Лікування спонтанного пневмотораксу, що ускладнює емфізему легенів

Відео: Жити Здорово! пневмоторакс

На можливість розвитку пневмотораксу в зв`язку з емфіземою вказав ще Лаеннек. A. Dewilliers в 1826 р навів дані про трьох хворих, у яких пневмоторакс був викликаний розривом емфізематозних бульбашок. J. Adams (1886) описав багаторічний хронічний пневмоторакс, Н. Gabb (1882), Н. Galliard (1888), Д. І. Верюжський (1901) - рецидивуючий пневмоторакс на грунті емфіземи. Смерть від пневмотораксу, ускладнить буллезную емфізему, спостерігали I. Hajaschi (1911), В. Fischer-Wasels (1927).

Головною ж причиною спонтанного пневмотораксу вважали туберкульоз, хоча вже в 1923 р В. А. Чуканов ще раз підтвердив можливість різної етіології цього захворювання. У наступні роки почастішали опису спонтанного пневмотораксу, не пов`язаного з туберкульозом, але так як не у всіх хворих була розпізнана і вказана його причина, виникли такі, позбавлені конкретного змісту визначення, як «ідіопатичний», «есенціальний», «доброякісний» пневмоторакс, або «спонтанний пневмоторакс здорових людей».

Н. Kjaerhard, який окреслив в 1932 і 1933 рр. 51 спонтанний пневмоторакс у «здорових», вважав, що його причиною у всіх випадках були пухирчасті зміни легких, як вроджені, так і країни, що розвиваються по сусідству з рубцями або пов`язані з атрофической дегенерацією легких.

Ми вивчили 164 дорослих хворих спонтанним пневмотораксом. Тільки у двох з них причиною був прогресуючий туберкульоз легень, у одного - абсцес легенів, у іншого - рак. У решти причиною спонтанного пневмотораксу були, мабуть, повітряні порожнини в легені. Частина цих хворих обстежувалися повторно і перебували під наглядом від 1 до Шлет. Вік хворих здебільшого коливався від 25 до 35 років. Це приблизно відповідає літературним даним: старше 40 років з 153 хворих у Н. Д. Чудновського було 53, у Мейєра, Ніко і Карро з 53-17, у В. І. Стручкова, Б. П. Федорова, Г. Л. Воль -Епштейна з 25-9.

Тільки у 14 з 160 наших хворих не було вказівок на перенесені легеневі захворювання, у 13 з них пневмоторакс розвинувся як би на тлі загального здоров`я, хоча у одного в анамнезі важка загальна контузія, а у двох - хронічна виразка шлунка. У решти в момент обстеження або в анамнезі виявлено одне або кілька легеневих захворювань. Туберкульоз легень в анамнезі був у 56 хворих, причому всі вони до моменту розвитку спонтанного пневмотораксу вважалися лікуванні, у трьох були щільні вогнища в верхівках і ніякого протитуберкульозного лікування вони не отримували, а 53 вже були зняті з обліку. У двох хворих була позитивна реакція Піркетом без клінічних проявів туберкульозу. Бронхіт, повторювався щорічно і тривав по 2-4 місяці, був у 12 хворих, пневмосклероз - у 14, бронхіальна астма - у 12. 24 хворих повідомили, що вони не рідше 2-3 разів на рік хворіють на грип, під час якого відзначаються кашель і біль в грудях.

Виражена емфізема легенів виявлена у 14 хворих, у 9 з них вона була поширеною і хворі в минулому з приводу цього захворювання неодноразово лікувалися в стаціонарі і амбулаторно. У 18 в анамнезі була пневмонія, у 4 з них повторна. У одній з наших хворих буллезная емфізема розвивалася на тлі пневмонії і ми спостерігали всі етапи розвитку булл і подальшого пневмотораксу. Наводимо спостереження.

Хвора К., 16 років, поступила в клініку 6 / VIII 1966 р приводу загострення хронічного неспецифічного сакроилеита, яким страждала з 4-річного віку. У 1964 році був видалений секвестр. У клініці був розкритий затік, але так як запальний процес не ліквідовувався і ускладнився двосторонньої бронхопневмонією, проводилося лікування антибіотиками (пеніцилін 600 тис. Од. І стрептоміцин 1 млн. Од. На добу). Застосовувалося загальнозміцнюючу лікування, переливання крові і плазми. Через 10 днів кількість інфільтративних тіней в легенях зменшилася, але виявилися множинні порожні кільцеподібні порожнини з тонко окресленими контурами. Під впливом сігмоміціна і преднізолону стан покращився.

Температура тіла стала нормальною, з`явився апетит, зменшилася анемія, майже заепітелізірована рана. 2 / TX розвинувся спонтанний пневмоторакс в результаті прориву пристінкового міхура, що було добре видно на рентгенограмі. Легке було поджато на 1/3 за винятком ділянки, фіксованого спайкою. Так як пневмоторакс НЕ наростав, то 4 дні проводилася консервативна терапія. На 5 день повітря з плевральної порожнини видалений відсмоктування. Після закінчення відсмоктування тиск в плеврі - 8 / -4. В подальшому хвора швидко поправилася, але булли на рентгенограмі залишалися видимими, кількість їх не змінювалося. Через рік хвора практично здорова, вчиться, при фізичному навантаженні - помірна задишка. Булли видно тільки справа, в тій же кількості.


Дана історія хвороби дуже демонстративно ілюструє можливість освіти обмеженою бульозної емфіземи в процесі запалення. Можливо, що якусь роль в розвитку пневмотораксу зіграло фібролітіческое дію застосованих нами гормонів, але бульозні зміни виявилися в легких до їх призначення, по мірі розсмоктування пневмонических фокусів. Не виключено, що навіть непоширені вогнища запалення можуть призвести до утворення порожнини в легкому, яка при особливих умовах вентиляції в даній області може збільшуватися.

Е. С. Бінецький (1965) також виявив у 12 зі своїх хворих спонтанним пневмотораксом клінічно проявлявшуюся емфізему легенів, а у 3 туберкульоз.

Більшість дослідників, які з`ясовували причини пневмотораксу за допомогою томографії, бронхоскопії і особливо торакоскопии, як правило, виявляли у своїх хворих легеневі захворювання, що супроводжувалися розвитком обмеженою або поширеною бульозної емфіземи або кісти легені. Н. В. Осипов з 5 хворих, яким була зроблена торакоскопия при спонтанному пневмотораксі, у 2 виявив кісти, у 3 - емфізематозние булли. Н. Joint a. R. Laird при 26 плевроскопіях 11 раз виявили емфізематозние булли, 14 раз - рубці після їх загоєння, 1 раз плевроскопія була негативною. А. Мейер, Ж. Ніко, Ж. Карро у 11 з 15 хворих при плевроскопіі виявили буллезную емфізему.

Спонтанний пневмоторакс може ускладнювати і поширену і обмежену емфізему, він може виникнути і при інших захворюваннях. Об`єднання цих пневмоторакс в групу «спонтанний нетуберкульозний пневмоторакс» ще можна було виправдати на початку століття, коли більшість випадків його пов`язували з туберкульозом. Але накопичення великої кількості спостережень, які з`ясували, що в клінічній патології переважає нетуберкульозний пневмоторакс, вимагає уточнення його причин. І вже зовсім незадовільно назву «пневмоторакс здорових» для характеристики хворих обмеженою бульозної емфіземою, яка до певного часу клінічно не виявляється і першим симптомом якої є пневмоторакс.

Дані літератури і власних спостережень дозволяють представити наступну схему етіології спонтанного пневмотораксу:
1) пов`язаний з прогресуванням туберкульозу (прорив тонкостінної каверни або розплавлення субплеврально розташованого казеозного вогнища);
2) ускладнює легеневі нагноєння і розпадаються пухлини;
3) пов`язаний з розривом вроджених легеневих кіст;
4) виникає в зв`язку з обмеженою бульозної емфіземою, що розвилася на ґрунті сегментарного бронхіту, обмеженого пневмосклерозу, пневмокониоза, силікозу і ін. Пилових хвороб, туберкульозу, здебільшого вилікуваного, пухлин;
5) виник у зв`язку з поширеною емфіземою легенів;
6) метапневмоніческіх (головним чином у дітей, пов`язаний з гострими бульозні змінами легких).

Туберкульоз, в минулому вважався пріоритетним в походженні пневмотораксу, зараз не є основною його причиною. Так, за А. Я. Штернберга (1921), спонтанний пневмоторакс ускладнює туберкульоз в 6%, М. П. Максимчук (1928), Н. М. Захаров і Кревер (1928) наводили цифри 1,5-1,7%, І. Г. Лемберского (матеріал Московського інституту туберкульозу за 1932-1947 рр.) - 1%. В останнє десятиліття взагалі дуже рідкісні повідомлення про спонтанний пневмоторакс, пов`язаному з прогресуванням туберкульозу. В. Е. Гембицький (1961) виявив спонтанний пневмоторакс у нетуберкульозних легеневих хворих в 1,1% випадків, а у хворих на туберкульоз вдвічі рідше. У 71 з 115 своїх хворих J. Mayers виявив негативні реакції на туберкулін.

Далеко не всі випадки спонтанного пневмотораксу, виявленого у хворих на туберкульоз, є його ускладненням. Дуже показово в цьому відношенні опис І. В. Борштенбіндера (1961). У хворого 17 років, який страждав два роки двостороннім туберкульоз легень (з розпадом зліва), 5 разів повторювався спонтанний пневмоторакс справа, незмінно з дуже важкою клінічною картиною. Плевроскопія, вироблена при п`ятому рецидив, виявила субплевральних емфізему з великою кількістю бульбашок різного діаметру. Розрив цих бульбашок і був причиною пневмотораксу. Аналогічні спостереження призводять Lucas, К. І. Волкова та ін.

Автори, які відзначають зв`язок спонтанного пневмотораксу з туберкульозом (А. І. Боровинська, Т. І. Нечаєва і Е. Л. Файвішенко, А. Я. Цігельнік і К. І. Волкова та ін.). вважають причиною пневмотораксу або лікування стероїдами, що викликають фібролізіс в легких, або пов`язану з туберкульозом парафокальную емфізему. Описано також випадки пневмотораксу у хворих на туберкульоз після або під час пульмонектомії (Н. М. Амосов, В. Н. Красномовец, М. З. Соркін, Е. Derra a. H. Reiter, Б. М. Понізовскій і ін.). Отже, і в цих випадках причиною не була туберкульоз, а, швидше за все, бульозні зміни в легенях, можливо, пов`язані з рубцями або спайками. Зсув здорового легкого після видалення хворого, його розтягнення і посилена функція могли привести до розриву субплеврально міхура і проникненню повітря в плевральну порожнину.

Не можна однак вважати, що автори 20-30-х років невірно трактували спостерігалися ними випадки спонтанного пневмотораксу. До застосування антибіотиків і оперативного лікування туберкульоз, мабуть, ускладнювався пневмотораксом набагато частіше, ніж зараз. Так, в Московському інституті туберкульозу у померлих від туберкульозу в 1923 р спонтанний пневмоторакс виявлений в 17% всіх секцій (В. А. Чуканов), в 1946 р - в 2,5%, а в 1955 р - в 1, 1% секцій (В. Ф. Шебанов).

М.Н. Мясникова