Відеоендоскопічних хірургія стравоходу

Використання відеоендохірургіческой техніки в лікуванні захворювань стравоходу почалося дещо пізніше, ніж операції на інших органах, що обумовлено анатомічними особливостями розташування стравоходу і тісним взаємозв`язком з життєво важливими органами в задньому відділі середостіння і верхньому поверсі черевної порожнини.

Історія відеоендоскопічної хірургії стравоходу

Широке впровадження малоінвазивних технологій в хірургію стравоходу відбувається з початку 90-х років XX століття.

У 1991 році перші результати лікування ахалазії кардії шляхом виконання лапароскопічної езофагокардіоміотомії повідомили S. Shimi, L.K. Nathanson і A. Cuschien в статті: «Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia».

З 1992 року в світовій пресі з`являються повідомлення про застосування в лікуванні ахалазії кардії торакоскопічних підходу (Pellegrini C.A. et al.).

Перші повідомлення про виконання відеоендоскопічної фундопликации відносяться до 1991 року (Dallemagne В. et al.).

До цього ж періоду відносяться перші відеоендохірургіческіе операції при дивертикулах, дифузному спазмі, доброякісних новоутвореннях стравоходу.

Подальше вдосконалення техніки, накопичення досвіду відеоендохірургіческіх операцій дозволило приступити до більш складним оперативним втручанням, таким як екстирпації та резекції стравоходу.

У 1992 році техніка оперативного втручання і результати лікування цієї категорії пацієнтів описані в статті A. Cuschien, S. Shimi і S. Banting «Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach». В цьому ж році повідомлення про субтотальной екстирпації стравоходу під контролем торакоскопии і лапароскопії зробили В. Dallemagne з співавт.

Перші торакоскопічних екстирпації та резекції стравоходу були виконані з приводу раку і рубцевих стриктур, надалі з`явилися повідомлення про застосування таких операцій і при запущених формах ахалазії кардії.

У Росії перші відеоендохірургіческіе операції при захворюваннях стравоходу почали виконуватися в середині 90-х років XX століття.

Значну роль в розвиток цього напрямку ендоскопічної хірургії внесли А.Л. Андрєєв, А.С. Балаликін, Ю.І. Галлінгер, А.А. Гуляєв, С.І. Ємельянов, В.А. Кубишкін, В.А. Марійко, В.І. Оскретков, Є.І. Сігал, І.В. Федоров, М.Ф. Черкасов та ін.

анатомія стравоходу

Стравохід являє собою порожню м`язову трубку, яка з`єднує глотку зі шлунком (рис. 1). Верхня межа стравоходу знаходиться на рівні нижнього краю перстневидного хряща, що відповідає розташуванню VI шийного хребця.

На рівні XI грудного хребця стравохід переходить у шлунок. Довжина стравоходу залежить від віку, статі, анатомічних особливостей і становить в середньому у чоловіків 24,5-26 см, у жінок 23,5-24 см. Вхід в стравохід відстоїть від переднього краю верхніх різців на 14- 16 см - «рот стравоходу ».

Мал. 1. Розташування стравоходу в середостінні

За топографічному ознакою розрізняють три відділи стравоходу: шийний, грудної та черевної.
Шийний відділ стравоходу (довжина його становить 5-8 см) починається на рівні VI шийного хребця і тягнеться до рівня II грудного хребця.

Грудний відділ стравоходу довжиною 15- 18 см закінчується у діафрагми. Розрізняють верхню третину - від II грудного хребця до верхнього краю дуги аорти, середню третину, відповідну дузі аорти і біфуркації трахеї, і нижню третину - від біфуркації трахеї до діафрагми (X грудної хребець).

Черевний відділ протяжністю 1-7 см розташований між стравохідним отвором діафрагми і входом в шлунок і відповідає розташуванню X-XI грудних хребців, відрізняється найбільшою мінливістю як довжини, так і топографії.

Розрізняють три фізіологічні звуження стравоходу і розташовані між ними два розширення. Верхнє (глоткової-стравоходу) звуження знаходиться в місці переходу глотки в стравохід. Середнє (біфуркаційних, аортальне) звуження відповідає рівню біфуркації трахеї і місця перехрещення стравоходу з дугою аорти.

Нижня (діафрагмальне) звуження розташовується в області проходження стравоходу через діафрагму. Ширина просвіту стравоходу в області звужень у дорослих становить 15-20 мм, в інших відділах стравоходу - 25-30 мм.

Фізіологічні звуження є місцями найчастішою локалізації патологічних процесів (дивертикули, рубцеві стенози, рак, нервово-м`язові захворювання).

У фронтальній площині стравохід займає серединне положення тільки в своєму початковому відділі і на рівні IV-V грудних хребців. У шийному відділі стравохід розташовується позаду трахеї. На рівні VII шийного хребця стравохід відхиляється вліво і лівим краєм виступає через трахеї.

