Реабілітація дітей і підлітків з бронхіальною астмою в умовах поліклініки. Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику БА найчастіше доводиться проводити з наступними захворюваннями: Дісфукція голосових зв`язок (псевдоастма), бронхіоліт, аспірація чужорідного тіла або молока у дітей грудного віку, муковісцидоз, первинні імунодефіцити, синдром первинно циліарної дискінезії, трахео- або бронхомаляція, пороки розвитку судин, викликають зовнішнє здавлення дихальних шляхів, стеноз або звуження дихальних шляхів , пов`язані з наявністю гемангіом або інших пухлин, гранульом або кіст, облітеруючий бронхіоліт, інтерстиціальні захворювання легенів, застійні пороки серця, туберкульоз, бронхолегеневої дисплазії, часткова емфізема.

Основні принципи терапії бронхіальної астми

Цілями терапії БА є досягнення і підтримка контролю над захворюванням. Контроль БА є комплексним поняттям, що включає, згідно з рекомендаціями GINA (Global Initiative For Asthma), сукупність наступних показників:

- Мінімальна кількість хронічних симптомів, включаючи нічні (в ідеалі симптомів немає);

- Мінімальна кількість загострень (або нечасті загострення);

- Відсутність необхідності в швидкої допомоги;

- Мінімальна потреба в &beta-₂-адреномиметика та інших препаратах швидкої допомоги (в ідеалі не застосовуються);

- Відсутність обмежень активності, включаючи фізичне навантаження;

- Циркадні варіації ПСВ менш 20%;

- Нормальна (близька до нормальної) ПСВ;

- Відсутність небажаних лікарських явищ або їх мінімальні прояви.

Основні напрямки в терапії бронхіальної астми

1.Устранение впливу причинних факторів (елімінаційних заходи).

2. Превентивна (контролює) терапія.

3. Фармакотерапія гострого періоду хвороби.

4. аллерговакцінаціей (аллергенспеціфіческая імунотерапія - Асіта).

5. Реабілітація.

6. Освітні програми для хворих та їхніх батьків.

Схема диспансерного спостереження

Діти і підлітки, хворі на бронхіальну астму після встановлення діагнозу (частіше в умовах стаціонару) повинні спостерігатися педіатром диференційовано.

Так, при легкій (інтерміттірущей і персистуючої) астмі педіатр оглядає хворих не рідше 1-2 разів на рік.

При середньо персистуючої і важкої персистуючої формі захворювання огляд педіатром повинен бути 1 раз в квартал. При недостатньому контролі захворювання частота оглядів педіатром зростає в залежності від конкретної ситуації.

Таблиця 28. - Обсяг базисної терапії бронхіальної астми у дітей до 5 років

Ступінь терапії / Ступінь тяжкості хвороби	базисна терапія
	препарати вибору	альтернативні препарати
Ступінь 1: легка інтермітуюча бронхіальна астма	Немає необхідності	Немає необхідності
Ступінь 2: легка персистуюча бронхіальна астма	Низькі дози ІГК	Теофілін з повільним вивільненням кромони антілейкотріеновие препарат
Ступінь 3: Среднетяжелая персистирующая бронхіальна астма	Середні дози ІГК	Середні дози ІГК + інгаляційний пролонгований &beta-2-агоніст Середні дози ІГК + теофілін з повільним вивільненням Середні дози ІГК + антілейкотріеновие препарат Високі дози ІГК
Ступінь 4: важка персистуюча бронхіальна астма	Високі дози ІГК + один або більше наступних препаратів при необхідності: інгаляційний пролонгований &beta-2-агоніст, теофіл-лін з повільним вивільненням, антілейкотріен.препарат, системний ГК
На всіх щаблях: на додаток до базисної терапії повинен використовуватися короткодіючий &beta-2-агоніст за потребою для полегшення симптомів, але не частіше 3-4 разів на день

Таблиця 29. Розрахункові еквіпотентние дози (мкг) інгаляційних глюкокортикостероїдів

препарат	низька доза	Середня доза	висока доза
дорослі Відео: Гострий паралітичний поліомеліт - проф. Е.В.Лещінская © paralytic poliomyelitis
беклометазону дипропионат *	200-500	500-1000	gt, 1000
будесонід	200-400	400-800	gt; 800
флютиказон	100-250	250-500	gt; 500
діти
Беклометазону дипропіонат *	100-400	400-800	gt; 800
будесонід	100-200 Відео: "Порушення серцевого ритму -підходить до лікування та профілактики ускладнень". Модератор проф.Шілов	200-400	gt; 400
флютиказон	100-200	200-500	gt; 500

* Дози бекламетозана на гідрофторалкановой (бесфреоновой) основі в 2 рази нижче.

Таблиця 30. Обсяг базисної терапії бронхіальної астми у дітей старше 5 років і у дорослих

Ступінь терапії / Ступінь тяжкості хвороби	базисна терапія
	препарати вибору	альтернативні препарати
Ступінь 1: легка інтермітуюча бронхіальна астма	Немає необхідності	Немає необхідності
Ступінь 2: легка персистуюча бронхіальна астма	Низькі дози ІГК	Теофілін з повільним вивільненням кромони антілейкотріеновие препарат
Ступінь 3: Среднетяжелая персистирующая бронхіальна астма	Низькі / середні дози ІГК + інгаляційний пролонгований &beta-2-агоніст Середні дози ІГК + теофілін з повільним вивільненням	Середні дози ІГК + теофілін з повільним вивільненням Середні дози ІГК + пероральний пролонгований. &beta-2-агоніст Середні дози ІГК + антілейкотріеновие препарат Високі дози ІГК
Ступінь 4: важка персистуюча бронхіальна астма	Високі дози ІГК + інгаляційний пролонгований &beta-2- Агоніст + один або більше наступних препаратів при необ-хідно: теофілін з повільним вивільненням, антілейкотріеновие препарат, пероральний пролонгований &beta-2-аго-ність, системний ГК
На всіх щаблях: на додаток до базисної терапії повинен використовуватися короткодіючий &beta-2-агоніст за потребою для полегшення симптомів, але не частіше 3-4 разів на день

Огляд алергологом-імунологом (при їх відсутності - пульмонолог) - 1 раз на рік. ЛОР-лікар, психоневролог і др.спеціалісти - за показаннями.

З метою відновлення фізичної працездатності хворі БА повинні займатися фізичною культурою. Її методика залежить від тяжкості перебігу хвороби, частоти загострень, ускладнень. При частих нападах, вторинних змін з боку легень, при явищах дихальної та серцево-судинної недостатності пацієнти повинні займатися лікувальною фізкультурою.

При відсутності явищ ДН в спокої, легких і рідкісних загостреннях (1-2 рази на рік) показані заняття за програмою спеціальної медичної групи. Не раніше ніж через рік після останнього нападу при відсутності вторинних змін в легенях і явищ ДН в спокої і при фізичному навантаженні хворі переводяться в підготовчу медичну групу. Після дворічної ремісії при хорошому стані здоров`я вирішуються заняття в основної медичної групи.

Консультація лікаря алерголога-імунолога і лікаря-пульмонолога показана в наступних випадках: діагноз бронхіальної астми встановлюється впервие- у пацієнта було загрожує життю загострення БА, він погано справляється з контролем захворювання-ознаки і симптоми хвороби атипові або викликають труднощі проведення диференціального діагноза- протягом БА ускладнюється супутніми заболеваніямі- показано проведення додаткових діагностичних обследованій- для контролю БА пацієнт потребує в медичної допомоги ступені 3 і 4.

Обсяг лабораторно-інструментального обстеження при дінамічес-ком спостереженні за хворими на бронхіальну астму, включаючи етапи реабілітації: загальний аналіз крові, сечі - 1 раз в рік (при загостренні захворювання в ан.крові визначати кількість тромбоцитів), аналіз калу на гельмінти і лямблії - 1 раз на рік, аналіз слизу з носа на еозинофіли - 1 раз на рік, аналіз харкотиння на еозинофіли (за показаннями), біохіміческ.аналіз крові (ПРО, білкові фракції, АЛТ, АСТ, СРБ) -1 раз / рік, комп`ютерна флоуметрия (вивчення ФЗД) - 1 раз на рік, пікфлоуметрія - при загостренні (поганий контроль захворювання) щодня, проба на толерантність фізичного навантаження - за показаннями, ведення харчового щоденника (при супутньої харчової алергії і поганий контроль астми, загострення її) - не менше 3-4 тижнів, рентгенографія придаткових пазух носа - за показаннями, алергологічне обстеження, визначення загального і специфічних ярмі, імунограма - за показаннями (після консультації алерголога).

Жерносєк В.Ф., Василевський І.В., Кожарська Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Є.