить показник обсіменіння 10⁴-10⁵ КУО / мл і вище.

При ускладненому перебігу ендометриту, відсутності ефекту лікування, неясною лихоманці в післяопераційному періоді важлива інформація може бути отримана при культурологічному дослідженні крові пацієнтки. У 10- 30% породіль з ендометритом, бактеріємія виявляється вже на ранніх етапах захворювання. Отримання зростання мікроорганізмів в посіві крові уточнює діагноз і ступінь поширення інфекційного процесу. Іншим важливим результатом даного дослідження є можливість корекції антибактеріальної терапії під час спостережень з недостатнім ефектом або відсутністю ефекту лікування. Слід враховувати, що якщо посіви з матки у породіль з ендометритом зазвичай дають зростання кількох мікроорганізмів, то для посіву крові більш характерно виділення одного-двох провідних микрорганизмов.

На жаль, істотним недоліком бактеріологічного дослідження є відсутність відповіді в момент початку лікування. Разом з тим, відмовлятися від цього методу не слід, так як він дає можливість контролю над бактеріологічної динамікою патологічного процесу і корекції терапії.

Наступним методом, що грає важливу роль в діагностиці ендометриту та веденні породіль з даними ускладненням, є ультразвукове дослідження матки. Включення ехографії в комплекс діагностичних методів при підозрі на ендометрит значно розширює можливості виявлення даної патології і вибору оптимальної тактики ведення пацієнток.

Визначення висоти стояння дна матки при клінічному дослідженні не дозволяє достовірно оцінити її величину, так як абсолютно не враховує її передньозадній розмір, а також ширину. На висоту стояння дна матки впливає ступінь наповнення сечового міхура, а в перші дні пуерперію - періодичні скорочення матки. У пацієнток після кесаревого розтину додаткові труднощі обумовлені наявністю швів на передній черевній стінці, на результат впливають наявність хворобливості і інфільтрації тканин по ходу її розрізу і інші фактори.

Ультразвукове дослідження матки дозволяє провести точні вимірювання її розмірів і об`єктивно оцінити динаміку післяпологовий інволюції. З цією метою зазвичай використовують вимірювання довжини, ширини, переднезаднего розміру тіла матки і її порожнини. Однак для оцінки інволюції матки у породіль після оперативного розродження довжина матки не є достовірним параметром, оскільки динаміка її змін в перші дні післяопераційного періоду несуттєва. Тому для оцінки інволюції матки більш інформативно визначення її обсягу - показника, що характеризує розміри матки в цілому, незалежно від коливань її окремих параметрів.

Обсяг матки (V) може бути розрахований за формулою витягнутого еліпсоіда:

V = 0,5236 х А х В х С, 

де А - довжина тіла матки-В - переднезадний размер- С - ширина матки.

У породіль після мимовільних пологів до сьомого дня пуерперію зменшення обсягу матки має відбуватися в середньому на 46%, після кесаревого розтину - на 36%.

Додаткові діагностичні переваги трансабдоминальной ехографії полягають в можливості оцінки стану шва лапаротомного рани. У жінок з ускладненим перебігом пуерперію патологія з боку шва на передній черевній стінці виявляється в 53% спостережень, що в 1,8 рази частіше, ніж у групі жінок з клінічно неускладненим перебігом післяопераційного періоду. При цьому в 78% спостережень є виражена інфільтрація тканин, в 85% - локальні скупчення рідини по ходу лапаротомного розрізу (гематоми, сірому). Середній діаметр рідинних утворень становить 5,58 см. Переважає підшкірна і подапоневротіческая локалізація патологічних утворень (21% і 51%), частота поєднання різних локалізацій 15%.

Ехографіческая картина абсцесів по ходу лапаротомного рани характеризується поліморфізмом, що часто не дозволяє впевнено відрізнити ранні стадії формування абсцесу від асептичних процесів організації згустку в гематомі. Однак при одночасному врахуванні загальних інфекційно-запальних проявів та ехографічних ознак інфільтрації тканин з виявленням полостного освіти точність ехографії в діагностиці абсцесу черевної стінки становить 81%. Важливість даного положення підкреслює той факт, що на ранніх стадіях розвитку ускладнення з клінічних даних наявність гнійного процесу в рані черевної стінки є очевидним тільки в 30% спостережень.

Особливе значення для діагностики ендометриту і вибору раціональної тактики ведення має оцінка стану порожнини матки. При цьому крім точного визначення розмірів істотним є характеристика її вмісту. Для цих цілей більш інформативно використання трансвагинального ультразвукового сканування. При фізіологічному перебігу пуерперію передньозадній розмір порожнини матки в перші дні не перевищує 1,3-1,5 см з подальшим поступовим зменшенням до 7-9 діб до 1,0-1,1 см. У перший тиждень після кесаревого розтину приблизно в 71- 55% спостережень в порожнині матки визначаються структури середньої ехогенності, що свідчать про наявність невеликої кількості кров`яних згустків і децидуальної тканини. Для нормального перебігу пуерперію характерно зменшення частоти виявлення ехоструктура в порожнині матки на рівні її тіла до 7-9 діб.

