Захворювання сечостатевої системи

Відео: 07.09.2016. Вебінар по здоров`ю: Хвороби сечостатевої системи. цистит

Ендоваскулярне лікування варикоцеле

Перші статті, присвячені чрескожной емболізації насіннєвої вени при варикоцеле, були опубліковані ще в 70-х роках минулого століття. Для ендоваскулярного втручання використовують різні окклюзирующие речовини і пристосування (балони, спіралі, склерозуючі агенти).

Ендоваскулярна склеротерапия варикоцеле проводиться за допомогою Varikocid (Combustinwerk), Aethoxysclerol (Kreussler Co.), гіпертонічного розчину глюкози з моноетаноламіном і абсолютним спиртом (Pisco J. et al., 1992 Salgarello G. et al., 1990) або підігрітого або спіненого контрастного речовини (Smith Т. et al., 1988).

Вона, як правило, вимагає попередньої оклюзії проксимальної частини стовбура судини балонним катетером для запобігання проксимальної міграції препарату в систему нижньої порожнистої вени. При подібному втручанні також існує ризик потрапляння склерозуючого препарату в панпініформное сплетіння з розвитком флебіту, сильного больового синдрому, можливої атрофією яєчка, пригніченням дозрівання сперматозоїдів.

Для виключення цих недоліків ендоваскулярної склеротерапії варикоцеле при емболізації насіннєвої вени було запропоновано використовувати металеві спіралі Гіантурко (Rooney M. et al., 1992) або відстібати силіконові балони (Pollak J. et al, 1994- Makita К. et al., 1992).

Клінічна результативність ендоваскулярного лікування варикоцеле становить 89-92%, а кількість рецидивів захворювання не перевищує 2-12% (Reyes В. et al, 1994). Більш того, після втручання у 40,5-70% пацієнтів повністю відновлюється раніше порушена репродуктивна здатність (Nabi G. et al, 2004).

У метааналізу, що об`єднує результати 7 найбільших досліджень ендоваскулярного лікування варикоцеле, J. EversccoaBT. (2003) виявили 61 випадок настання вагітності у 281 подружньої пари.

Ускладнення ендоваскулярної емболізації насіннєвих вен досить рідкісні і в основному пов`язані з пункцією центральних вен - гематоми, локальні тромбози. Однак J. Chomyn з співавт. (1991) навів випадок міграції оклюзуючих спіралі в легеневу артерію, яка була успішно витягнута ендоваскулярних шляхом.

Ендоваскулярні втручання при стенозах ниркових артерій

За останні 25 років кількість пацієнтів з артеріальною гіпертонією зросла з 51 до 73%, в тому числі що вимагають негайного лікування - з 32 до 55% (1997). Зі збільшенням віку також пропорційно наростає число хворих, у яких основною причиною гіпертонії є стенотическое ураження ниркових артерій (Anderson G. et al, 1994).

Обов`язковою умовою ендоваскулярного втручання при стенозах ниркових артерій, що дозволяє визначити резистентність звуження, є преділатаціі, яка здійснюється за допомогою балонного катетера низького профілю, діаметр якого вибирається залежно від етіології звуження.

Заключним етапом ендоваскулярного лікування, особливо при незадовільних результатах балонної ангіопластики, може бути імплантація внутрішньосудинних стентів.

У метааналізу 10 нерандомізірованних досліджень, присвячених чрескожной балонної ангіопластики атеросклеротичних стенозів ниркових артерій і заснованих на вивченні 644 пацієнтів (Leertouwer Т. et al, 2000), встановлено що у віддалені терміни спостереження (19 місяців) після ендоваскулярного втручання зниження артеріального тиску було досягнуто у 53% хворих, в той час як при проведенні медикаментозної терапії - тільки у 10%.

