Торакальні доступи: аксиллярного торакотомия, парастернальних доступ, комбінований доступ

аксиллярного торакотомия

Аксиллярного торакотомия (рис. 9) відноситься до малоінвазивним доступам. При її виконанні важлива правильна укладка хворого. Плече лежачого на боці хворого прикріплюється до дуги операційного столу таким чином, щоб пахвова область була добре доступна. Розріз проводять від добре відомого краю широкого м`яза спини косо зверху вниз до бічного краю великого грудного м`яза.


Перевага цього доступу - відсутність в його зоні великого м`язового масиву. Розтинають лише передній зубчастий м`яз. Можна не перетинати цю м`яз, а розшаровуватися м`язові волокна. Далі підходять до IV-VI ребру в аксілярной напрямку. Торакотомію виконують за описаною раніше методикою.

Цей доступ використовується при невеликих втручаннях на поверхні легені. Рубець після його виконання малопомітний. Недолік доступу - неможливість підходу до кореня легені. Труднощі виникають також і при виділенні легкого при наявності передаються статевим шляхом в плевральній порожнині, особливо в області діафрагми.

парастернальних доступ

Парастернальних доступ (рис. 10) застосовується в основному для парастернальной біопсії, передній медіастіноскопії, оклюзії бронха при бронхіальному свище.


Положення хворого на спині. Валик підкладають уздовж хребта на стороні операції відступивши на 3-5 см. Проводять шкірний розріз завдовжки 5-6 см паралельно і відступивши від краю грудини на 3 см. Субперіхондрально резецірют один-два з ребрових хрящів протягом 2-3 см, а також ділянку міжреберної м`язи після її перев`язки дистальніше і центральніше місця видалення. Внутрішню грудну артерію і вену відводять убік грудини.

Оголюють переднє середостіння і перехідну складку плеври. Плевру відводять в латеральному напрямку. При необхідності розкривають плевральну порожнину.

Справа під плечоголовний веною і верхньої порожнистої веною можна бачити висхідну дугу аорти, перикард. Латеральні знаходиться правий головний бронх і навколишні його лімфовузли. Зліва в районі дуги аорти визначаються конгломерати парааортальних лімфовузлів. При пухлини вилочкової залози, її кордони доступні з обох сторін. Доступна також паренхіма легенів з двох сторін для біопсії.

Доступ використовується в основному для ревізії і біопсії пухлини середостіння, оцінки операбельности. При виявленні операбельною пухлини виробляють серединну стернотомію, операбельного центрального раку зліва - передню інтеркостальних торакотомию.

Недолік парастернального доступу - можливість ревізії середостіння тільки з одного боку.

Тораколапаротомія (комбінований доступ)

Тораколапаротомія (комбінований доступ) (рис. 11) показана при операціях на органах, розташованих у верхній частині черевної порожнини і під куполом діафрагми. Найбільш часто вона використовується при резекціях стравоходу, кардіального відділу шлунку, втручаннях на поддіафрагмальной частини черевної аорти. В онкологічній практиці з цього доступу можна видалити велику пухлину печінки, наднирників або нирки, гігантську селезінку.
Хворого укладають на правий бік з нахилом назад на 45 ° ліве плече відводять вправо.


Шкірний розріз виконується в сьомому міжребер`ї і триває на животі до білої лінії. Лапаротомія може бути виконана від реберної дуги вниз, трансректально. Реброва дуга розтинають в сьомому міжребер`ї, діафрагма - паралельно грудної стінці на 2 см від неї протягом 8-10 см. Важливо пам`ятати про можливість паралічу діафрагмального нерва.

При закритті операційної рани діафрагма зшивається вузловими швами, а Реброва дуга - дротяним швом.

Недолік цього доступу - його травматичність і косметичний дефект.

А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом