Оперативна лапароскопія

В ієрархії сучасної медицини лапароскопія як метод діагностики та лікування захворювань органів черевної порожнини не тільки займає одне з провідних місць, а й представляє найбільш прогресивне її ланка: більшість науково-технічних досягнень в галузі медицини пов`язано із застосуванням саме цього методу.

У сучасній гінекології лапароскопія успішно використовується не тільки для діагностики захворювань матки та її придатків, а й їх хірургічної корекції, включаючи гістеректомію з лімфоаденектоміей. Проте, існує досить обґрунтована точка зору, згідно з якою не слід застосовувати лапароскопію при підозрі на злоякісний процес, враховуючи високий ризик дисемінації ракових клітин на тлі пневмоперітоіеума. Тому оперативну лапароскопію доцільно розглядати з позицій репродуктивної хірургії. У структурі останньої лапароскопія використовується для лікування трубно-перитонеального безпліддя, гострого запалення придатків матки, перитонеального ендометріозу, позаматкової вагітності, пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників.

показаннями до оперативної лапароскопії є:

1) при плановому лікуванні:

пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників;
трубно-перитонеального безпліддя;
перитонеальний ендометріоз;
міома матки;
добровільна хірургічна стерилізація;

2) при екстреному лікуванні:

позаматкова вагітність;
апоплексія яєчника;
розрив кісти яєчника;
перекрут «ніжки» подбрюшинной міоми матки, пухлини (або кісти) яєчника;
перфорація матки;
гнійні запальні захворювання придатків матки.

Відео: Оперативна техніка виконання лапароскопічної операції бандажування шлунка

Протипоказання до лапароскопії поділяють на абсолютні та відносні.

абсолютні:

захворювання серцево-судинної і дихальної системи в стадії декомпенсації;
шокові і коматозні стану;
кахексія;
порушення згортання крові;
гостра і хронічна ниркова недостатність;
гостра і хронічна печінкова недостатність;
грижа передньої черевної стінки і / або діафрагми (так як тиск пневмоперитонеума при грижі передньої черевної стінки може спровокувати її обмеження, а при діафрагмальної грижі - зміщення і здавлення серця і легенів з летальним результатом);
різке здуття живота;
ускладнення в процесі накладення пневмоперитонеума або при введенні троакара - велика емфізема, пошкодження порожнистих органів черевної порожнини, магістральних судин;
виражений спайковий процес в черевній порожнині після лапаротомії, що ускладнилася пораненням кишечника і / або великих судин.

відносні (Стану, що не відповідають вимогам, що пред`являються до умов підготовки пацієнток для планового оперативного втручання):

неадекватне проведення доопераційного обстеження;
гострі і хронічні інфекційні захворювання, перенесені менше, ніж за 1 міс до операції;
підгострий або хронічний в стадії зворотного розвитку запалення матки і її придатків (особливо для виконання реконструктивно-пластичних операцій);
відхилення в показниках клініко-лабораторного дослідження;
III-IV ступінь чистоти вагінального вмісту.

техніка лапароскопії

Операцію починають з накладання пнвмоперітонеума - одного з найважливіших етапів лапароскопії. По-перше, саме на даному етапі найбільш часто виникають такі ускладнення, як поранення кишечника, сальника, магістральних судин, підшкірна емфізема, і, по-друге, від точності виконання цієї маніпуляції залежить безпека введення першого ( «сліпого») трокара - найбільш відповідального моменту в техніці лапароскопії.

Для створення пневмоперитонеума використовують вуглекислий газ і закис азоту. Ці хімічні сполуки легко і швидко резорбируются, на відміну від кисню і повітря не викликають у пацієнток відчуття болю чи дискомфорту (навпроти, закис азоту має аналгетичну ефектом) і не утворюють емболи (так, вуглекислий газ, проникнувши в кровоносне русло, активно сполучається з гемоглобіном ). Оптимальним місцем для инсуфляции газу в черевну порожнину є точка, розташована в зоні перетину середньої лінії живота з нижнім краєм пупкового кільця (при виборі точки инсуфляции газу враховують розташування надчеревній судин, аорти, нижньої порожнистої Вени в цьому відношенні найбільш безпечною вважається область, навколишнє пупочное кільце в радіусі 2 см). Нагнітання газу в черевну порожнину здійснюють за допомогою голки верещить (Veress).

Особливістю конструкції голки Veress є наявність тупого пружинящего мандрена, що виступає за межі голки при відсутності опору ззовні. Подібна конструкція оберігає органи черевної порожнини від пошкоджень вістрям голки. Тракцию голки виробляють з постійним зусиллям, не перериваючись до відчуття ефекту «провалювання» і появи клацання пружинного механізму. Нагнітання газу в черевну порожнину здійснюють за допомогою лапарофлатора, що забезпечує контроль тиску і швидкості потоку газу.

Застосування лапарофлатора дозволяє вирішити одночасно дві задачі:

1) при роботі в автоматичному режимі апарат самостійно відключає подачу газу при опорі, що перевищує 12 мм рт. ст.-

2) при безперешкодному проникненні голки в черевну порожнину тиск інсуфліруемого газу знижується по відношенню до вихідного (так зване негативне тиск, реєстроване на індикаторі тиску газу).

Введення першого ( «сліпого») троакара - найбільш відповідальний етап в техніці лапароскопії, так як ускладненнями його можуть бути великі поранення паренхіматозних органів, кишечника, великих судин. Тому виконання даного етапу вимагає особливої обережності і ретельного підходу до його здійснення. Сучасний рівень розвитку лапароскопічний техніки передбачає застосування двох видів троакаров, що забезпечують безпеку «сліпого» введення:

1) троакари із захисним механізмом - нагадують конструкцію голки Вереша - при відсутності опору ззовні вістрі троакара блокується тупим предохранітелем-

2) «візуальні» троакари - просування троакара через всі шари передньої черевної стінки контролюється телескопом.