Більш того, завдяки доповненню ендоваскулярного втручання стентуванням ниркових артерій результати балонної ангіопластики були значно поліпшені (P. van de Ven et al, 1999). Так, порівняння результатів балонної дилатації і стентування у 85 пацієнтів показало, що рівень технічного успіху, частоти рестенозов і відновлення прохідності артерій склав відповідно 63 і 90%, 14 і 48%, 28 і 79% по кожному із зазначених показників.

Більшість авторів (Alcazar J.et al, 2000- BeutlerJ. Et al, 2001) сходяться на думці, що ендоваскулярне відновлення прохідності ниркових артерій не тільки сприяє зниженню вазоренальної гіпертонії, але в основному запобігає розвитку ішемічної нефропатії і зберігає функцію органу.

при фибромускулярной дисплазії комплексний аналіз 25 опублікованих статей, присвячених ендоваскулярної лікуванню цього захворювання, показав, що технічний успіх втручань досягає 82-100% (в середньому 94%) (Surowiec S. et al, 2003 Kumar A. et al., 2003 В. de Fraissinette et al, 2003) з рівнем задовільного клінічного результату 42-45%.

Подібна результативність була відзначена В. Savage з співавт. (2003) і при ендоваскулярних лікуванні синдрому Такайясу, хоча рівень рестеноза після стентування ниркових артерій при цьому захворюванні був досить високим і склав 16% (Giordano J., 2000).

І нарешті, після першої публікації, присвяченій успішному застосуванню артеріальної ренальної ангіопластики при нейрофіброматозі ниркових артерій в 1988 році (Gardiner G. et al, 1988), це втручання стало визнаним методом лікування зазначеної патології (CourtelJ. et al, 1998).

Одним з основних ускладнень балонної ангіопластики і стентування ниркових артерій при лікуванні нирково-судинною гіпертензії є дистальна емболізація периферичних розгалужень судин пухкими атеросклеротичними масами.

Для її запобігання застосовується спеціальна техніка ендоваскулярної захисту за допомогою оригінальних уловлюють пристроїв (Henry M. et al, 2001 Holden A. et al, 2003), таких як Angioguard Filter Wire (Cordis Corp.) та інших, що дозволяє усунути ненавмисне ятрогенное ішемічне ушкодження нирок у 95% пацієнтів.

Ендоваскулярні втручання при травмі нирок

Ендоваскулярне лікування при травмі нирок полягає у виконанні селективної емболізації гілок ниркової артерії, які живлять зону пошкодження. Для емболізації гілок ниркових артерій при травмі нирки застосовують різні речовини, включаючи аутогенні тромби (Bookstein J. et al., 1973), бавовняні кульки (Lang E., 1975), відстібається балони (KadirS. Et al., 1983), цианоакрилат ( KerberC. et al., 1977), полівінілалкоголь (Pilla Т. et al., 1987).

В даний час найбільш часто використовують желатинову губку (Gelfoam, Upjohn Co.) і платинові мікроспіралі (Hagiwara A. et al., 2001).

Ефективність ендоваскулярного лікування при травмі нирок досягає 84-100% (Uflacker R. et al., 1984- Fisher R. et al., 1989), при мінімальному рівні ускладнень, найбільш частим з яких є міграція мікроспіралі з ниркової артерії. У цих випадках вони можуть бути видалені з судинного русла за допомогою спеціальних ендоваскулярних захоплень-пасток (Cekirge S. et al., 1993- Graves V. et al., 1993).

Стентування ниркових артерій виробляють у випадках пошкодження самого судини у вигляді травматичної диссекции, освіти артеріовенозних фістул (Bruce L. et al., 2001 Lee J. et al., 2002- Sprouse L. et al., 2002- Bates M. et al., 2002). Залежно від виду пошкодження артерії для втручання застосовують як покриті ПТФЕ, так і непокриті (голі) стенти (InoueS. Et al., 2004-Bruce M. et al., 2002).

Ендоваскулярне лікування захворювань матки

На початку 90-х років французький гінеколог J. Ravinа, котрий використовував передопераційну емболізацію маткових артерій (ЕМА) з метою зменшення крововтрати при мімектоміі, зазначив, що багато пацієнток після ендоваскулярного втручання стали відмовлятися від операції в зв`язку зі зникненням у них основних симптомів захворювання.