Ультразвукове дослідження у породіль з підозрою на інфекційне ускладнення повинно проводитися вже при перших клінічних ознаках відхилення від нормального перебігу пуерперію (підвищення температури тіла, патологічний характер лохій, субінволюція матки та ін.).

Незважаючи на те, що в даний час немає специфічних сонографических критеріїв даної патології, виявлення розширення порожнини матки, скупчення в ній неоднорідних структур, наявність включень підвищеноїехогенності і достовірне підтвердження відставання інволюції дають дуже важливу інформацію, яка підтверджує діагноз ендометриту. Крім того, ультразвукове дослідження дозволяє виявити або виключити інші можливі причини лихоманки, інтоксикації у породіль, що особливо важливо після кесаревого розтину. При цьому нерідко виявляються такі причини патологічних проявів в пуерперію, як гематоми, абсцеси швів передньої черевної стінки, а також міхурово-маткової складки очеревини.

Рідкісним, але важким ускладненням, в діагностиці якого важливу роль відіграє ультразвукове дослідження, є септичний тромбофлебіт і тромбоз вен тазу, який розвивається при ендометриті.

Важливим результатом ультразвукового дослідження при ендометриті є можливість виділення двох патогенетичних варіантів цього ускладнення. Перший варіант - ендометрит на тлі затримки в матці некротичні зміни залишків децидуальної оболонки і, рідше, плацентарної тканини. Дана форма ендометриту зустрічається в 72% спостережень і характеризується субінволюції матки з перших днів захворювання, збільшенням переднезаднего розміру тіла і порожнини матки, наявністю в ній скупчень неоднорідних структур. При тривалій затримці плацентарної тканини може визначатися характерний сонографічний ознака «променистого вінця» - виявлення по периферії підозрілого освіти в порожнині матки корони з структур підвищеноїехогенності.

Другий варіант ендометриту - «чиста» форма (28%). При цьому варіанті не відзначається розширення порожнини і скупчення в ній структур, характерним є наявність гіперехогенних відкладень на стінках. На початку захворювання великі розміри матки нетипові для даного варіанту ендометриту. Однак в динаміці патологічного процесу відставання зменшення розмірів матки стає помітним.

Одним з найбільш істотних переваг ехографічного дослідження у породіль після кесаревого розтину є можливість об`єктивної оцінки стану шва на матці. У 38% спостережень в групі жінок з гнійно-запальними ускладненнями виявляються гематоми під міхурово-маткової складкою. Майже в половині спостережень (42%) стан міометрія в області шва на матці у жінок з ендометритом вказує на залучення в запальний процес цій галузі. При цьому в зоні міометрія, прилеглого до порожнини матки, або по всій його товщині виявляється виражена неоднорідність структури міометрія з переважанням ділянок підвищеної ехогенності без чітких контурів, які поширюються з боку порожнини. У 33% спостережень відзначається злиття окремих гіперехогенних відображень від шовного матеріалу в суцільні лінії, що свідчить про поширення запального процесу по ходу лігатур.

Майже у кожної п`ятої жінки (19%) ехографічні ознаки залучення в запальний процес міометрія в області шва на матці поєднуються з проявами його анатомічної неспроможності, яка виражається в формуванні дефекту стінки з боку порожнини матки у вигляді ніші неправильної трикутної форми з вираженим витончення в дистальній його частини. Дана Ехографіческая картина вказує на часткове розбіжність шва на матці. Зіставлення результатів трансвагінальної ехографії з клінічними даними показало, що поширення ніші на 3/4 товщини шва і більше свідчить про повну неспроможність шва.

Трансвагінальна ехографія дозволяє виділити два варіанти локалізації абсцесів в області шва на матці: під міхурово-маткової складкою в області шва або між швом на матці, задньою стінкою сечового міхура і великим сальником, підпаяти до вказаних утворень. Абсцеси під міхурово-маткової складкою визначаються як освіти з чіткими контурами, округлої форми. Відмінною особливістю абсцесів, що сформувалися за участю суміжних з маткою органів, є відсутність чітких контурів, неправильна форма і неоднорідний характер вмісту. Іноді при ехографії виявляється хід, по якому гнійник дренируется в порожнину матки.

При підозрі на ендометрит з діагностичною метою також може бути використаний метод гістероскопії. Однак даний метод вимагає спеціальних умов проведення, є більш інвазивних і більш дорогим. Тому його застосування в діагностиці ендометриту слід визнати виправданим лише у випадках незадовільних результатів ультразвукового обстеження. Разом з тим, застосування гістероскопії у хворих ендометритом в лікувальних цілях дає ряд істотних переваг, що підвищують ефективність терапії. У зв`язку з викладеним, показання та техніку гистероскопии краще розглянути в розділі лікування.

Вибрані лекції з акушерства та гінекології

Під ред. А.Н. Стрижакова, А.І. Давидова, Л.Д. Белоцерковцевой

Поділитися в соц мережах: