Радикальні операції при раку стравоходу

До теперішнього часу немає переконливих доказів можливості лікування раку стравоходу методами променевої терапії або хіміотерапії. Тому основним методом лікування залишається хірургічне втручання. Воно дозволяє отримати достовірне лікування хворих на рак стравоходу на тривалі терміни. Разом з тим, розташування органу глибоко в грудній порожнині і характер будови його стінки зумовлюють високий ризик неспроможності стравохідних анастомозів, а швидке алиментарное виснаження хворих нерідко робить радикальну хірургічну операцію дуже небезпечною і важко переносять для них. Тому при цьому захворюванні досить часто доводиться вдаватися до паліативних хірургічних втручань.

Радикальні операції роблять при наявності доведеного раку стравоходу, якщо немає протипоказань. Протипоказання до радикальної операції:

До теперішнього часу описано багато різних методів радикального хірургічного лікування захворювання, сутність яких полягає в різних підходах до повного або часткового видалення органу, одномоментному або етапного відновлення його прохідності, вибору способу створення штучного стравоходу. Екстирпацію або резекцію стравоходу разом з пухлиною здійснюють через трансплевральний (правобічний або лівобічний), абдомінальний (чрездіафрагмальний) і шийний доступи або за допомогою їх комбінації. Для відновлення прохідності травного тракту після видалення стравоходу використовують шлунок або викроєні з його стінки з- або антиперистальтические трубки, ділянка тонкої або товстої кишки. Трансплантати проводять через заднє середостіння, внутриплеврально, загрудинний або антеторакально.

В даний час застосовують такі операції.

Операцію Добромислова-Торека проводять в декілька етапів. Через правостороннім бічну торакотомія виділяють стравохід догори і донизу від пухлини і видаляють його разом з лімфатичними вузлами і клітковиною середостіння в межах здорових тканин, відступивши не менше 6 см від краю пухлини. Проксимальний кінець нижньої половини залишився стравоходу герметизують швами. Рану грудної стінки пошарово вшивають, залишивши в плевральній порожнині дренажні трубки для контролю гемостазу, видалення ексудату і повітря. Слідом за цим виробляють лапаротомію, ревізію черевної порожнини і накладають гастростому. Рану черевної стінки вшивають. Потім, використовуючи лівобічний шийний доступ, оральну культю стравоходу виводять назовні і формують езофагіт. Штучний стравохід створюють під час повторного хірургічного втручання, що є основним недоліком подібної операції. Тому до неї вдаються лише в тих випадках, коли ризик одномоментного пластичного заміщення стравоходу занадто високий

При локалізації пухлини в нижнегрудном або абдомінальному відділі перевагу віддають резекції стравоходу і проксимального відділу шлунка з комбінованого лівостороннього торакоабдомінальної доступу з одномоментним накладенням стравохідно-шлункового анастомозу. При цьому разом з навколишньою клітковиною видаляють параезофагеальние лімфатичні вузли. Недоліком цієї операції є труднощі накладення стравохідно-шлункового анастомозу. В даний час цю операцію застосовують при кардіоезофагеальном раку.

Резекція стравоходу з одномоментною пластикою його цілим шлунком (Операція Льюїса) складається з двох основних етапів - черевного і торакального. Спочатку виконують верхню серединну лапаротомію. Після ревізії органів черевної порожнини виробляють тотальну мобілізацію шлунка зі збереженням його кровопостачання за рахунок правих шлункової і шлунково-сальникової артерій. Рану черевної стінки зашивають. Хворого повертають на лівий бік, виконують правобічну торакотомию. Так само, як і при операції Добромислова, мобілізують і видаляють стравохід. Через стравохідний отвір діафрагми в плевральну порожнину виводять з живота мобілізований шлунок, накладають стравохідно-шлунковий анастомоз (рис. 1). Рану грудної стінки вшивають наглухо, залишаючи в плевральній порожнині дренажні трубки. Операція Льюїса поєднує в собі радикальність і одномоментне пластичне відновлення стравоходу, що робить її одним з найбільш популярних видів хірургічного лікування раку стравоходу.

Резекцію стравоходу з абдомінального і шийного доступів з одномоментною пластикою виконують наступним чином. Після верхньої серединної лапаротомії роблять сагиттальную діафрагмотомія - розсікають діафрагму на 8-10 см допереду від стравохідного отвору. За допомогою спеціальних довгих інструментів і розширювачів широко розкривають середостіння і з черевної порожнини під контролем зору через рану в діафрагмі виробляють мобілізацію стравоходу разом з оточуючими лімфатичними вузлами і жировою клітковиною до рівня біфуркації трахеї. Лівостороннім шийним доступом виділяють стравохід і перетинають його на шиї, після цього зводять його в живіт.

Разом з стравоходом видаляють малу кривизну шлунка з малим сальником. Потім формують з великої кривизни шлунка трубку шириною 2-4 см з підставою у воротаря, яку через заднє середостіння проводять на шию, де накладають анастомоз. Іноді при цій операції для пластики стравоходу використовують цілий шлунок. Подібна операція щодо легко переноситься хворими, але досить складна і трудомістка для хірурга. З її допомогою іноді неможливо дотримати принцип абластичності.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: