Кесарів розтин поперечним розрізом в нижньому матковому сегменті

Відео: Кесарів розтин по Джоел-Кохен

Незалежно від напрямку розрізу, початковим етапом традиційної операції кесаревого розтину є звільнення нижнього сегмента від очеревинної покриву з формуванням клаптя міхурово-маткової складки, який в подальшому використовують для перитонизации рани матки. З цією метою очеревину міхурово-маткової складки захоплюють пінцетом в місці її вільної рухливості (на 2-3 см вище місця прикріплення до сечового міхура або на 1-1,5 см нижче рівня її щільного прикріплення до передньої стінки матки), а потім ножицями розтинають в центрі.

Через утворений отвір ножицями, можна після попереднього формування каналу між стінкою матки і очеревиною складеними їх браншамі, міхурово-маткову складку розсікають в поперечному напрямку, майже впритул до круглих зв`язок матки.

Розтин очеревини міхурово-маткової складки ножицями в поперечному напрямку
Розтин очеревини міхурово-маткової складки ножицями в поперечному напрямку

Кути розрізу направляють кілька догори, щоб розріз мав полулунную форму, опуклістю донизу.

Схема поперечного розрізу в нижньому матковому сегменті
Схема поперечного розрізу в нижньому матковому сегменті

Протяжність розрізу очеревини повинна бути достатньою з урахуванням подальшого розкриття міометрія і вилучення плоду. При малої протяжності неможливо забезпечити адекватне зміщення сечового міхура, формування клаптя міхурово-маткової складки, достатнього для перитонизации, при добуванні плоду розріз продовжиться в розрив, що може стати причиною додаткового кровотечі або травми сечового міхура. У той же час надлишкового продовження розрізу очеревини слід уникати у зв`язку з небезпекою поранення вен, що проходять по ребрах матки в широких зв`язках.

Після розтину міхурово-маткової складки очеревину з сечовим міхуром спускають вниз, щоб оголився нижній сегмент матки. Зазвичай не потрібно спускати сечовий міхур більш ніж на 5 см, так як велика ймовірність виникнення кровотечі з венозного сплетення. Крім того, у жінок під час пологів зі згладженої шийкою матки зростає ризик надто низького подальшого розрізу (на рівні шийки або піхви) (Cunningham F.G. і співавт., 1997).

У доношенном терміні вагітності і при відсутності передаються статевим шляхом очеревина міхурово-маткової складки добре рухлива. У зв`язку з цим даний етап операції легко виконати тупим шляхом, використовуючи пальці або невеликий тупфером на зажіме- При цьому, виробляючи відшарування очеревини, слід направляти інструмент до стінки матки, а не сечового міхура, щоб уникнути його пошкодження.

Якщо ви не впевнені в відшаруванні очеревини (зазвичай при спаечном процесі після попереднього кесаревого розтину) в першу чергу необхідно переконатися, що правильно обрані рівень і шар, в якому оперує хірург, потім очеревину обережно відокремлюють гострим шляхом, використовуючи тонкі ножиці. Сформований клапоть міхурово-маткової складки з сечовим міхуром поміщають за широке надлобкового дзеркало, яке з одного боку захищає їх від травми, а з іншого - залишають вільним для маніпуляцій нижній сегмент матки.

Для більш надійної фіксації міхурово-маткової складки деякі автори рекомендують попередньо накладати на її міхурний край 2-3 провізорних шва, які захоплюють на затискачі і поміщають позаду дзеркала (Сліпих А.С., 1986). Ці шви можуть також виявитися корисними для швидкого уточнення топографічних взаємовідносин в ургентної ситуації після народження плода при різко стоншеному нижньому сегменті, виникненні масивної кровотечі або самовільного продовження розрізу в розрив нижнього сегмента стінки матки.

Визначаючи рівень поперечного розрізу в нижньому сегменті матки при головному передлежанні плода, в першу чергу слід прагнути, щоб він, по можливості, припадав на область проекції найбільшого діаметра головки. При цьому виведення головки в рану і її народження відбуваються без ускладнень. Якщо розріз буде зроблений занадто низько, то крім ризику пошкодження стінки піхви і сечового міхура, виникають труднощі для вилучення плоду, так як більша частина його головки виявиться значно вище рівня розрізу, що заважає її прорізування в рану.

При високому рівні розрізу, навпаки, велика частина головки виявляється значно нижче отвори рани. У цій ситуації рукою, введене за головку, її слід підвести до розрізу, надаючи дозованої тиск в напрямку дна матки. Як при занадто низькому, так і високому рівні розрізу необхідність застосування додаткових зусиль може привести до травми матки і плода, збільшення часу до його вилучення, гіпоксії і крововтрати.

У типовій ситуації розріз стінки матки проходить не менше ніж на 4 см вище підстави сечового міхура і не нижче 1 см від початку міхурово-маткової складки. Для забезпечення адекватного операційного доступу до нижнього сегменту використовують надлобкового дзеркало.

Оголення нижнього сегмента за допомогою надлобкового дзеркала
Оголення нижнього сегмента за допомогою надлобкового дзеркала

Передню стінку нижнього сегмента матки обережно, щоб не поранити плода або петлі пуповини, розкривають в поперечному напрямку протягом 2Зсм.

При попаданні в розріз великих судин (зазвичай при несформований нижньому сегменті, недоношеній вагітності) операційне поле може бути залито кров`ю, що перешкоджає безпечному завершення розрізу. У даній ситуації, якщо осушення марлевими тампонами або за допомогою вакуумного відсмоктування малоефективно, асистенту слід притиснути верхній і нижній краї розрізу марлевими тампонами на затискачах або пальцями, що сприяє зменшенню або припиненню кровотечі і дозволяє проникнути в порожнину матки, що не травмувавши передлежачоїчастина плода.

Для того щоб зменшити ризик травми плода і знизити крововтрату, Н.С. Шетапп (1988) рекомендує проводити обережний розріз пошарово. Метою даного методу є розріз стінки матки без пошкодження плодових оболонок, які розкривають після його повного завершення. При використанні такої пошаровим методики тиск плодового міхура на нижній сегмент і краю розрізу сприяє зменшенню крововтрати. Однак цей метод можна застосовувати тільки при цілих навколоплідних водах.

Розтин нижнього сегмента матки зі збереженням цілості плодового міхура
Розтин нижнього сегмента матки зі збереженням цілості плодового міхура

З моменту відкриття стінки матки на 2-3 см в даний час застосовують дві методики продовження розрізу. Перший варіант (по Дерфлера) передбачає збільшення розрізу в латеральних напрямках під контролем вказівного і середнього пальців хірурга, введених в рану. Розріз кутами повинен бути трохи піднятий догори (напівмісячний), що відповідає ходу м`язових волокон і дозволяє збільшити доступ в матку для легкого народження голівки плоду без пошкодження судинних пучків. Для безпечного народження плода при операції кесаревого розтину в доношенном терміні вагітності протяжність розрізу матки повинна становити 10-12 см.

За Л.А. Гусакову (1939) кесарів розтин виконують розрізом на рівні міхурово-маткової складки без отсепаровкі і зміщення сечового міхура. Після поперечного розрізу нижнього сегмента матки розширення її рани досягають тупим розведенням за допомогою вказівних пальців.

Цей метод є досить безпечним і швидким. Так, Мадапп і співавт. (2002) показали зниження величини крововтрати при використанні методики тупого розведення рани матки при кесаревому розтині. С.І. Кулинич і співавт. (2000) за останні 5 років відзначають збільшення частоти застосування ниркового розрізу по Л.А. Гусакову з 85% до 91%. В.І. Кулаков і співавт. (1998) пропонують в ситуації сильної кровотечі в зоні розрізу, для попередження травми плода скальпелем, спочатку пробийте матку пальцями, потім використовувати методику тупого розведення рани.

У той же час деякі акушери вважають за краще напівмісячний розріз ножицями (по Дерфлера), вважаючи, що саме цей спосіб дозволяє правильно розрахувати його розміри і хід, уникнути додаткових розривів, а також формування скупчень зсунутих м`язових волокон, які погано порівнюються при ушивання рани (Краснопільський В .І. і співавт., 1997 Jovanovic R., 1985). На основі морфологічних досліджень біоптатів В.А. Ананьєв і співавт. (2004) прийшли до висновку, що при розрізі ножицями менш виражені дистрофічні і некробіотичні зміни міометрія.

Для порівняння двох варіантів збільшення розрізу матки A.I. Rodriguez і співавт. (1994) провели дослідження у 296 жінок, розроджених шляхом кесаревого розтину. Продовженням розрізу в розрив вважали ситуації, коли запланований обсяг розрізу матки після вилучення плоду опинявся на 2 см більше. Результати дослідження не виявили відмінностей в частоті продовження розрізу в розрив, а також в інших показниках (тривалість операції, крововтрата, післяопераційні ускладнення). На думку авторів, ризик продовження розрізу в розрив в основному залежить від товщини нижнього сегмента і збільшується від стану вагітності до першого, а потім другого періоду пологів, складаючи, відповідно, 1,4% - 15,5% - 35%.

Вибір методики розтину матки повинен визначатися конкретною акушерською ситуацією. Методика тупого розведення рани в нижньому матковому сегменті краща в доношенном терміні вагітності і пологах при добре сформованому нижньому сегменті, тоді як при недоношеній вагітності і нерозгорнутому сегменті - розріз ножицями.

Після розтину матки і плодових оболонок витягають плід, потім послід, на кровоточать кути розрізу накладають закінчать затискачі і приступають до відновлення цілості її стінки.

При кесаревому розтині в нижньому матковому сегменті, яке виробляють в доношеною вагітності або пологів, розріз проходить в розтягнутій истонченной частини стінки, що містить відносно невелику кількість кровоносних судин. У зв`язку з цим у звичайній ситуації не потрібно вдаватися до лигированию до ушивання рани, при якому досягається повна зупинка кровотечі. При наявності окремого судини, що кровоточить тимчасово накладають додатковий затискач (закінчать, Кохера або Микуличі).

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баєв
Поділитися в соц мережах:

Cхоже