Торакальні доступи: бічний міжреберних доступ, заднебоковой доступ

Відео: Видалення частки правої легені

Бічний міжреберний доступ

Бічний міжреберний доступ (рис. 4) є найбільш поширеним. Положення хворого на операційному столі строго на протилежному боці. Валик підкладений під здоровий бік на рівні великого грудного м`яза, у жінок на рівні молочних залоз. Рука на стороні операції відведена догори і вбік.


Плевральну порожнину розкривають по ходу IV-V ребер від паравертебральной до среднеключичной лінії. Торакотомію можливо виконувати за межреберью або з підокісній резекцією ребра. Бічний міжреберний доступ створює хороші умови для маніпуляцій у всіх відділах грудної порожнини від купола плеври до діафрагми і від хребта до грудини.

заднебоковой доступ

Заднебоковой доступ (рис. 5) був розроблений СІ. Спасокукоцький і Лілієнталем, Iselin Overholt в 1947 р у. Торека його використовував для видалення раку стравоходу.


Доступ здійснюється в положенні хворого на боці або на животі. У положенні хворого на боці шкірний розріз йде паралельно хребетному краю лопатки, дугоподібно під кутом лопатки на 2-3 см і до перетину з пахвовій лінією. Перетинають найширшу і зубчасту м`язи, поднадкостнично резецируют IV або V ребро.

Доступ забезпечує широкий огляд операційного поля, він особливо зручний при резекції задніх ділянок легкого з можливою резекцією біфуркації трахеї, забезпечує також легкий підхід до бронху і можливість його перетині на початку операції. Іншим позитивним фактором цього доступу є можливість з`єднання великої резекції грудної стінки (пухлина Панкоста) з торакопластікой, не змінюючи положення хворого.

У положенні хворого на животі для заднього доступу використовують спеціальний операційний стіл (Оверхольт).

Шкірний розріз виробляють, як і при положенні на боці. При цьому доступі добре визуализировано заднє середостіння. Доступ зручний для втручання на бронхіальному дереві (пластика бронхів, бронхотомії, резекція бронха). Недоліком є його травматичність.

Доступ через серединну стернотомію

Доступ через серединну стернотомію (рис. 6) вперше виконаний Milton в 1897 р у хворого з медіастинальної туберкульозом. В даний час він є універсальним в торакальної і серцево-судинної хірургії.

Положення хворого на спині. Серединний розріз шкіри по ходу грудини починають на 2-3 см вище її рукоятки і продовжують на 3-4 см нижче мечоподібного відростка. Розсікають фасцію і окістя грудини. У нижньому відділі рани на протязі декількох сантиметрів розсікають білу лінію живота. Тупим способом або за допомогою вказівного пальця роблять тунель між задньою поверхнею грудини і стернальной частиною діафрагми. Проникають в клетчаточное простір середостіння. Потім грудину піднімають гачком догори і розсікають частина грудини по середній лінії, продовжуючи поетапно стернотомію на всьому протязі.


При використанні елекростернотома в області яремної вирізки полуокруглой затискачем виділяють початковий відділ грудини. Задню браншу електостернотома вводять в простір, що утворився і поздовжньо розсікають грудину зверху вниз до мечоподібного відростка.

Подовжню стернотомію також можна виконати пилкою Джіглі, яку попередньо проводять довгим прямим корцангом позаду грудини строго по задній поверхні.

Для зупинки кровотечі з кісткових країв розпилу грудини використовують гарячі серветки.

Поздовжня стернотомія відкриває широкий доступ до органів переднього середостіння. Після закінчення операції ретельно зіставляють краю грудини. Поздовжні фрагменти грудини скріплюються 4-5 міцними лавсанові нитками, які проводяться через міжребер`я або через кістку.

А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом