Лікування спонтанного пневмотораксу. Метод постійного відсмоктування

Відео: Роз`єднання рецидивного трахео свища (РНЦХ РАМН, Базаров Д.В.)

Хворий П., 61 роки, поступив 26 / XI 1955р. в зв`язку з посиленням кашлю і дихальної недостатності. Болен емфіземою 12 років. При надходженні стан середньої тяжкості, ціаноз обличчя і кінчиків пальців, задишка до 27 подихів в 1 хвилину, АТ-100/75, пульс 88 в 1 хвилину, задовільного наповнення. У підстави грудини - систолічний шум. Печінка збільшена на 6 см, периферичних набряків немає. У легких розсіяні сухі і вологі звучні хрипи. Рентгенологічно виявлена далеко зайшла поширена емфізема легенів. В аналізі крові відзначена поліглобулія: Ер. - 5240 тис., Нв - 90 од., Л - 7750, формула нормальна, РОЕ - 3 мм / год. Н2О2- 91%.

Протягом п`яти днів перебування в клініці був дратівливий, сонливий, ціанотічен, отримував дигиталис, дихальні аналептики, кисень. 2 / XII стан погіршився, посилилась слабкість і головний біль. Хворий «почорнів», покрився липким потом і втратив свідомість. Пульс не прощупується, дихання стало поверхневим. Дан кисень, введений строфантин. На підставі перкусії запідозрений спонтанний пневмоторакс і вироблено відкачування повітря, який виходив з плевральної порожнини під тиском. Через 6 годин, не приходячи до тями, помер.

секція: хронічний гнійний бронхіт, поширена емфізема легенів, лівобічний спонтанний пневмоторакс. Гіпертрофія правого шлуночка серця, розширення правих порожнин серця. Повнокров`я органів черевної порожнини і головного мозку.

Хворий А., 52 роки, доставлений у важкому стані 6 / Х 1965 р У 1943 р було запалення легенів і туберкульоз. У 1947 р лікувався з приводу туберкульозу (в фазі ущільнення) в стаціонарі. З цього часу зазначав задишку при ходьбі, але багато працював фізично. У січні 1953 був спонтанний пневмоторакс зліва, легке розправився після консервативного лікування. До 4 / Х 1955 р відчував себе задовільно, хоча задишка посилювалася. 4 / Х після посиленої роботи виникли болі в грудях і задишка в спокої, а 5 / Х з`явилися набряки на ногах.

При надходженні стан важкий. Вимушене положення напівсидячи. Ціаноз. М`язи плечового пояса і шиї напружені. Груди бочкообразная. Легеневі кордону розширені. Дихання ослаблене зліва, справа невислуховується. Число подихів - 28 в 1 хвилину. Серцеві тони глухі. Пульс - 110 в 1 хвилину. АД-160/100. Рентгеноскопія 7 / Х підтвердила правобічний спонтанний пневмоторакс - легке підібгані на половину обсягу, верхівка фіксована спайками. Ліва легеня емфізематозная. У верхній зоні фіброз, на тлі якого видно рідко розташовані щільні вогнищеві тіні. Діафрагма стоїть низько, уплощена, майже нерухома. Серце розташоване вертикально, зміщене вліво.

Консервативне лікування поліпшило стан, повітря почав розсмоктуватися, але порушення кровообігу прогресували. 16 / Х вночі повітря повторно став надходити в плевру. Незважаючи на негайне відсмоктування, хворий помер.

секція: туберкульоз легенів (старі щільні вогнища). Пневмосклероз. Поширена емфізема легенів. Спонтанний пневмоторакс. Рак шлунка (секційна знахідка). Артеріосклероз. Смерть наступила від рецидиву пневмотораксу. Таким чином, при спонтанному пневмотораксі навіть, якщо він спочатку перебігає сприятливо, як закритий, частковий, прогноз може стати дуже серйозним. У другого нашого хворого вдалося значно зменшити дихальну недостатність, але легке повністю не розправився, зрощення між плеври не утворилися і рецидив пневмотораксу виявився нестерпним.

