Лікування при ендометриті після кесаревого розтину

Комплекс лікування жінок з ендометритом включає загальну і місцеву терапію. Головним компонентом загального лікування залишається системне застосування антибактеріальних препаратів. Принципи їх застосування включають:

Складність адекватного вибору антибіотика для лікування ендометриту в першу чергу обумовлена тим, що в більшості спостережень в момент постановки діагнозу і початку терапії відсутні бактеріологічні дані про збудника і його чутливості до антибактеріальних засобів. Тому, в типових ситуаціях, вибір антибіотика для початкової терапії здійснюється на основі даних про найбільш часто висіваються збудників ендометриту в даній популяції протягом останнього часу.

В даний час є досить великий набір антибіотиків, що володіють широким спектром активності по відношенню до часто зустрічається збудників ендометриту. З огляду на спектр висівається з порожнини матки мікроорганізмів, при неускладненому ендометриті використовуються цефалоспоринові антибіотики 1-2 генерації: цефазолін (кефзол, цефамезін), цефокситин, цефуроксим, призначення яких доповнюється введенням метронідазолу, рідше - кліндаміцину, для забезпечення антіанаеробной активності.

При використанні з метою антибіотикопрофілактики цефалоспоринів лікування починається з комплексу препаратів: ампіцилін-метронідазол або гентаміцин-метронідазол.

При важкому ендометриті, наявності ехографічних або гістероскопічних ознак залучення в запальний процес шва на матці, перевага віддається цефалоспоринів 2 і 3 генерацій, що володіє широким спектром антибактеріальної активності, який включає стафілококів, стрептококів, кишкову паличку, протей, синьогнійну паличку, а також бактероїдів і анаеробних коків. Найбільш часто призначаються цефуроксим, цефокситин, цефаперазон (дардум), цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум).

Лікування антибіотиками починається після забору матеріалу з порожнини матки і венозної крові пацієнтки для культурологічного дослідження. Початкова протимікробна терапія включає внутрішньовенний шлях введення, надалі - в залежності від тяжкості запального процесу антибіотик вводиться внутрішньом`язово або внутрішньовенно в середніх терапевтичних або максимально допустимих дозах.

З метою профілактики та лікування микотической інфекції, високий ризик якої мають породіллі з вихідним грибкових інфікуванням, одночасно застосовуються антибіотики спрямованого протигрибкової дії (ністатин, дифлюкан).

Слід враховувати, що фармакологічна дія препарату проявляється при досягненні в тканинах певної концентрації. Разом з тим, порушення мікроциркуляції, перифокальная запальна інфільтрація тканин, наявність продуктивних процесів з формуванням фібринозного бар`єру в осередку інфекції ускладнюють проникнення антибіотика до збудника. Наприклад, при наявності терапевтичної концентрації аміноглікозидів у периферичної крові, їх концентрація у вогнищі запалення може бути нижче терапевтичного рівня в два-три рази.

Іншою можливою причиною відсутності ефекту терапії може бути наявність гнійного вогнища (абсцесу). У зв`язку з цим при збереженні лихоманки слід повторити обстеження, включаючи ехографію і інші додаткові методи, для виключення цієї причини або він знайшов інший вогнища інфекції.

Відсутність позитивного клінічного ефекту від лікування в межах 48-72 годин, при виключенні інших можливих причин неефективності антибактеріальної терапії (наявність закритих гнійних порожнин, тромбофлебіту вен таза та ін.), Розцінюється як прояв резистентності збудників до вибраного антимікробному курсу. Тому антибактеріальне лікування коректується відповідно до результатів бактеріологічних досліджень. Найбільш часто зміна антибіотика потрібно в тих спостереженнях, де є лабораторно-інструментальні або клінічні ознаки залучення в запальний процес шва на матці. Для заміни антибактеріального препарату використовуються цефалоспорини 3 генерації, комбінація клиндамицин-гентаміцин, напівсинтетичні пеніциліни з інгібіторами бактеріальних лактамаз (уназин), карбапенем (іміпінем-ціластін), а також препарати фторхінолонового ряду (ципрофлоксацин).

Тривалість курсу антибактеріальної терапії визначається індивідуально. При досягненні нормального рівня температури тіла і редукції значної частини інших клінічних та лабораторних проявів ендометриту, антибактеріальна терапія триває протягом 24-48 годин, після чого системне введення протимікробних препаратів припиняється. Продовження введення антибіотиків більш 36-48 годин після нормалізації клініки необгрунтовано, так як веде до невиправданих витрат на лікування, збільшує токсичність лікувального курсу, сприяє культивації резистентних мікроорганізмів.

Визначення динаміки змін мікрофлори порожнини матки і її чутливості до антибіотиків показує, що до п`ятого дня антибактеріальної терапії розвивається резистентність у багатьох видів мікроорганізмів. Особливо часто спостерігається зростання частоти антибіотикорезистентних штамів серед таких типових аеробних представників мікрофлори хворих з ендометритом, як кишкова паличка і ентерокок. У типових спостереженнях тривалість курсу антибактеріальної терапії не перевищує 4-5 днів.

Іншим важливим аспектом, що впливає на тривалість і, отже, дози антимікробних препаратів при ендометриті, є проникнення антибіотиків в грудне молоко з розвитком у новонародженого токсичних, алергічних реакцій, порушень біоценозу кишечника і дисбактеріозу. При среднетерапевтических дозах напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін, оксацилін) та цефалоспоринів (цефуроксим, цефотаксим) в молоко потрапляють незначні дози антибіотиків. У сечі і крові новонароджених, матері яких отримують ці препарати, антибіотики не визначаються і тільки незначна кількість знаходиться в їх калі.

Концентрація линкомицина і кліндаміцину в грудному молоці жінок, які отримують ці препарати, незначна і, як вважають, не робить дії на дитину. На відміну від цього, при среднетерапевтических дозах аміноглікозидів (канаміцин), препарат у великих концентраціях визначається в грудному молоці породіль, крові, сечі і калі дитини. Тому у пацієнток, які застосовували аміноглікозиди, показано тимчасове припинення грудного вигодовування з переходом на харчування адаптованими молочними сумішами. Також не рекомендується грудне вигодовування у пацієнток, які застосовували метронідазол.

При прийомі матір`ю 500 мг тетрацикліну всередину кожні 6 годин протягом трьох днів препарат не визначається в плазмі крові дитини і в процесі лікування не викликає клінічно значущих побічних ефектів. Однак, у зв`язку з неможливістю виключення віддаленого впливу (ризик затримки росту кісток дитини), препарати цієї групи не призначають годуючим матерям або виключають грудне вигодовування. У зв`язку з руйнівним дією на розвиток кісткового мозку протипоказаний при грудному вигодовуванні левоміцетин.

Для препаратів сульфаніламідного ряду тривалої дії існує можливість їх кумуляції в організмі дитини і збільшення ризику розвитку гіпербілірубінемії та гемолітична анемія, хоча для його реалізації необхідна наявність у дитини дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

З метою профілактики дисбактеріозу всім новонародженим, матері яких отримують антибіотикотерапію, незалежно від варіанту вигодовування, доцільно призначення еубіотиків (біфідумбактерин, лактобактерин та ін.).

Таким чином, антибактеріальна терапія є важливим компонентом загального лікування ендометриту після кесарева розтину. Вибір препарату визначається комплексом факторів, серед яких провідне значення належить чутливості флори.

Важливу роль в досягненні позитивного ефекту грають такі компоненти загального лікування, як детоксикационная терапія, відновлення нормального водно-електролітного і білкового балансу, імунокорекція, нормалізація мікроциркуляції і обмінних процесів. З огляду на важливу патогенетичну роль анемічного стану в розвитку і підтримці гнійно-септичних ускладнень у породіль, велике значення в комплексі лікування надається корекції залізодефіцитної анемії (препарати заліза, за показаннями - гемотрансфузія).

З перших днів лікування і аж до зникнення інфекційно-токсичних проявів у хворих з гнійно-запальними ускладненнями після кесаревого розтину показано проведення інфузійної терапії. Здійснюються інфузії дезінтоксикаційних препаратів (гемодез), низькомолекулярних плазмозаменителей (реополіглюкін, желатиноль), водно-електролітних розчинів (фізіологічний розчин, лактасол, 5-10% розчини глюкози) у важких випадках - з додаванням препаратів калію (панангін, 3% розчин КСl).

