Реабілітація дітей і підлітків з алергічним ринітом в умовах поліклініки. Антигістамінні препарати

Антигістамінні препарати. Антигістамінні препарати системної дії запобігають і зменшують такі симптоми, як свербіж, чхання, ринорея, але менш ефективні відносно назальной обструкції. Можливість розвитку тахіфілаксії при прийомі антигістамінних препаратів не підтверджена.

Антигістамінні препарати першого покоління (хлоропирамин, мебгідролін, клемастин) в лікуванні алергічного риніту застосовують рідко через наявність седативного і антихолінергічної побічних ефектів.

Особливе місце серед антигістамінних препаратів займають похідні хінукліділа: хіфенадін: дітям від 2 до 3 років - по 5 мг 2-3 рази на добу, 3-7 років - по 10 мг 2 рази на добу, 7-12 років - по 15 мг 2 -3 рази на добу, від 12 років і старше - по 25 мг 2-3 рази на добу-дорослим - по 25-50 мг 3-4 рази на день. Вони не тільки блокують Н1-гістамінові рецептори, а й активують фермент діамінооксідази, який руйнує гістамін в тканинах. На відміну від препаратів першого покоління хіфенадін не володіють вираженим седативним ефектом.

Антигістамінні препарати другого покоління (цетиризин, лоратадин) не проходять через гематоенцефалічний бар`єр і мають менший седативний ефект. Препарат цетиризина Амертіл (таблетки по 10 мг, 7 таблеток в упаковці) у віці 6-12 років при масі тіла менше 30 кг призначають по ½- таблетки, при масі тіла більше 30 кг - по 1 таблетці 1 раз на добу, старше 12 років дозують по 1 таблетці 1 раз на добу.

Препарат цетиризина Зіртек дітям від 1 року до 6 років призначають по 2,5 мг 2 рази на день або 5 мг 1 раз на день у вигляді крапель, дітям старше 6 років - по 10 мг одноразово або по 5 мг 2 рази на день. Лоратадин застосовують у дітей старше 1 року. Дітям з масою тіла менше 30 кг препарат призначають по 5 мг 1 раз на добу, дітям з масою тіла понад 30 кг - по 10 мг 1 раз на добу.

З метаболітів, раніше визначених як препарати третього покоління, для лікування алергічного риніту застосовують фексофенадин і дезлоратадин. Фексофенадин використовують у дітей з 6 років по 30 мг 1-2 рази на добу, старше 12 років - 120 мг 1 раз на добу. Дезлоратадин застосовують у дітей з 2 до 12 років по 2,5 мг 1 раз на добу в формі сиропу, старше 12 років - 5 мг 1 раз на добу.

У плані полегшення симптомів алергічного риніту антигістамінні препарати менш ефективні, ніж інтраназальні ГК, і можна порівняти з кромонами або навіть перевершують їх. Найбільш ефективно профілактичне застосування антигістамінних препаратів (перед контактом з алергеном). Додавання до терапії інтраназальними ГК антигістамінних препаратів виправдано при тяжкому перебігу алергічного риніту, супутньому алергічному кон`юнктивіті і атопічний дерматит.

Інтраназальне антигістамінні препарати (азеластин) ефективні при лікуванні сезонного і цілорічного алергічного риніту. При їх застосуванні можливі печіння в носі, гіркий і металевий присмак у роті. Азеластин застосовують у дітей старше 5 років в формі назального спрею по 1 инсуффляции 2 рази в день.

кромони. Кромогліціевая кислота в лікуванні алергічного риніту менш ефективна, ніж інтраназальні ГК, але відрізняється більш вираженим дією, ніж плацебо. Препарат застосовують у дітей з алергічним ринітом легкого перебігу у формі назальних спреїв по 1-2 инсуффляции в кожну ніздрю 4 рази на день. Кромогліціевая кислота - препарат першого вибору у дітей до 3 років, другого вибору - у дітей старше 3 років. Найбільш ефективно профілактичне застосування препарату (перед контактом з алергенами). Побічні ефекти виражені мінімально.

комбінована терапія. Для пацієнтів із середньотяжким і тяжким перебігом захворювання або при неефективності початкової терапії можливо призначення комбінованої терапії, яка може включати інтраназальні ГК або кромогліціевой кислоту в поєднанні з антигістамінними препаратами другого покоління. При досягненні позитивного ефекту один з компонентів терапії слід скасувати.