Введення додаткових троакаров виробляють строго під контролем зору. Для зупинки кровотечі в ендохірургіі в даний час застосовують три основні методи:

1) лігування (або кліппірованіе) кровоносних судин-

2) високо енергетичних тепловий вплив на біологічні тканини - електрохірургія, лазерне випромінювання, термічне воздействіе-

3) медикаментозний гемостаз.

Основним методом ендохірургіческого гемостазу вважається високочастотна електрохірургія. Залежно від схеми впливу на пацієнта розрізняють три основні технології ВЧ-електрохірургії: монополярну, біполярну і монотермінальную - монополярну без застосування пасивного електрода (монотермінальний тип зважаючи підвищеної небезпеки для пацієнта і медичного персоналу в ендоскопії не застосовується).

При роботі по монополярной технології в якості активного електрода використовуються різні інструменти, які мають ізольований металевий стрижень (зажим, диссектор, ножиці і т. Д.), Відкритою поверхнею якого здійснюють хірургічне вплив (коагуляцію або розсічення тканин). Пасивний електрод (другий висновок ВЧ-генератора) під`єднується до пацієнта. Дана технологія підтримує як режим розтину, так і режим коагуляції.

Розсічення тканин забезпечується високою щільністю ВЧ-потужності в зоні зіткнення, внаслідок чого внутритканевая рідина, різко збільшуючись в обсязі, миттєво перетворюється на пару. Процес пароутворення руйнує структуру тканини, що призводить до її поділу (перетинаються судини при цьому не коагулируются). Коагуляція досягається застосуванням ВЧ-струмів зі значно меншою щільністю, під впливом яких відбувається зневоднення і висихання биоткани, згортання клітинного білка і крові, що супроводжується тромбоутворенням і гемостазу.

Біполярний тип ВЧ-електрохірургії передбачає одночасне приєднання до місця хірургічного втручання як активного, так і пасивного висновків генератора (тому інструменти для біполярної технології мають два ізольованих відносно один одного електрода). Сутність біполярної технології - обмежити вплив електричного струму на біологічні тканини в межах короткої дистанції між електродами (2-3 мм) і, тим самим, максимально зменшити зону термічного пошкодження тканини. Таким чином, біполярна технологія забезпечує ефект точкового коагуляції, незамінний в реконструктивно-пластичні операції.

Біполярний модуль є переважним методом електрохірургічного гемостазу, оскільки володіє двома незамінними якостями:

1) біполярна технологія забезпечує «м`яку» і, разом з тим, надійну коагуляцію-

2) біполярний тип вважається максимально безпечною високочастотної технологією (так звана контрольована ВЧ-енергія).

Медикаментозний (місцевий) гемостаз застосовують як доповнення до основного методу зупинки кровотечі. Як лікарських речовин, що забезпечують медикаментозний гемостаз, застосовують вазопресин (антидіуретичний гормон), терліпрессін, аминокапроновую, Амінометілбензойная, транексамовую кислоти, етамзілат.

При ендохірургічному лікуванні захворювань матки та її придатків виконують такі типи операцій:

міома матки

органосохраняющая міомектомія;

перитонеальний ендометріоз

коагуляція (вапоризация) патологічних імплантатів (виробляють з метою деструкції вогнищ ендометріозу);
висічення гетеротопий з подальшою їх коагуляцією (виконують з метою біопсії і подальшої деструкції ендометріоїдних гетеротопій);
резекція яєчника (показання - ендометріоз яєчників, ендометріоїдні кісти яєчників);

доброякісні пухлини і неінфекційні пухлиноподібні утворення яєчників

резекція яєчників;
видалення яєчників (виробляють у пацієнток пременопаузального віку);
видалення придатків матки (показання - перекрут пухлини (кісти) яєчника з утворенням хірургічної «ніжки»);

гнійні запальні захворювання придатків матки

евакуація патологічного випоту, санація черевної порожнини розчинами антисептиків (фурацилін, хлоргексидином [0,05%]) або фізіологічним розчином хлориду натрію, що містить антибіотики або препарати групи метронідазолу;
розсічення спайок між матковими трубами, яєчниками, а також тими, що оточують їх тканинами;
розтин гнійних тубо-оваріальних утворень, евакуація гною, санація порожнини патологічних утворень;

Відео: Апоплексия кісти яєчника Лапароскопія Оперативне лікування

трубна вагітність

сальпінгектомія (показання - незацікавленість пацієнток в збереженні дітородної функції і / або відсутність умов для консервативної операції);
сальпінготомія (мета - збереження органу) (рис. 1);
резекція сегмента (виконують у пацієнток з єдиною трубою при неможливості провести сальпінготомію- справедливо відзначити, що з удосконаленням програми штучного запліднення доцільність резекції сегмента труби викликає певні сумніви);

трубно-перитонеального безпліддя

сальпінгооваріолізіс (показання - наявність спайок і зрощень, які фіксують маткову трубу і яєчник, ізолюючих яєчник від труби (перитонеальне безпліддя) і / або порушують анатомо-топографічні взаємини між органами малого таза);
фімбріолізіс (показання - зрощення фімбрій);
сальпінгостомія (мета сальпінгостомія - відновити прохідність маткової труби при оклюзії її в дистальному відділі ампули);
сальпінгонеостомія (за технікою виконання і методикою операція сальпінгонеостомія ідентична сальпінгостомія, проте на відміну від останньої проводиться в нетиповому місці ампули маткової труби).