Автор продовжив цю роботу і в 1995 році опублікував першу статтю, присвячену новим методом лікування міоми матки. З цього моменту ЕМА стала стрімко впроваджуватися в клінічну практику і в даний час використовується в якості основного методу лікування міоми в тисячах госпіталів по всьому світу.

При ендоваскулярних втручань виробляють селективну емболізацію маткових артерій суспензією частинок полівінілалкоголя (ПВА) (Trufill, PVA, Contour SE, Embosphere, Beadblock) в суміші фізіологічного розчину і рентгеноконтрастного речовини (Banovac F. et al., 2002- Spies J. et al., 2001).

Закупорка живлять міоматозного вузли дрібних судин так званого періфіброідного сплетення позбавляє доброякісну пухлину артеріального харчування, ішемізірует її, що супроводжується асептичним некрозом тканини міоми і її подальшої гиалиновой трансформацією і деградацією.

Показаннями до ЕМА є безсимптомна або симптомно міома матки, що виявляється менометроррагія, що супроводжується хронічною залізодефіцитною анемією, диспареунией, симптомами здавлення прилеглих органів (тяжкість внизу живота, дизурія, запори) і в ряді випадків - безпліддям.

Ефективність ЕМА в лікуванні міоми матки доведена великою кількістю багатоцентрових досліджень, заснованих на сукупному вивченні результатів у декількох тисяч хворих (Pron G. et al., 2003 Walker W. et al., 2002).

Було встановлено, що ендоваскулярне втручання супроводжується усуненням менометрорагій у 81-94% хворих, симптомів здавлення органів - у 64-96%, діспареуніі - у 99% пацієнтів і зменшенням розмірів міоми і матки протягом 1 року на 52-73%.

Більшість дослідників відзначають значний успіх ЕМА в лікуванні міоми матки у хворих, зацікавлених відновити або зберегти репродуктивну функцію. W. Walker з співавт. (2006) опублікували дані про 56 вагітностях, завершених успішними пологами в 33 (58,9%) випадках, на загальній серії з 1200 хворих, які перенесли ЕМА.

Вага дітей при народженні склав 3,5 кг. За даними мультицентрового дослідження, проведеного в 2005 році N. Price з співавт., Частота настання вагітності після ЕМА у хворих з міомою матки становить 24%.

Використання ЕМА забезпечує також можливість органозберігаючого лікування артеріовенозних свищів матки, які до недавнього часу вимагали гістеректомії. J. Yang з співавт. (2005) опублікували дані про 15 пацієнток з артеріовенозної мальформації матки, у 11 з яких була виконана успішна ЕМА.

С. Rubod з співавт. (2005) і С. Lipari з співавт. (2005) повідомили про використання ЕМА з гемостатичну метою при профузний маткових кровотечах, обумовлених артеріо-венозними свищами, в тому числі і в дворогій матці. J. Amagada з співавт. (2004) опублікував спостереження успішно завершеною вагітності, яка настала після ЕМА у хворої з артеріо-венозними свищами.

Емболізація маткових артерій є досить безпечним втручанням, яке супроводжується низьким ризиком ускладнень. Більшість з них є традиційними для ендоваскулярних втручань і полягають в локальних гематомах (0,25%), пошкодженнях артерії доступу (0,5%), алергічних реакціях на контрастну речовину (2,5%).

За більш ніж 10-річний період, що включає десятки тисяч ЕМА з приводу міоми матки, в літературі описано всього 3 випадки смертей, пов`язаних з цим втручанням (Vashisht A.et al., 1999 Lanocita R. et al., 1999 S . de Blok et at., 2003).

Ендоваскулярні втручання при патології вагітності

У 1979 році Brown et al. вперше застосував ЕМА за допомогою спіралей для зупинки післяпологового кровотечі. На даний момент ендоваскулярна зупинка подібних кровотеч є одним із загальновизнаних методів лікування (Deux J. et al., 2001 Chung J. et al., 2003).

