Особливості сепсису новонароджених

Хірургічний сепсис у дітей раннього віку - багатогранна проблема, що включає питання етіології, епідеміології, шляхи інфікування, імунології, клініки, диференціальної діагностики та лікування, профілактики і диспансеризації.

Сепсис у новонароджених - загальне інфекційне захворювання, викликане поширенням бактеріальної і вірусної флори з місцевого осередку інфекції в кров`яне русло, лімфатичні шляхи, а з них - в усі органи і тканини організму.

Етіологія. З плином часу змінюється збудник хвороби. Раніше, в 60-і роки це були стрептококи, пневмококкі- 80-ті роки характеризуються переважанням грампозитивної флори - стафілококами. В даний час сепсис викликається в основному іншими мікроорганізмами: кишковою паличкою, менингококком, протеєм, синьогнійної палички, клебсиеллой, пневмококком, інфлюенца, рідко зустрічаючими мікробами і патогенними грибами. Сепсис, викликаний декількома мікроорганізмами - мікст-інфекція - протікає особливо важко.

патогенез. Визначальне значення у високій захворюваності новонароджених сепсисом мають функціональна і морфологічна незрілість епітеліального і ендотеліального бар`єру, що сприяє більш легкому проникненню бактеріальних і токсичних продуктів, генералізації процесу.

Передумовами розвитку сепсису є інфікування госпітальними штамами бактеріальної флори, розвиток ятрогенно викликаного дисбактеріозу на тлі супутніх вірусних суперинфекций і антибактеріальної терапії.

Велику роль в підвищенні сприйнятливості до інфекції відіграє імунологічна недостатність періоду новонародженості. Трансплацентарно антитіла передаються в недостатній кількості, і рівень їх швидко падає. Організм дитини не в змозі розвинути своєчасний високий каскадний імунну відповідь, має місце дефектність бактерицидних субстанцій нейтрофілів і макрофагів.

Сприяють розвитку сепсису у новонароджених ряд факторів анте- і інтранатального характеру, що знижують опірність організму до інфекції. З факторів, які поглиблюють імунологічну недостатність, мають значення наявність у новонароджених вродженою чи набутою гіпотрофії, штучне вигодовування.

Класифікація. В останні роки запропоновано багато класифікацій сепсису. Найбільш вдалою для дітей раннього віку вважається класифікація Сотниковій К. А. і співавт. (1985). відбиває основні аспекти сепсису.

I. Генез: первинний, вторинний (ятрогенний, трансформовані з ЛГМ, імунодефіцитні).

II. Період виникнення: внутрішньоутробний (антенатальний), інтранатальний (під час пологів), постнатальний.

III. Вхідні ворота: пупкові судини, шкіра, легені, травний тракт, середнє вухо, криптогенний сепсис.

IV. Форма хвороби: септицемія, септикопіємії.

V. Перебіг захворювання: гострий, підгострий, затяжний, блискавичне.

VI. Ускладнення сепсису: синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС), тромбогеморрагіческій синдром, септичний шок, менінгіт.

С. Я. Долецький (1986) рекомендує в класифікації сепсису виділяти провідний осередок запалення. Оскільки єдиної, загальноприйнятої класифікації сепсису в даний час немає, то на практиці в клінічному діагнозі лікар по можливості відображає відомі анамнестичні дані і наявні клінічні симптоми хвороби. Приклад: «Внутрішньоутробний сепсис. Септикопіємія. Гострий гематогенний остеомієліт стегна. Двостороння дрібновогнищевий пневмонія. Септичний міокардит. Виразково-некротичний ентероколіт. ДВС. Вторинний менінгіт ».

клініка. Сепсис - поняття, перш за все клінічне (Самсигіна Г. А., 1983). Для своєчасної діагностики захворювання необхідно знання ранніх симптомів сепсису, з урахуванням того, що строго специфічних для сепсису симптомів немає. Клінічні прояви сепсису різноманітні, але найбільш ранніми і цінними для діагностики є: симптоми ураження центральної нервової системи, серцево-судинної системи, порушення функції шлунково-кишкового тракту і наявний провідний осередок запалення.

Порушується поведінку дитини, він стає неспокійним, а в більшості спостережень - млявим. Смокче в`яло, відригує або відмовляється від грудей. Крик хворобливий, короткий, неголосний. Виявляється загальна гіпотонія. Порушуються рефлекси новонароджених: знижені або відсутні акустико-пальпебральний рефлекс і окоруховий.