Для пацієнток з гнійно-септичними післяпологовими ускладненнями характерними є виражені процеси катаболізму білка. У зв`язку з цим велике значення у відновленні обмінних процесів, забезпеченні транспортної та захисної функції крові, ліквідації мікросудинних порушень у хворих з важкими формами інфекційних ускладнень має відновлення білкових втрат. З цією метою показані інфузії 5-10% розчину альбуміну, свіжозамороженої плазми.

З огляду на розвиток при гнійно-септичних ускладненнях реологічних і коагуляційних порушень, які мають тромбофіліческіе характер і нерідко виражаються в розвитку хронічної форми синдрому ДВС, велике значення при лікуванні пацієнток з ендометритом має цілеспрямоване систематичне застосування антиагрегантів (курантил, трентал, міні-дози аспірину), а у важких випадках також гепаринотерапії. При проведенні антиагрегантної терапії аспірином слід враховувати, що він потрапляє до новонародженого з материнським молоком.

Для корекції вторинного імунодефіциту у пацієнток з важкими формами ендометриту застосовують лізоцим, стимулятор клітинного імунітету диуцифон, левамізол (декарис), тималін, а також кошти пасивної імунотерапії: гіперімунна стафілококова плазма, стафілококовий анатоксин, поліглобулін з плазми донорів, імунізованих стафілококовим анатоксином, стафілококовий гамма глобулін і інші.

Наявність інфекційного процесу і застосування антибіотиків зазвичай призводять до зниження вмісту вітамінів, що є підставою для додаткового їх призначення породіллям (аскорбінова кислота, вітаміни групи В).

У зв`язку зі зниженням скорочувальної здатності матки у хворих ендометритом є патогенетично виправданим використання в комплексному лікуванні скорочують препаратів. Застосування окситоцину, питуитрина, хініну в комплексі зі спазмолітиками сприяє поліпшенню відтоку лохій і зменшує резорбцію продуктів запального розпаду з матки.

Важливу роль в забезпеченні ефективності лікування хворих з тяжкими формами інфекційних ускладнень, які мають тенденцію до генералізації з розвитком септичного стану (повна неспроможність шва на матці, перитоніт), грає проведення дискретного плазмаферезу. При цьому найбільш ефективно проведення плазмаферезу протягом перших 12 годин з моменту появи перших симптомів генералізації патологічного процесу.

У зв`язку з визначальним значенням патологічних змін в осередку ураження для результату захворювання при гнійно-септичних ускладненнях кесаревого розтину, поряд з антибактеріальною, дезінтоксикаційної і іншими загальними терапевтичними впливами, основним компонентом лікування повинно бути активне, в тому числі хірургічне, вплив на вогнище ураження в матці . При цьому вибір методу лікувального впливу необхідно здійснювати на основі результатів лабораторно-інструментального дослідження.

Першочерговим завданням, яке слід вирішити при виборі тактики ведення хворих з підозрою на запальний процес в матці після операції кесаревого розтину, є визначення спроможності шва.

При виявленні порожнинних гнійних утворень або ніші, що становить 3/4 товщини шва при истончении дистального відділу рани, діагноз повної неспроможності шва на матці є очевидним, що, не дивлячись на відсутність ознак перитоніту, вимагає термінового оперативного втручання в обсязі екстирпації матки з трубами і дренування черевної порожнини.

При виявленні таких ознак запального ураження шва, як зони підвищеної ехогенності, злиття відображень від шовного матеріалу в суцільні лінії, симптом ніші до 1/2 товщини шва, необхідно проведення лікування з обов`язковим активним впливом на рану шва в нижньому сегменті. З цією метою у жінок з ендометритом на тлі затримки в порожнини матки патологічного субстрату (залишки децидуальної оболонки, організовані згустки крові, обривки шовного матеріалу) лікування починається з гістероскопічного огляду, видалення некротизованих залишків децидуальної оболонки.