Деконгестантів. Інтраназальне судинозвужувальні препарати (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин) для лікування алергічного риніту застосовувати не рекомендується, так як через 3-7 днів їх використання розвивається тахифилаксия, яка проявляється «Рикошетні» набряком слизової оболонки носа.

При тривалому застосуванні препаратів цієї групи розвивається медикаментозний риніт. Можливе застосування судинозвужувальних препаратів у хворих з вираженою закладеністю носа перед призначенням інтраназальних ГК протягом не більше 1 тижня.

зволожуючі засоби. Дана група препаратів сприяє зволоженню і очищенню слизової оболонки носа.

Імунотерапія алергенами (аллергенспеціфіческая імунотерапія - Асіта). Цей метод лікування полягає у введенні зростаючих доз алергену, до якого у хворого виявлена підвищена чутливість. Метод застосовують для лікування алергічного риніту, пов`язаного з гіперчутливістю до пилку рослин і до кліщів домашнього пилу, а також, але з меншим ефектом, при сенсибілізації до алергенів тварин і цвілі.

АСИТ проводять при неефективності елімінаційних заходів та медикаментозної терапії або при наявності небажаних побічних ефектів від використовуваних препаратів. Застосовують у дітей старше 5 років. Тривалість лікування становить від 3 до 5 років. АСИТ проводять по індивідуально складеною схемою, під контролем алерголога. Пацієнти, які отримують алерген парентеральний, повинні перебувати під наглядом лікаря протягом 30-60 хв після ін`єкції (можливий час розвитку побічних реакцій).

диспансерне спостереження

Діти і підлітки, хворі на алергічний риніт після встановлення діагнозу повинні динамічно спостерігатися: педіатром: при загостренні за клінічними показаннями, в основному 1 раз в 5-7 днів-поза загостренням - 1 раз в 6 міс-алергологом поза загостренням - 1 раз в 3 6 міс.

ЛОР-лікар, психоневролог і інші фахівці - за показаннями. Показаннями до консультації інших фахівців служать: неефективність пероральної / интраназальной лікарської терапії-середньотяжкі і важкі персистирующие симптоми- необхідність проведення шкірного тестування / РАСТ для ідентифікації причинно-значущих алергенів з метою виконання елімінаційних заходів та вирішення питання про проведення АСІТ- наявність супутніх захворювань, таких, як атопічний дерматит, бронхіальна астма, хронічний / рецидивний ріносінусіт- будь важкі алергічні реакції, що викликають занепокоєння дитини і батьків.

Реабілітація (медичний, фізичний, психологічний аспекти)

Поліклінічний етап (реабілітація безперервна)

Клініко-реабілітаційні групи:

КРГ-1.2 - хворі з легким і среднетяжелой формою алергічного риніту;

КРГ-2.1 - хворі з важкою формою алергічного риніту;

КРГ-2.2 - хворі з важкою формою алергічного риніту з наявністю ускладнень захворювання або із залученням до процесу інших органів і систем (поліноз).

Характеристика і оцінка критеріїв життєдіяльності

Медичний аспект реабілітації

КРГ-1.2

1.Гіпоаллергенний побут.

2.Діетотерапія за показаннями.

3.Закалівающіе заходи.

4.Фізичні активність. Лікувальна фізична культура (ЛФК) сприяє відновленню порушених функціональних взаємозв`язків органів і систем, компенсує патологічні зміни респіраторної і серцево-судинної систем, підвищує функціональні резерви організму. Форми занять ЛФК значно розширюються в періоді ремісії хвороби. Обов`язкова ранкова гігієнічна гімнастика (УГГ), варіанти лікувальної фізкультури та залучення хворого в посильні види спортивних занять. Досить ефективним є ігровий метод ЛФК за принципом «граючи - лікуємося».

5.Базісная терапія. При необхідності - продовження протизапальної терапії, розпочатої раніше.

6. Респіраторна терапія - дихальна гімнастика - лікування «дихання через дихання». Мета - за допомогою різних дихальних методик підвищення стійкості до гіпоксії, посилення адаптаційних характеристик організму. При АР важливим є максимальне використання правильного дихання через ніс.

7. «Носовий душ». Клінічні дослідження показали сприятливий ефект регулярного промивання порожнини носа фізіологічним розчином.

8. Фізіотерапія. Показані фізіотерапевтичні процедури седативною спрямованості (електросон, аеро-і гідроіонізацію, лазеротерапія та ін.), Що дозволяють домогтися нормалізації кортико-вісцеральних взаємовідносин.

9. гало- і спелеотерапія.

10. Рефлексотерапія.

11. Імунотерапія алергенами (аллергенспеціфіческая імунотерапія, алерговакцинація).

12. Освітні програми по АР.

КРГ-2.1

У хворих КРГ-2.1 обсяг основних реабілітаційних заходів, наведених вище (див. КРГ-1.2) в основному залишається тим же. Додаткові рекомендації зазначеної групі хворих наступні:

1. Якщо контроль над АР не досягнуть. Обов`язково потрібно жорстко виключити фактори ризику і тригери, проаналізувати комплаєнтність конкретної ситуації, перевірити правильність використання необхідних ЛЗ.

2. При поліпах носа і навколоносових пазух (як ускладнення АР) - основний метод лікування - хірургічний, хоча ефект його у пацієнтів з атопією тимчасовий. Якість життя хворих з поліпозом значно покращують топические глюкокортикоїди. При цьому місцеву кортикостероидную терапію слід розглядати як перший етап (Нехірургічна поліпектомія) комплексного лікування поліпозу носа і навколоносових пазух. Тривалість її - не менше 1 міс.

3. При безуспішності консервативної терапії поліпів носа та залученні в процес навколоносових пазух поліпи повинні бути видалені незалежно від їх величини. Після операції для профілактики рецидивів доцільно продовжити місцеву кортикостероидную терапію. При частих рецидивах поліпів лікування топическими стероїдами повинно бути тривалим (до 6 міс).

КРГ-2.2

Додатково до перерахованих вище реабілітаційних заходів:

1. При полінозі, що представляє собою IgE-опосередковану поліорганну патологію крім поразки ЛОР-органів (розгорнута клініка АР) мають місце ураження очей, дихальних шляхів, шкіри, нервової системи, органів травлення та інші прояви (пієлонефрит, системний васкуліт). Дана обставина необхідно враховувати на етапах реабілітації, призначаючи супутню терапію.

2. Характер лікування і обсяг реабілітаційних заходів хворим АР КРГ-2.2 в світлі вищевказаного визначається за погодженням з вузькими спеціалістами (консультантами). При вираженому загостренні подібного процесу показана госпіталізація хворого в спеціалізований аллерголо-ня стаціонар.

Фізичний аспект реабілітації

КРГ-1.2 - КРГ-2.2

1. гартують заходи. Основним методом підвищення опірності дитини інфекційних агентів і тим самим зменшення можливості провокації проявів АР служить загартовування. При охолодженні шкіри відбувається рефлекторне звуження кровоносних судин як шкіри, так і слизової оболонки носа, що знижує температуру повітря в порожнині носа на 2 ° C.

При цьому порушуються функції захисних клітин, знижується надходження антитіл, що підвищує ризик розвитку інфекції. Загартовування тренує реакцію судин, у загартованих при охолодженні температура повітря в порожнині носа падає всього на 0,3 -0,5 ° C.

2. респіраторна терапія (Дихальна гімнастика) - лікування «дихання через дихання». Дихальні вправи із застосуванням різних методик з акцентом на правильне носове дихання.

3. Точковий масаж крил носа - Курс 8-10 процедур.

4. Використання преформованих фізичних чинників.

Аероіонотерапія - лікування іонізованим повітрям з метою зменшення клінічних проявів АР. Іонізовані частки повітря - аероіони - викликають значну перебудову реактивності організму, діють гипосенсибилизирующие чином, покращують самопочуття дитини, судинно-вегетативні показники, ФЗД.

Електросон - метод впливу імпульсним прямокутним струмом низької частоти на головний мозок, що викликає сон або дрімоту, покращує кровопостачання і оксигенації мозку, сприяє нормалізації співвідношення гальмівних і збудливих процесів.

Магнітотерапія - метод, при якому на тканини хворого впливає змінне магнітне поле низької частоти (ЗМП). Це порівняно новий метод фізіотерапії в педіатрії. Під впливом магнітного поля в тканинах організму відбувається посилення фізико-хімічних процесів, проникності мембран, зростає рівень обмінних процесів. Важливим ефектом ЗМП є посилення регенераторних процесів в пошкоджених тканинах.

Ультразвукова терапія - використання в лікувальних цілях механічних пружних коливань середовища з частотою 880-2800 кГц, що вище акустичного діапазону (20 кГц). Ультразвук не поширюється в повітрі, тому лікувальний вплив їм роблять через контактну середу - вазелінове масло або воду. Особливістю дії ультразвуку на тканини є змінні стиснення і розрядження, що призводять до пульсації внутрішньоклітинних і позаклітинних мікропотоків циркуляції, що надає своєрідний ефект «мікромасажу» тканин.

При АР використовується методика фонопункутури (вплив на біологічно активні точки в області носа) курсом до 10 процедур. Крім того показаний ультразвук на область надниркових залоз до 8 проц. або на область селезінки до 8-10 проц. (За методикою професора Чиркина). На етапах реабілітації добре себе рекомендує фонофорез на область придаткових пазух носа з Спленін, курс 6-8 процедур.

Лазеро- або магнитолазеротерапия - в даний час широко використовується при реабілітації хворих з АР. Ці методи дозволяють поліпшити мікроциркуляцію тканин, зменшити ексудативний компонент, надають місцеву і загальну иммуностимуляцию. Методика полягає у впливі гелій-неонового лазера на рефлексогенні зони в поєднанні з надвенне лазерним або МАГНІТОЛАЗЕРНОЇ опроміненням крові в області кубітальної вени. Ефективним комплексом для диспансерних хворих в поліклініці є поєднання: лазер + точковий масаж крил носа.

Слід зауважити, що використання електро- і зігріваючих процедур на область носа про навколоносових пазух неприпустимо без попереднього рентгенологічного дослідження.

Світлолікування. Ультрафіолетове опромінення в ерітемних дозах - при АР сприяє гипосенсибилизирующая дії завдяки підвищенню антигістамінних властивостей крові (збільшення гістамінопексіі). Більшою ефективністю володіє методика УФО-впливу на певні рефлексогенні зони: 1 зона - воротниковая область, 2 зона - межлопа-точна область, 3 зона - область попереку (проекція наднирників). Зони опромінюють по черзі в міру зникнення еритеми (через 2-3 дні). Курс лікування складається з 2-3 циклів по 3 процедури (всього 6-9 опромінень).

Традиційно використовується методика місцевого впливу УФО (КУФ-терапія) на слизову носових ходів при вираженому ексудативному компоненті, курс 4-6 процедур.

Біоптронтерапія - метод лікування АР з використанням противаги-спалітельного дії плоскополяризованого світла з довжиною хвилі від 400 до 2000 нм. Застосування методу покращує реґіонарну гемодинаміку і лімфоток, підсилює обмінні процеси в запалених тканинах.

Водолікування. Ванни: морські (з морською сіллю), иодобромні, вуглекислі, «перлинні», хвойні (при індивідуальній переносимості!).

Душі: дощовий, циркулярний, віяловий, підводний (душ-масаж).

Гало- і спелеотерапія. В останні роки на етапах реабілітації хворих з алергічними захворюваннями дихальних шляхів включно з АР широке застосування знайшло використання камер (палат) штучно створеного мікроклімату соляних шахт - галотерапія або природного мікроклімату соляних шахт - спелеотерапія (Республіканська лікарня спелеолеченія, м Солігорськ).

Зазначені варіанти мікроклімату надають багатофакторне вплив на хворих за рахунок м`якого впливу на дихальні шляхи іонів натрію, калію, хлору. Подібна безалергенних середовище надає потужне елімінаційна вплив.

рефлексотерапія. Застосовуються методи електро- лазеро- і Магнітопунктура. Голкорефлексотерапія (8-10 процедур) особливо показана хворим з супутніми неврологічними захворюваннями - тиками, енурезом, логоневрозами, СВД). На тлі рефлексотерапії відзначається позитивна динаміка клінічного перебігу хвороби, рефлекторні дії на організм пацієнта з АР призводять до нормалізації його психоемоційного стану.

Психологічний аспект реабілітації

Методи психологічної корекції

КРГ 1.2 - 2.2

Методи психологічної корекції застосовуються в разі потреби, з урахуванням наявних можливостей (наявність в штаті реабілітаційної бригади фахівця-психолога). При цьому використовують індивідуальні підходи до хворих, а також групову психотерапію. Попередньо проводиться психологічне тестування з аналізом особистісних характеристик пацієнтів згідно розроблених і затверджених методик.

Жерносєк В.Ф., Василевський І.В., Кожарська Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Є.