У ранні терміни хвороби визначається глухість тонів серця, тахікардія.

З`являється здуття живота, уповільнена перистальтика кишечника, періодично відходить рідкий без домішок стілець. Рідше порушення роботи шлунково-кишкового тракту проявляється запорами.

Шкірні покриви хворого змінюють колір: бліді, бліді з мармуровим малюнком, жовтяничні. У випадках септичного шоку на тілі немовляти може з`явитися крупнопятнистая і мелкопятнистая яскрава висип з рівними краями, схильна до злиття. На дотик шкіра суха, холодна. Симптом «білої плями» - більше 10 секунд, говорить про значне порушення периферичної мікроциркуляції.

Температурна реакція різна, індивідуальна у кожної дитини. Можливо відсутність гіпертермії у хворого при загрозливо тяжкий стан. Падіння маси тіла не характерно для ранньої стадії сепсису.

У перші години і дні хвороби кордону печінки і селезінки у дітей раннього віку не змінюються. Їх збільшення настає в розпал хвороби, коли діагноз і без того ясний. Септицемія - яскраво виражена форма сепсису, що протікає з різко вираженим токсикозом, без явних вогнищ і метастазів. Загальний стан дитини важкий, загострюються риси обличчя, виражені симптоми порушення периферичної мікроциркуляції, з`являється токсична дихання, глухість тонів, тахікардія, шкіра стає різко блідою, можливо прояв геморагічного синдрому. Захворювання прогресує, симптоми інтоксикації наростають.

Септикопіємія - форма перебігу сепсису, для якої характерна поява множинних вогнищ і метастазів. До них, перш за все, відносять ураження легень - абсцедуюча двостороння пневмонія. Легкі залучаються до патологічного процесу зазвичай першими. Можлива поява абсцесів в нирках, печінці, кістках, розвиток гнійного менінгіту, виразково-некротичного ентероколіту, міокардиту та ін.

Вхідні ворота при діагностується сепсис визначити досить важко, можна лише припустити, але це не впливає істотним чином на обсяг якого призначає лікування. Ведучий вогнище запалення рідко збігається з воротами інфекції.

Діагностичними критеріями сепсису у новонароджених є:

1. Неблагополучний преморбідний фон хворого.

2. Наявність ведучого гнійного вогнища запалення.

3. Виражені симптоми ендотоксикозу, загальний важкий зі¬-стояння новонародженого.

4. Залучення в запальний процес трьох і більше органів і систем.

5. Зміни в загальному аналізі крові: анемія, підвищення показника ОПС більш 0,3 лейкоцитоз або лейкопенія.

6. Позитивна гемокультура, висів однотипної флори не менше ніж двухкратно.

7. Погіршення стан хворого, незважаючи на проведену терапію, і поява нових пиемических вогнищ.

Диференціальна діагностика сепсису і локалізаванной гнійної інфекції досить складна, оскільки в обох випадках є діагностується вогнище запалення, важкий стан дитини і виражені ознаки ендотоксикозу. Майже однакова реакція крові і при сепсисі і важкій формі ЛГМ. Однак ступінь вираженості і частота діагностованих порушень при ЛГМ менше.

Загальне лікування починають за однаковою схемою лікування сепсису. На тлі адекватно проведеної терапії явища ендотоксикозу при ЛГМ зменшуються на 3-5 день, при сепсисі - на 7-11 день. На 5 день локально поточної хвороби помітно поліпшується стан, сануючих вогнище. Поліпшення стану новонародженого при сепсисі відбувається повільніше - на 10 день. Можлива поява нових вогнищ при наявних ознаках санації ведучого вогнища запалення. Терміни одужання дітей з сепсисом в 2 і більше разів перевищують тривалість захворювання ЛГМ.

Зважаючи на недосконалість лабораторних критеріїв сепсису, неможливості проведення їх в короткі терміни, практичний лікар оцінює динаміку клінічного перебігу захворювання, ефективність лікування і на 3-5 день госпіталізації може виставити діагноз: «Сепсис» або ЛГМ (група ризику розвитку сепсису), важка форма перебігу.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарьов В.В.

Невідкладні стани і анестезія в акушерстві. Клінічна патофізіологія та фармакотерапія

Поділитися в соц мережах: