Однорога матка

Відео: Однорога матка. Підготовка до вагітності

Однорога матка - порок розвитку матки, при якому сформувався тільки один парамезонефральних проток, в той час як другий не розвинувся або розвинувся недостатньо. У ембріологічному плані однорога матка - половинчаста частина нормальної матки, яка може зустрічатися у вигляді одного рогу або з додатковим рудиментарним рогом.

Патогномонічні симптоми однорогою матки: первинна альгоменорея, пухлиноподібне утворення в малому тазу, нерідко безпліддя, самовільні аборти, невиношування вагітності. Репродуктивна функція порушена внаслідок недостатнього розвитку основного роги (слабкі стінки тіла матки, особливо її дна) і відсутності умов для повноцінного розвитку плоду.

Одна з небезпек однорогою матки - можливість виникнення ектопічної вагітності в рудиментарному розі, як щоповідомляється з порожниною основного роги, так і замкнутому.

Незважаючи на яскраво виражену клінічну картину (хворобливі менструації, біль, що розпирає під час менструації і протягом декількох днів після неї) і застосування спеціальньгх методів дослідження (ГСГ, УЗД), уточнити діагноз однорогою матки з високим ступенем точності не представляється можливим.

В даний час для уточнення характеру пороку розвитку матки необхідне одночасне проведення лапароскопії і гістероскопії, що дозволяє радикально вирішити проблеми, пов`язані з рудиментарним рогом, оцінити стан маткових труб, виявити ендометріоїдні гетеротопії.

При одночасній лапароскопії та гістероскопії ми виділили 4 варіанти однорогою матки:
1. Однорога матка з рудиментарним рогом, сполучених з порожниною основного роги.
2. Однорога матка з рудиментарним рогом, що не повідомляються з порожниною основного роги.
В обох варіантах ендометрій рудиментарного роги може бути функціонуючим або не функціонує.
3. Однорога матка з рудиментарним рогом, які не мають порожнини.
4. Однорога матка без рудиментарного роги.

За нашими даними, однорога матка являє собою округле, кілька звужується до верхнього кінця (дну) освіту, повернене, як правило, в однойменну сторону і безпосередньо переходить в маткову трубу. Відмітна особливість однорогою матки - відсутність її дна як анатомічного освіти (рис. 16-6, 16-7).
Лапароскопія. Рудиментарний ріг зазвичай починається вище рівня внутрішнього зіва, від рогу відходять придатки матки. У 32,1% випадків під час діагностичної лапароскопії, крім однорогою матки з наявністю або відсутністю рудиментарного роги, відсутня маткова труба або виявляють її гіпоплазію.

Одночасна гістероскопія. Порожнина матки, як правило, округлої, а не трикутної форми, визначають тільки одне гирло маткової труби. При однорогою матці з рудиментарним рогом, сполучених з порожниною основного роги, в місці повідомлення знаходять рубцеве втягнення, при хромопертубаціі водний розчин метиленового синього надходить в обидві маткові труби, виливаючи в черевну порожнину.

Таким чином, уточнення діагнозу однорогою матки можливо тільки при одночасному проведенні лапароскопії та гістероскопії, під час яких оцінюють форму основного і рудиментарного рогів матки, їх розмір, наявність вад розвитку придатків матки. При гістероскопії виявляють тільки одне гирло маткової труби, що також сприяє уточненню діагнозу однорогою матки.

До теперішнього часу відсутня єдина тактика ведення пацієнток з однорогою маткою і рудиментарним рогом. А.Г. Курбанова (1983) вважає, що однорога матка не вимагає проведення коригуючої операції (при відсутності клінічних проявів), а лікування безпліддя при цій патології проводять так само, як і у жінок, які не мають вад розвитку матки. Однак при такій тактиці ведення виникає небезпека виникнення ектопічної вагітності або розвитку аденоміозу в рудиментарному розі.

Поколіть (1989) вказує на необхідність видалення маткової труби, пов`язаної з рудиментарним рогом, для запобігання конкуренції між трубами і можливої ектопічної вагітності в рудиментарному розі.