Вибір методу хірургічної обробки вогнища інфекції також визначається результатами інструментального обстеження хворих. Виявлення при гістероскопії в розширеній порожнини матки синюшно-багряних, тяжістих або торочкуватих ділянок тканин на тлі запально-зміненої, цианотичной слизової з ін`єктовані, що кровоточать судинами характерно для ендометриту на тлі децидуального некрозу. Оптимальним методом лікування даної форми захворювання є вакуум-аспірація з подальшим промиванням порожнини матки.

Виявлення при гістероскопії утворень фіолетового або синюватого відтінку, губчастої структури, що виділяються на тлі слизової, зазвичай з великою кількістю фібрінових накладень, вказує на затримку плацентарної тканини. В такому випадку проводиться дбайливе вишкрібання кюреткою.

Здійснення хірургічної обробки порожнини матки сприяє різкому зниженню її бактеріального обсіменіння (на 3-4 порядки) і швидкому клінічного поліпшення. Нерідко вже на наступний день після вискоблювання матки нормалізується температура-зникають інші ознаки інтоксікаціі- помітно прискорюється інволюція матки-спостерігається зменшення, а потім і нормалізація характеру лохий. Виражений ефект хірургічного спорожнення матки обумовлений видаленням субстрату запалення, який внаслідок глибоких деструктивних змін і перифокальною запальної реакції виявляється недоступний системній дії антимікробних препаратів.

Гістероскопічні лікування при залученні в запальний процес тканин в області шва на матці включає обережне Прицільне видалення некротизованих обривків тканин і промивання порожнини матки розчином антисептика. При виявленні прорізалися ниток шовного матеріалу здійснюється їх обережне видалення за допомогою біопсійної щипців через операційний канал гистероскопа. Внутрішньоматкові маніпуляції здійснюються під прикриттям інфузійної та антибактеріальної терапії.

На наступний день здійснюється лаваж порожнини матки охолодженим розчином антисептика з наступним введенням лікувальної мазі, що пролонгує антисептичний і осмотичний ефект. При наявності інфільтративних змін даної області лікування доповнюється введенням тампонів з димексидом в передній звід піхви. Спорожнення порожнини матки у хворих даної групи в 83% супроводжується значною редукцією загальних запально-токсичних проявів вже на наступний день. При, контрольному дослідженні в 72% спостережень відзначається зменшення обсягу тіла в середньому на 24% і зменшення розмірів порожнини матки в 1,6 рази.

У жінок з ендометритом при умовно «чистої» порожнини матки лікування відразу починається з промивання порожнини матки охолодженими (8-10 градусів) розчинами антисептиків (фурацилін, 0,9% розчин NaCl з 10-20 мл 1% диоксидина, обсяг лаважу 1200 мл) і введення мазей на гідрофільній основі (діоксіколь). Залежно від тяжкості ендометриту курс лікування зазвичай включає від 1 до 2 5 процедур.

Необхідність в гістероскопії в даній групі пацієнток виникає тільки при відсутності задовільного ефекту від лікування протягом 48-72 годин. Курс місцевого лікування становить не менше 5 днів. У 73% спостережень у жінок даної групи істотне клінічне поліпшення спостерігається протягом перших 2-3 днів терапії.

Загальна тривалість захворювання за клінічними даними при неускладненому ендометриті в залежності від форми становить 8,02 і 10,16 дня, а при наявності ознак ураження шва наближається до 12 діб (11,50).

Таким чином, сучасні принципи ведення пацієнток з післяпологовим ендометритом будуються на широкому використанні додаткових інструментальних методів дослідження і виборі оптимального поєднання загальних і місцевих лікувальних впливів.

Діагностика та лікування гнійно-септичних ускладнень є важливими компонентами загальної системи заходів, спрямованих на зниження материнської захворюваності та смертності в післяпологовому періоді. Однак у вирішенні даної проблеми найбільш важливими з медичної та соціальної точки зору є профілактичні заходи.

Вибрані лекції з акушерства та гінекології

Під ред. А.Н. Стрижакова, А.І. Давидова, Л.Д. Белоцерковцевой

Поділитися в соц мережах: