Реабілітація дітей і підлітків з бронхітами в умовах поліклініки. Рецидивуючий обструктивний бронхіт

Рецидивуючий обструктивний бронхіт - обструктивний бронхіт, епізоди якого повторюються у дітей раннього віку на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій.

На відміну від бронхіальної астми обструкція не має нападів характеру і не пов`язана з впливом неінфекційних алергенів.

Нерідко повторні епізоди обструкції пов`язані з хронічною аспірацією їжі.

У частини дітей рецидивуючий обструктивний бронхіт є дебютом бронхіальної астми (групи ризику: діти з ознаками алергії в особистому або сімейному анамнезі, а також з 3 і більше епізодами обструкції).

В цілому у 60-70% дітей з рецидивним обструктивним бронхітом, які не мають ознак алергії і низьким рівнем ярмі, обструктивні епізоди припиняються у віці 3-4 років, у решти - у віці 4-5 років. Навпаки, у дітей з ознаками алергії, нерідко вже у віці 2-4 років після 3-4 епізодів діагноз бронхіальної астми стає очевидним.

У групи ризику по частого рецидивування обструктивного бронхіту і розвитку бронхіальної астми в подальшому житті входять діти, у яких присутні: шкірні алергічні прояви на 1-му році життя-висока (понад 100 МО / мл) концентрація ярмі або позитивні шкірні проби при алергологічному тестірованіі- алергічні захворювання у батьків (в меншій мірі у інших родичів) - три гострих обструктивних епізоду і більш, особливо що виникають без підвищення температури тіла і мають нападоподібний характер.

Диференціальна діагностика. У дітей з рецидивуючими бронхітами слід виключити в першу чергу бронхіальну астму. Всі хворі повинні пройти алергологічне обстеження, визначення концентрації ярмі. Рентгенографія дозволяє виключити органічні зміни в легенях (муковісцидоз, облітеруючий бронхіоліт, пороки розвитку), які також часто протікають з рецидивами бронхіту, в тому числі з обструктивним синдромом. Оскільки для цієї групи захворювань характерно збереження физикальной симптоматики між загостреннями, важливий огляд пацієнта в період «ремісії». Необхідною також є (в залежності від віку пацієнта) проведення дослідження ФЗД за допомогою комп`ютерної флоуметрии для виявлення прихованого бронхоспазму.

Хронічний бронхіт (МКБ-10: J41 Простий і слизово-гнойний- J42 Хронічний бронхіт неуточнений)

Хронічний бронхіт в дитячому віці є зазвичай проявом інших хронічних неспецифічних хвороб легень, тобто носить переважно вторинний характер.

Як самостійне захворювання хронічний бронхіт (представляє собою хронічне поширене запальне ураження бронхів, що протікає з повторними загостреннями) діагностується при виключенні хронічної пневмонії, легеневої і змішаної форм муковісцидозу, синдрому циліарної дискінезії та інших хронічних захворювань легень.

Критерії діагностики: продуктивний кашель, постійні різнокаліберні вологі хрипи в легенях (протягом 3-х місяців і більше) при наявності 3-х загострень захворювання і більше на рік протягом 2-х послідовних років при виключенні інших можливих причин. Хронічний бронхіт як первинне захворювання частіше спостерігають у дорослих.

Основні принципи терапії бронхітів у дітей

Лікування гострого (простого) бронхіту і обостреняе рецидивуючого зазвичай проводиться в домашніх умовах. Рентгенографія виправдана тільки при підозрі на пневмонію. При ознаках вірусної інфекції необхідно призначити противірусні засоби (ремантадин, дітям раннього віку його особливу форму у вигляді 0,2% сиропу - альгирем, арбідол, афлубін, грипферон, анаферон дитячий і ін.).

Системну антибактеріальну терапію проводять лише при мікоплазмовій і хламидийном бронхітах (використовуються макроліди за наведеною нижче схемою).