На думку В. Баттрем (1983) і Хайнонен (1983), що функціонує рудиментарний ріг з несообщающейся ендометріальною порожниною підлягає видаленню для профілактики розвитку гематометри, ендометріозу і вагітності в цьому розі, причому його рекомендують прибирати, навіть якщо він малий і не містить ендометрія.

С.Н. Давидов і співавт. (1992) вважають, що видалення рудиментарного роги показано тільки при порушенні або затримці відтоку менструальної крові. Операція полягає у видаленні функціонуючого неповноцінного роги, що призводить до зникнення болю, попереджає розвиток ендометріозу і вагітності в рудиментарному розі.

Необхідно більш ретельне морфологічне вивчення як функціонуючого, так і нефункціонуючої рудиментарного роги для визначення тактики ведення пацієнток з однорогою маткою. Це буде сприяти профілактиці ендометріозу в рудиментарному розі.

Феделе (1987, 1990), Дондервінкель і співавт. (1990) повідомили про виникнення ендометріоїдних гетеротопій в рудиментарному розі, але причини і механізм розвитку цього ускладнення невідомі.

Таким чином, до теперішнього часу показаннями до видалення рудиментарного роги служать наявність ендометріальною порожнини в замкнутому розі, больовий синдром і ектопічна вагітність. Ми вважаємо, що незалежно від клінічної картини захворювання пацієнток з даними пороком необхідно видаляти рудиментарний ріг з подальшим його морфологічним дослідженням.

Коригуючі операції у жінок з однорогою маткою і рудиментарним рогом можуть бути виконані двома доступами - під час чревосечения або лапароскопії.

Чревосечение у пацієнток з однорогою маткою виконують або в лікувальних установах, де ендоскопічні методи діагностики і лікування (лапароскопія) не отримали ще широкого впровадження, або при наявності великого передаються статевим шляхом, лімітує виконання лапароскопії.

Під час чревосечения після остаточного уточнення діагнозу вади розвитку матки рудиментарний ріг видаляють. Слід зазначити, що паралельно під час операції в 66,7% випадків проводять хірургічну корекцію супутньої гінекологічної патології: консервативну міомектомія, видалення яєчника або маткової труби на стороні рудиментарного роги, сальпінголізіс, сальпінгостомія, резекцію або біопсію яєчника. У всіх випадках роз`єднують спайки.

На підставі отриманих нами порівняльних результатів лікування однорогою матки з рудиментарним рогом можна вважати, що метод вибору при хірургічної корекції даного виду пороку розвитку матки - одночасні лапароскопія і гістероскопія, що дозволяють після уточнення діагнозу відразу приступити до корригирующей операції.
Лапароскопічний доступ видалення рудиментарного роги при однорогою матці менш травматичний. Під час лапароскопії можна не тільки уточнити характер пороку розвитку матки, але і виявити супутню гінекологічну патологію, а також провести її корекцію. При гістероскопії також можна уточнити характер пороку розвитку матки і встановити, чи є повідомлення порожнини основного роги з рудиментарним.

Такий підхід знижує частоту інтра- та післяопераційних ускладнень, скорочує час перебування хворих в стаціонарі.

Техніка лапароскопічного видалення рудиментарного роги 1. Після створення ПП, проведення діагностичної лапароскопії та гістероскопії, уточнюють характер пороку розвитку матки, матковий ріг захоплюють зубчастими щипцями.

2. За допомогою біполярного коагулятора, ножиць або ультразвукових ножиць виконують послідовно коагуляцію і перетин круглої маткової зв`язки, власної зв`язки яєчника і маткової кінця труби.

3. Розсікають передній і задній листки широких маткових зв`язок, а також міхурово-маткову складку очеревини до рівня з`єднання рудиментарного роги з маткою, що дозволяє ідентифікувати маткові судини, що живлять ріг.

4. Судини лигируют, прошиваючи зігнутої голкою з наступним екстракорпоральним зав`язуванням нитки або (частіше) коагулюють біполярними щипцями, так як їх діаметр невеликий. Після цього за допомогою монополярного інструменту або ультразвукового скальпеля судини перетинають.

5. Ріг відсікають від тіла матки. Відсікання виробляють трохи вище місця його відходження від основного роги з викроювання серозно-м`язового клаптя. При цьому обов`язково січуть ендометрій рудиментарного роги з метою профілактики імплантації заплідненої яйцеклітини саме в цьому місці. Рану на матці зашивають і перітонізіруют ендоскопічним накладенням швів (табл. 16-2).

При такому підході зменшується травматичність операції, що знижує ризик неспроможності рубця на матці при наступній вагітності і можливої ектопічної вагітності.

Крім видалення рудиментарного роги під час лапароскопії, як правило, за показаннями коригують супутню гінекологічну патологію: роз`єднують спайки, резецируют яєчник, видаляють маткову трубу на стороні рудиментарного роги (з приводу гематосальпінкса), виконують біопсію яєчників, електрокоагуляцію вогнищ ендометріозу.

Рудиментарний ріг відсікають і витягають після морцелляціі через розширений отвір другого троакара або через кольпотомное отвір. Ускладнень після лапароскопічних операцій, як правило, не буває. Хворі через 2-3 години після пробудження від наркозу можуть вставати і ходити. Виписують таких пацієнток на 2-3-й день.

Таблиця 16-2. Лапароскопічне видалення рудиментарного роги матки

етап операції	Застосовувані інструменти та матеріали
Фіксація роги матки	щипці Келлі
Гемостаз круглої маткової зв`язки, яєчника і маткової кінця труби	Біполярні щипці, ультразвуковий скальпель, монополярний інструмент
Перетин зв`язкового апарату	Ножиці, монополярний інструмент, ультразвуковий скальпель, ТО2-лазер
Мобілізація очеревини міхурово-маткової складки і листків широких маткових зв`язок	СО2-лазер, ультразвуковий скальпель, ножиці
Гемостаз маткових артерій	Біполярні щипці, ендоскопічне накладення шва ниткою «Вікрил» №0, Dexon-Plus №0
Перетин судин і відсікання рудиментарного роги	Монополярний інструмент, ультразвуковий скальпель
Зашивання рани на матці	Ендоскопічне накладення шва ниткою «Вікрил» № 0, Dexon-Plus № 0

Особливий інтерес представляє гістологічне дослідження вилучених рудиментарних рогів. Відомо, що рудиментарний ріг може бути вистелений ендометрієм, зазнає циклічні зміни, що не функціонує ендометрієм або ж взагалі не мати порожнини. У нашому дослідженні в 43,2% випадків ендометрій був не функціонує, в 56,8% - у фазі проліферації або секреції.

Встановлено, що в 56,2% нефункціонуючої ендометрія в рудиментарному розі виявляють аденоміоз і численні ендометріоїдні гетеротопії. У пацієнток з функціонуючим ендометрієм в 61,9% випадків зафіксовано ендометріоз у вигляді ендометріоїдних гетеротопій або аденомиоза, що свідчить про необхідність видалення рудиментарних рогів не тільки при патологічних змінах в них (вагітність, міома, ендометріоз), але і при нефункціонуючому розі, з огляду на високий ризик виникнення ендометріозу рудиментарного роги.

Прогноз захворювання залежить від віку пацієнтки, наявності в анамнезі необґрунтованих хірургічних втручань і доступу при виконанні хірургічної корекції цієї вади розвитку.

У всіх пацієнток, які скаржилися до операції на хворобливі (з менархе) менструації, що супроводжуються нудотою, блювотою, головним болем, різкою слабкістю, відразу після операції менструації стають безболісними. Жінки відзначають поліпшення загального самопочуття, підвищення працездатності. Пацієнткам, оперованих з використанням ендоскопічного доступу, вагітніти дозволено через 2-3 міс після операції, так як рубець на матці після відсікання рудиментарного роги у них відсутній, протипоказань до розродження через природні родові шляхи у них немає.

Таким чином, після лапароскопічного видалення рудиментарного роги за представленою методикою знижується ризик неспроможності рубця на матці при вагітності і пологах завдяки спеціальному викроювання серозно-м`язового клаптя і зміцненню стінки матки в області відтятою роги. На відміну від традиційної корекції вад розвитку матки після лапароскопічної корекції під час пологів не вимагається проведення кесаревого розтину, пологи можна вести через природні родові шляхи.