Третій хворий помер від прогресуючої серцево-легеневої недостатності через 4 тижні після ліквідації пневмотораксу. Питання про тактику при спонтанному пневмотораксі заслуговує пильної уваги і обговорення. У хворих з напруженим пневмотораксом, де безперервно нагнітати в плевральну порожнину повітря швидко створює загрозу життю, тактика з самого початку повинна бути активною. Якщо до виникнення пневмотораксу стан не надмірно важке, видалення повітря з плевральної порожнини може відновити порушену компенсацію. Постійним відсмоктування можна усунути дихальні розлади і домогтися закриття клапана.

Хворий С, 39 років, надійшов 1 / VIII 1960 г. 4 роки лікувався від бронхіальної астми. Вранці, поза нападу астми з`явилися сильні болі в боці. Діагноз «спонтанний пневмоторакс» був поставлений в той же день, і хворий був госпіталізований. При надходженні стан задовільний, легке було лише частково поджато. Вночі повітря знову почав надходити в плевральну порожнину, легке повністю підібгавши, розвинувся колапс. Черговий лікар пункцией видалив повітря і стан хворого покращився. Через тиждень настав рецидив пневмотораксу, знову супроводжувався колапсом. Тиск в плевральній порожнині + 12 / + 2. Було зроблено постійне відсмоктування. Через кілька годин повітря перестав надходити в плевральну порожнину, а через тиждень хворий був виписаний.

При напруженому пневмотораксі відсмоктування повинно проводитися під таким тиском, яке дозволяло б видаляти з плеври більше повітря, ніж його туди надходить. Про це можна судити за показниками манометра або по самопочуттю хворого.

Якщо при відсмоктуванні протягом 3-5 діб легко не виявляє тенденції до расправлению, ми вважаємо показаної операцію, так як тривале просочування повітря через отвір в плеврі може сприяти формуванню стійкого легенево-плеврального свища.

Хворий Н., 39 років. 18 років тому з приводу інфільтрату, виявленого після перенесеного грипу, було накладено штучний пневмоторакс. Спайки не вдалося перепалити, розвинувся пневмоплевріт, пневмоторакс був розпущений і 6 місяців з плевральної порожнини періодично відсмоктують ексудат. З 1951 р хворий не лікувався, вважав себе здоровим, а рентгенологічне дослідження виявляло лише «плевральні накладання». У 1966 р з`явився напад задишки і сильні болі в боці, що тривали кілька днів. При рентгеноскопії виявлено пневмоторакс, легке підібгані більш ніж на половину обсягу, в порожнині, обмеженій потовщеною вісцеральної плеврою, визначався ексудат.

Хоча припускали, що пневмоторакс виник внаслідок розриву були, на томограмах, крім потовщення плеври, не було змін. Так як постійним відсмоктуванням пневмоторакс ліквідувати не вдалося, була зроблена торакотомия. При ревізії легкого слідів туберкульозу не виявлено, сегмент S1 бульозної змінений і фіксований декількома струновіднимі безсудинного спайками у верхівки. Інші відділи легкого не змінені. Проведена резекція в поєднанні з плевректоміей. Хворий видужав.

При рентгенологічному дослідженні цього хворого грубі зміни в плеврі завадили виявити бульозні ділянки і діагноз був поставлений тільки клінічно. Стовщена, ригидная плевра перешкодила расправлению легкого, хоча легенево-плевральний свищ закрився: під час операції при роздуванні легкого витоку повітря не виявлено. Операція резекції легкого в поєднанні з плевректоміей можливість і доцільність якої переконливо показана Л. К. Богушем, дозволила вилікувати хворого.