Призначення еритроміцину внаслідок нестабільності в кислому середовищі шлунка і низькою біодоступності малоефективно. Алгоритм застосування макролідів у дітей при хламідійної-мікоплазмовій інфікуванні наступний: азитроміцин - в 1-й день в дозі 10 мг / кг, з 2-го по 5 день - 5 мг / кг 1 раз на добу. Необхідною умовою є прийом препарату за 1 год до їди або через 2 години після їжі. Курс лікування - 5 - 7 днів-кларитроміцин - 75-10 мг / кг на добу (максимальна добова доза 500 мг) в 2 прийоми протягом 10-14 днів-спирамицин - дітям з масою тіла понад 20 кг - 1500000 ОД на кожні 10 кг маси на добу в 2-3 прийоми протягом 10-14 днів-рокситромицин - 5-8 мг / кг на добу в 2 прийоми (максимальна добова доза 300 мг) протягом 10-14 днів-джозамицин - 30-50 мг на 1 кг маси тіла на добу в 3 прийоми. Курс лікування 10-14 днів.

Слід підкреслити, що макроліди мають добру переносимість, у більшості з них виражений постантібіотіческій ефект. Відмінною особливістю макролідів є висока здатність накопичуватися в осередках запалення, тривалий період напіввиведення, ефективне придушення розмноження хламідій незалежно від термінів початку лікування хламідіозу.

Ефект макролідів ще більш посилюється при одночасному їх застосуванні з імуномодулюючими засобами (віфероном, лейкінфероном, аміксин, циклоферон, Нуклеїнат натрію, іммуналом, трімуналом і ін.). Протикашльові засоби центральної дії пригнічують болюче нав`язливий сухий кашель у початковій фазі бронхіту. Протикашльові засоби периферичної дії показані при сухому кашлі, пов`язаному з подразненням слизової оболонки, зазвичай супроводжують трахеїт. Прикладом може служити Туссана (декстрометорфану гідробромід), який випускається по 10 таблеток (15 мг) в упаковці. Дітям з 6 до 12 років призначають по 1 таблетці кожні 10-12 годин, старше 12 років - по 2 таблетки кожні 6-8 годин.

Відхаркувальні засоби покликані надавати дію, стимулюючий кашель. Однак в контрольованих дослідженнях ефективність цих засобів не доведена. Муколитики сприяють розрідженню мокротиння і її відходженню. Препаратом вибору є амброксол - муколітик з відхаркувальний ефект. Прикладом препарату амброксола є Анавікс, який випускається у вигляді сиропу для дітей до 12 років (120 мл з вмістом амброксолу гідрохлориду 15 мг / 5 мл) і сиропу для дітей з 12 років і дорослих (120 мл з вмістом амброксолу гідрохлориду 30 мг / 5 мл) . Дітям до 2 років життя - по 2,5 мл сиропу відповідної концентрації 2 рази на добу, з 3 до 5 років - по 2,5 мл сиропу 3 рази на добу, від 6 до 12 років - по 5 мл сиропу 2-3 рази на добу. Дітям старше 12 років і дорослим - 5-10 мл сиропу відповідної концентрації 2 рази на добу.

Ацетилцистеїн чинить найбільш потужне муколитическое дію (що може бути небезпечним при зниженому кашлевом рефлекс) - при гострих бронхітах у дітей ацетилцистеин не рекомендується. Більш м`яко діє карбоцистеин, поліпшує мукоциліарний кліренс.

Можуть також використовуватися препарати рослинного походження. Прикладом є Бронхипрет, який надає комплексну дію: секретолитическое і відхаркувальний, бронхоспазмолітичну, протизапальну, легку антибактеріальну, легке противірусну. Залежно від лікарської форми Бронхіпрет і віку дитини препарат дозують наступним чином: 1. Сироп Бронхипрет призначають чотири рази на день. Дітям грудного віку дають 10 - 16 крапель, дітям від року до двох років - 17 крапель. Дітям старше двох років 17 крапель + 3 краплі на кожен додатковий рік життя. 2. Краплі Бронхипрет призначають 4 рази на добу. Дітям шкільного віку (6 - 11 років) - по 25 крапель, з 12 - 18 років - по 28 крапель, старше 12 років - по 40 крапель. 3. Драже Бронхипрет дозволено дітям старше 12 років. Він приймається по 1 драже 3 рази на день.

Зменшенню запальних змін у слизовій оболонці бронхів сприяє нове протизапальний засіб фенспірид (Ереспал). Особливість його дії: 1) пригнічення протизапальних медіаторів (простагландинів і лейкотрієнів) - 2) препарат - антагоніст Н1-гістамінових рецепторів і &alpha-1-адренорецепторов- 3) ереспал пригнічує синтез фактора некрозу пухлини . При патології респіраторного тракту Ереспал (фенспірид) проявляє свої наступні властивості: патогенетичне вплив на ключові ланки запального процесу незалежно від етіології, зменшення набряку слизової оболонки респіраторного тракту і гіперсекреції мокротиння, протидія бронхоконстрикции, поліпшення відходження мокроти, вплив на кашель, поліпшення мукоциліарногокліренсу. Режим дозування ереспал: дорослим - 2-3 табл. в день-дітям - вагою до 10 кг - 2-4 чайних ложки сиропу в день разом з їжею, дітям вагою більше 10 кг - 2-4 столових ложки сиропу в день перед їжею. Курс лікування до 14 днів.

Обов`язкові при бронхітах рясне пиття (теплий чай, морс, компот із сухофруктів, лужні мінеральні води без газу) орієнтовно 100 мл / кг в добу-масаж з дренажем грудної клітини.

Оцінка ефективності терапії - нормалізація температури тіла і самопочуття, зменшення кашлю і хрипів в легенях.

При збереженні фебрильною лихоманки більше 3 діб потрібно вирішити питання про призначення системних антибіотиків.

Лікування обструктивних форм бронхітів. Госпіталізація показана при різко вираженою обструкції з дихальною недостатністю і при неефективності розпочатої будинку терапії. При вірусної етіології процесу - антивірусні засоби (див. Вище). Бронхолітичну терапія (&beta - адреноміметик) через спейсер - сальбутамол, фенотерол (1-2 дози), аерозоль беродуала через небулайзер (діти до 6 років - 50мкг / кг - 0,5 мл-старше 6 років - 1,0 мл на прийом). Оцінка через 20-40 хв: ефект є - підтримуюча терапія, ефекту немає - крок 2. Крок 2 - повторна доза -адреномиметика + інгаляція глюкокортикоїду (будесоніду 250-500-1000, 250-500-1000 мкг в залежності від віку). Оцінка через 20-40 хв. Ефект є - підтримуюча терапія, немає - крок 3. Крок 3 - введення глюкокортикоїду внутрішньом`язово - дексаметазон 0,5 - 0,75 мг / кг або преднізолон 3 -5 мг / кг. Підтримуюча терапія бета-2-агоністом або беродуалом в аерозолі або через небулайзер і / або аминофиллином всередину 4-5 мг / кг 3 рази на добу.

Вібраційний масаж і постуральний дренаж вже з 2-го дня дозволяють поліпшити евакуацію мокротиння і знизити вираженість бронхоспазму.

При появі нав`язливого кашлю з в`язкою мокротою додають муколітичні засоби.

У дітей з алергією в сімейному анамнезі і / або шкірними проявами алергії інгаляційні ГК - дозовані або через небулайзер призначають на період збереження обструкції (зазвичай 2 тижні).

При облітеруючому бронхіоліті з самого початку призначають стероїди (преднізолон по 2-3 мг / кг / добу), що сприяє більш швидкому усуненню обструкції і дозволяє зменшити залишкові зміни.

Жерносєк В.Ф., Василевський І.В., Кожарська Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Є.