Превентивна ЕМА як методу профілактики цього ускладнення оперативного лікування при патологічному розташуванні плаценти в даний час використовується досить широко. Успішну ЕМА при «placenta accreta» у 3 хворих виконав Т. Hong з співавт. (2004), при «placenta increta» у 4 пацієнток - X. Liu et al. (2003), при «placenta percreta» у 3 хворих - J. Sugawara з співавт. (2005).

Всі автори відзначили абсолютний успіх втручання і визнали його одним з кращих методів зупинки кровотеч. Досить цікавий спосіб профілактики інтраопераційного кровотечі при патології плаценти запропонував S. Weeks з співавт. (2000), тимчасово окклюзирована перед кесаревим розтином внутрішні клубові артерії за допомогою ендоваскулярних балонних катетерів.

ЕМА з успіхом використовується для зупинки кровотечі або зменшення інтраопераційної крововтрати при хірургічному лікуванні ектопічної вагітності. S. Badawy et al. (2001) провів мета-аналіз 11 статей, що включають 21 випадок черевної або шєєчной вагітності, в яких для зупинки кровотечі була використана емболізація живлять артеріальних судин, і відзначив 100% гемостатический успіх ендоваскулярного втручання.

Ці дані були підтверджені роботами A. Stancato-Pasik з співавт. (1997) і R. Cardosi з співавт. (2002), які застосували артеріальну емболізацію при черевної вагітності в якості запобіжного підготовки до хірургічної операції. V. Iaccarino з співавт. (1998) повідомили про успішну ЕМА за допомогою желатиновой губки, доповненої вискоблюванням при шеечной вагітності.

A. Itakura з співавт. (2003) з цією метою використовували ЕМА платиновими спіралями з подальшим введенням метотрексату безпосередньо в маткові артерії. І нарешті, D. Sherer з співавт. (2003) запропонував сучасну тактику лікування, що включає ЕМА, тампонаду шийки матки балонним катетером Фолея і ін`єкції метотрексату в дозуванні 1 мг / кг протягом 24 годин.

Ендоваскулярне лікування варикозного розширення вен малого тазу (варікооваріс)

Серед усіх найбільш відомих способів лікування варікооваріс, включаючи хірургічну або ендоскопічну діссекцію яєчникових вен, найбільшими перспективами володіє ендоваскулярна емболізація. Перша стаття, присвячена успішної ендоваскулярної емболізації варікооваріс, була опублікована R. Edwards з співавт. в 1993 році.

P. Capasso з співавт. (1997) привели дані про емболізації варикозних вен малого таза у 19 пацієнток. Після втручання у 57,9% з них був повністю куповані больовий синдром, у 15,8% болі стали носити менш інтенсивний характер, а у 3-х з 4-х пацієнток зі скаргами на порушену репродуктивну функцію наступила вагітність.

А. Venbrux з співавт. (2002) повідомили про результати емболізації варікооваріс у 56 пацієнток із середнім віком 32,3 року, пред`являли скарги на сильні болі внизу живота, не пов`язані з менструацією.

Використовуючи розроблену візуальну аналогову шкалу оцінки болю (Grossman S. et al., 1992 Lambert D. et al., 1999), автори показали, що в порівнянні з вихідним рівнем 7,8 бала через 3 місяці після емболізації цей показник склав 4, 2, через 6 місяців - 3,8 і через 12 місяців - 2,7 бала, тобто редукція больового синдрому сталася на 65%.

За даними літератури, будь-яких серйозних ускладнень ендоваскулярного лікування варикозного розширення вен малого тазу не виявлено.

У межах однієї лекції досить складно висвітлити всі аспекти рентгено-ендоваскулярної хірургії, можливості якої практично безмежні. Майбутнє за цим малотравматичним і високоефективним способом лікування багатьох захворювань.

С.А. Капранов