При значному спадении легкого тактика його активного расправления, на нашу думку, раціональна у всіх хворих. Після короткого періоду вичікування (кілька днів) відсмоктування з плеври, ліквідує пневмоторакс і швидше відновлює дихальну функцію. За 3-5 днів отвір в плеврі зазвичай досить добре закривається і слабке негативний тиск, який створюється при відсмоктуванні в плевральній порожнині, не призводить до рецидивів.

Відсмоктування може проводитися і через товсту голку, але ми вважали за краще проводити так звану «закриту торакотомию» через парацентезной отвір, зроблене троакаром з проведенням через нього тонкою хлорвінілової трубки. Остання вводиться в плевральну порожнину і після вилучення стилета троакара з`єднується з відсмоктує системою. Ми застосовували тиск -8, -10, -12 см вод. ст. Найбільш зручний місце пункції - у другому міжребер`ї по среднеключичной лінії. Якщо у хворого була значна кількість ексудату, пункція проводилась нижче за середньо- або заднеключічной лінії. Після розправленнялегені дренаж утримується в плеврі ще одні - дві доби, періодично він затискається.

Таким способом вдавалося розправити повністю стиснуті легке навіть через 3-5 тижнів після розвитку пневмотораксу.

Хворий К., 39 років, шахтар, страждає на хронічний бронхіт, в 1965 р переніс пневмонію, курить. 13 / II 1965 року на тлі грипу розвинувся спонтанний пневмоторакс зліва. Легке було повністю поджато до кореня. За місяць консервативного лікування вдалося зменшити дихальні розлади, але легко не розправлявся, хоча тиск в плевральній порожнині було -4 / -2, а після одноразової пункції і евакуації 850 мл газу стало -12 / -14. Хворий переведений в хірургічне відділення, де налагоджено постійне відсмоктування. За 2 доби легке розправився. Через тиждень хворий виписаний.

Хворий А., 70 років. Палить з 15 років. З цим пов`язував кашель і задишку, що спостерігалися протягом 20 років. В останні роки з`явилися напади задишки. Систематично не лікувався і не обстежувався. 11 / I 1965 р раптово з`явилися болі в правому підребер`ї, нудота, блювота. Болі поширилися на живіт, пліч, була задишка. Дільничний лікар запідозрив холецистит і призначив антибіотики. Через добу стан погіршився і хворий доставлений в клініку. Діагноз холециститу відкинутий, але виявлені гострі порушення мозкового кровообігу з парезом руки. АТ - 225/100. Проводилось симптоматичне лікування, але болю в підребер`ї залишалися, а 22/1 різко посилилися. Тоді був розпізнаний спонтанний пневмоторакс, який підтвердився при рентгенографії легких. 25/1 розпочато відсмоктування.

Всі скарги зникли, 29/1 легке розправляючись. 2 / II трубка з плеври витягнута. При рентгенівському дослідженні виявлена поширена емфізема легенів з наявністю великих булл в правій легені. В подальшому парез руки зменшився, але слабкість залишалася. Операція не було запропоновано, так як ми вважали її небезпечною, зважаючи на похилий вік хворого і перенесений інсульт. Через рік самопочуття хворого задовільний, задишка і кашель зберігаються.

Як видно з вищевикладеного, метод постійного відсмоктування швидко ліквідує дихальні розлади, хворі перестають скаржитися на болі і задишку. Усувається гіпоксія і зникають труднощі для роботи серця.

При постійному відсмоктуванні відбувається швидка і повна реекспансія легкого, і це змушує віддавати йому перевагу перед пункціями. Хоча останні теж іноді дають поштовх до расправлению підгорнутого протягом тривалого часу легкого, але в цьому випадку расправление відбувається повільно, ексудат довго зберігається в синусі, пункції доводиться повторювати, що загрожує інфекцією плевральної порожнини. З 8 наших хворих, які лікувалися повторними пункціями, у 5 утворився хронічний пневмоторакс (у двох з невеликої залишкової порожниною), у 3 з них він ускладнився емпієма, що зажадало оперативного лікування (плевректомія в поєднанні з резекцією буллезного сегмента).

М.Н. Мясникова