Оперативні доступи при відеоторакоскопічних втручань

Відео: Холецистектомія гнучким ехоендоскопом

загальні положення

Плевральна порожнина найбільш зручний простір для виконання відеоендоскопічних операцій. Грудна клітка обмежена жорстким каркасом ребер, що дає можливість під різними кутами вільно маніпулювати лінійними інструментами. Особливості анатомії міжреберних проміжків такі, що після установки торакопортов можливо уникнути травми судинно-нервового пучка.

На сьогоднішній день розрізняють два види ендоторакальних втручань. Відеоторакоскопічну операції (СОТ) виробляються через отвори в грудній стінці (троакари), відеоассістірованние торакальні операції (ВАТС) - через троакари в поєднанні з міні-торакотомія. При ВАТС успішно поєднуються прийоми традиційної торакальної хірургії та ендоскопічних втручань.

Для зручного і безпечного виконання СОТ необхідно правильно розташувати ендоманіпулятори і відеоторакоскоп. Традиційні принципи торакальних доступів «відкритої хірургії» дещо змінені при СОТ.

Основна вимога до положення хворого на операційному столі під час СОТ - можливість нормального функціонування протилежної легені і зручність хірургічних маніпуляцій. Найбільш часто СОТ проводять в положенні хворого на здоровому боці, валик підкладений уздовж ребер. Рука на стороні операції приведена до голови.

Так як будь-яка СОТ виконується на коллабірованних легкому, анестезіологу необхідно відключати оперувати легке з вентиляції. Спали нерухоме легке створює оптимальні умови для виконання маніпуляцій як на найлегшому, так і на інших органах плевральної порожнини.

Багато фахівців для прискорення коллабірованіе легкого вводять в плевральну порожнину 200-500 мл вуглекислого газу під тиском 8 мм рт. ст. Однак ними описані випадки повітряної емболії, зміщення середостіння зі зниженням венозного повернення і інші порушення серцевої діяльності.

Рекомендована техніка відеоторакоскопічних і відеоассістірованних торакальних операцій

Ми в своїй практиці після виключення легкого з вентиляції виконували невеликий розріз шкіри довжиною близько 1 см і торакопортов проникали в плевральну порожнину. Це - закритий спосіб введення торакопортов.

При підозрі на наявність передаються статевим шляхом або облітерація плевральної порожнини виробляли розріз шкіри, тупим способом розводили міжреберні м`язи і проникали пальцем в плевральну порожнину, потім вводили торакопортов, що дозволяє уникнути травми паренхіми легені. Це - відкритий спосіб введення торакопортов.

Існує кілька схем розташування торакопортов для маніпуляцій в плевральній порожнині: верхня (верхівка легені), середня (область міждолевий борозни) і нижня (наддіафрагмальной).

При СОТ на будь-який з зон перший торакопортов встановлюють у п`яту -Шість міжребер`ї по заднеподмишечной лінії.

Проводять відеоторакоскопічну ревізію плевральної порожнини. Подальшу установку торакопортов виконують під контролем відеоторакоскопа. Розташовувати торакопорти необхідно в формі рівностороннього трикутника (рис. 13).

Схема розташування торакопортов.
Мал. 13. Схема розташування торакопортов.

Другий торакопортов встановлюють в третьому міжребер`ї по аксилярній лінії і через нього вводять маніпулятор для фіксування видаляється ділянки тканини. Третій торакопортов встановлюють в п`ятому міжребер`ї по среднеключичной лінії і використовують для робочого інструмента. Для виконання СОТ на інших зонах змінюють розташування маніпуляторів і відеоторакоскопа.

В основі іншої методики розташування торакопортов також лежить принцип трикутника. Підстава трикутника розташоване до голови, а вершина - до ніг. Два торакопортов встановлюють на кінцях уявного розрізу в четвертомумежребер`я, а третій, для відеокамери, встановлюють на 2-4 міжребер`я нижче і трохи наперед. Маніпулятори зручно розташовувати під гострим кутом до грудної стінці.

Відеоторакоскопічну способом можна виконати багато торакальні операції з видалення субплевральних доброякісних утворень легенів, булл, кіст перикарда, ліпом кардіодіафрагмального кута і т.д.

Ефективність таких операцій значно підвищилася з розробкою і впровадженням в Інституті хірургії ім. А.В. Вишневського оригінального способу інтраопераційної відеоторакоскопічних ультразвукової діагностики. Интраоперационно проводили ультразвукове сканування паренхіми коллабірованного легкого з метою топічної діагностики внутрілегочних утворень.

Широкі можливості СОТ дозволяють проводити неускладнені (при відсутності передаються статевим шляхом і інфільтрації) лобектомія і пневмонектоміі. Проте видалення з плевральної порожнини значного за обсягом резецированного органу вимагає розширення доступу в кінці ендоскопічної операції. Це є нонсенсом: зробити непросту операцію в досить складних умовах, а коли вона закінчена, виконати торакотомию. Мабуть, на сьогоднішній день ця проблема вирішена не повністю. Практичний користуватися мініторакотомія в поєднанні з відеоторакоскопа. Такі операції отримали назву відеоассістірованние.

При відеоторакоскопічних ассістенціі першим вводиться торакопортов для торакоскопії в шостому-сьомому міжребер`ї по задній аксилярній лінії. Установка першого торакопортов в проекції заднього синуса забезпечує огляд через нього практично всієї плевральної порожнини. При необхідності в плевральну порожнину можна ввести ретрактор, щоб відсувати легке і оглядати найбільш віддалені ділянки плевральної порожнини. Торакопортов для ретрактора краще встановлювати в проекції переднього синуса, максимально віддалені від першого торакопортов.

Після візуалізації об`єкта оперативного втручання поблизу його виконується міні-торакотомія.

Міні-торакотомія доцільніше виконувати з підокісній резекцією ребра (рис. 14). В цьому випадку при закритті рани стягують міжребер`я шви не потрібні, травма міжреберних проміжків мінімальна.

Накладаються навідні шви на розведені зовнішні м`язи грудної стінки і на шкіру. Невеликий шкірний розріз дає широкий огляд плевральної порожнини. Доступ має округлу форму і являє більше зручностей для маніпуляцій, ніж щельовідні доступ через межреберье.

Доступ при відеоторакоспіческой ассістенціі.
Мал. 14. Доступ при відеоторакоспіческой ассістенціі.

Потужне джерело світла Торакоскопія, моніторування ходу операції, можливість пальпації і використання техніки «відкритих» операції, легкевидалення великих резектованих фрагментів органу відкривають широкі можливості цього виду оперативного втручання.

А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом
Поділитися в соц мережах:

Cхоже