Як справа, так і зліва в стравохідно-трахеальних борознах розташовуються поворотні нерви. З боків від стравоходу проходять загальні сонні артерії, причому ліва безпосередньо прилягає до стравоходу, права відділена від нього шаром жирової клітковини.

На невеликому протязі з стравоходом стикається ліва частка щитовидної залози. Ззаду стравохід прилягає до предпозвоночной фасції і пухкої жирової клітковини (позадіорганное клетчаточное простір). Позаду предпозвоночной фасції проходить симпатичний стовбур.

Через верхню апертуру грудної клітки на рівні II грудного хребця стравохід входить в грудну порожнину, де розташовується в задньому середостінні, приходячи в тісне зіткнення з розташованими там життєво важливими органами. На цьому рівні більш виражено відхилення стравоходу вліво.

Зліва безпосередньо у стравоходу знаходяться ліва підключична і ліва загальна сонна артерії, поворотний нерв, грудної лімфатичний проток, знизу-дуга аорти. Справа стравохід відмежований від медіастинальної плеври непарної веною, яка впадає у верхню порожнисту вену.

На рівні III-IV грудних хребців стравохід робить незначний вигин вправо, розташовуючись спочатку позаду дуги аорти, а потім, займаючи праву позицію по відношенню до низхідній частині дуги аорти, знову наближається до серединної лінії.

Тут він розташований позаду трахеї, потім після її ділення перехрещується з лівим головних бронхів. На рівні IV-VI грудних хребців стравохід відхиляється вправо від серединної лінії.

Цей відділ стравоходу відділений від хребта непарної і напівнепарної венами, грудним лімфатичних протокою, правими міжреберними венами, що проходять позаду грудної протоки.

Зліва і ззаду до стравоходу прилягає спадна частина аорти, праворуч і ззаду - непарна вена. На рівні VIII грудного хребця стравохід розташовується попереду аорти, потім проходить попереду і лівіше аорти.

У нижній третині грудного відділу наперед від стравоходу розташовуються перикард і невелику ділянку задньої стінки лівого передсердя, не покритий перикардом. У цьому відділі стравохід на значному протязі стикається з правого плеврою, яка покриває його праву і частково задню поверхню.

Ліва плевра прилягає до стравоходу тільки в самому нижньому його відділі. На рівні X грудного хребця через однойменний отвір діафрагми стравохід проникає в черевну порожнину. Стравохід фіксований до отвору діафрагми за допомогою сполучнотканинних зв`язок, що проходять спереду і ззаду стравоходу і охоплюють його у вигляді футляра.

Абдомінальний відділ стравоходу спереду і з боків покритий очеревиною, праворуч і спереду до нього прилягає ліва частка печінки, зліва може прилягати верхній полюс селезінки.

Стінку стравоходу утворюють чотири шари: слизова, підслизова, м`язова і зовнішня сполучнотканинна (адвентициальная) оболонка.

Слизова оболонка представлена багатошаровим плоским неороговевающим епітелієм, який переходить в циліндричний шлунковий епітелій, утворюючи зубчасту лінію.

Підслизовий шар представлений рихлою рухомий еластичною сполучною тканиною, в якій знаходяться судини і нерви.

М`язова оболонка складається з внутрішніх циркулярних і зовнішніх поздовжніх волокон, між якими розташовуються судини і нерви. У верхній третині стравоходу обидва шари складаються з поперечно-смугастої мускулатури, в середньої третини - з поперечно-смугастої і гладкої, в нижній третині вони представлені гладкими м`язами.

Зовні стравохід оточений пухкої сполучною тканиною (адвентициальная оболонка), в якій проходять лімфатичні, кровоносні судини і нерви.

Артеріальний кровопостачання стравоходу в шийному відділі здійснюється з нижніх щитовидних артерій і додатково з підключичних, глоткових артерій і щітошейного стовбура. Артерії верхньої третини грудного відділу стравоходу є гілками нижніх щитовидних артерій, що спускаються з області шиї, підключичних артерій і верхньої бронхіальної артерії.

У среднегрудном відділі кровопостачання здійснюється гілками бронхіальних і міжреберних артерій, а також власними артеріями стравоходу, що відходять безпосередньо від аорти.

Нижнегрудной відділ стравоходу кров`ю власне стравохідними артеріями і гілками міжреберних артерій. До абдоминальному відділу відгалужуються судини від лівої шлункової і нижньої діафрагмальної артерій, частина гілочок яких бере участь також в кровопостачанні стінки стравоходу на протязі 1-2 см вище діафрагми.

Відтік крові відбувається по венах, відповідним годує стравохід артеріях: в шийному і верхнегрудном відділах - по нижнім щитовидним, бронхіальним і міжреберних венах, що впадають в безіменні і верхню порожнисту Вени в середньої третини грудного відділу - по стравохідним і міжреберних венах, що впадають в непарну і полунепарную вени і, отже, в верхню порожнисту вену.

З нижнегрудного і черевного відділів стравоходу частина венозної крові ліва нижня діафрагмальна вена відводить в систему нижньої порожнистої вени, а основна маса венозної крові по гілках лівої шлункової і селезінкової вен прямує в портальну систему.

Таким чином, в області стравоходу є портокавальние анастомози, наявність яких обумовлює можливість кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу при розвитку синдрому портальної гіпертензії.

Лімфатична система стравоходу утворена двома групами лімфатичних судин - основної мережі в підслизовому шарі і мережі в м`язовому шарі, яка частково з`єднується з підслизової мережею. У підслизовому шарі лімфатичні судини йдуть як в напрямку найближчих регіонарних лімфатичних вузлів, прободая при цьому м`язовий шар, так і про-дольной по ходу стравоходу.

Поздовжнє розташування лімфатичних судин пояснює метастазування не тільки в найближчі, але і у віддалені лімфатичні вузли. З м`язової же мережі лимфоотток йде в найближчі регіонарні лімфатичні вузли.

На шиї регіонарними є глибокі шийні лімфатичні вузли, розташовані вздовж внутрішніх яремних вен, і навколотрахеальних лімфатичні вузли, в середостінні - навколотрахеальних, трахеобронхіальні, біфуркаційні і навколостравоходну лімфатичні вузли, в черевній полості- паракардіальние, чреваті і вузли по ходу лівої шлункової артерії.

Частина лімфатичних судин стравоходу відкривається безпосередньо в грудну лімфатичну протоку, цим можна пояснити в деяких випадках більш рання поява вірховські метастазу (в лівій надключичній області), ніж метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах.

В іннервації стравоходу беруть участь симпатична і парасимпатична нервові системи. Симпатичні гілки, що відходять від зірчастого вузла, аортального сплетення, глоткової-стравохідного сплетення і симпатичного стовбура, іннервують шийний, верхнегрудной і среднегрудной відділи стравоходу. Нижнегрудной відділ отримує симпатичні волокна від сонячного сплетення, чревного нерва і симпатичного стовбура.

Парасимпатична іннервація здійснюється гілками блукаючих нервів, які супроводжують стравохід на всій його довжині.

фізіологія стравоходу

Фізіологічна роль стравоходу полягає в проведенні їжі з глотки в шлунок. З часів Magendie (1817) і по сьогоднішній день процес ковтання ділять на 3 послідовні фази.

Перша фаза полягає в проштовхуванні рідкої або пережованої твердої їжі з рота в глотку (ротова фаза).

Як тільки довільно проковтнула, грудку їжі мине підставу мови і піднебінні дужки, ковтання стає некерованим і настає друга рефлекторна фаза ковтання (глоткова, швидка фаза). При цьому потужне скорочення м`язів глотки при закритих голосових зв`язках і відкритому гирлі стравоходу створює впорскує ефект, який закінчується проштовхуванням їжі в порожнину стравоходу. Центр рефлексу ковтання лежить в довгастому мозку і мосту мозку.

Третя (пищеводная, повільна) фаза полягає в проходженні їжі по стравоходу через кард в шлунок. Функція стравоходу саме в цю стадію залишається не до кінця вивченою.

У просуванні їжі по стравоходу основну роль грають три механізму:

Відео: Ендоскопічна хірургія

1) впорскує ефект глотки;
2) сила тяжіння і гідростатичний тиск їжі;
3) перистальтика стравоходу.

Залежно від характеру їжі той чи інший механізм має переважне значення в просуванні їжі по стравоходу.

Ковток води швидко, за 2-3 секунди, прослизає в шлунок, значно випереджаючи перистальтику стравоходу. Вважається, що проходження рідкої їжі забезпечується в основному силою тяжіння, гідростатичним тиском і впорскують ефектом глотки.

При проходженні по стравоходу щільного або в`язкого харчової грудки провідна роль належить перистальтической хвилі, проходження твердої їжі триває від 8 до 12 секунд. Середня швидкість перистальтичні хвилі становить від 2 до 4 см / с.

Скорочувальна активність стравоходу має складний характер, ритмічну і тонічну фази, швидкі або повільні компоненти. Після затухання скорочень стравоходу його м`язи знову розслабляються.

У спокійному стані в стравоході підтримується відносно стабільний тиск близько 8 мм рт. ст. Верхній і нижній стравоходу сфінктери відокремлюють цю зону низького тиску від більш високого тиску в горлі і шлунку.

Тонічна напруга циркулярних волокон сфінктерів створює в нормі верхню і нижню зони підвищеного тиску спокою. Тиск в зоні верхнього стравохідного сфінктера становить 80-120 мм рт. ст., в зоні НСС - мінімум 15 мм рт. ст.

Ковтання супроводжується спочатку різким підвищенням тиску в зоні верхнього стравохідного сфінктера протягом десятих часток секунди, а потім протягом 1 секунди падінням тиску в ньому нижче атмосферного.

Виникає при цьому первинна перистальтическая хвиля створює тиск в різних відділах стравоходу від 20 до 55 мм рт. ст. У міру просування їжі по стравоходу тиск і швидкість перистальтичні хвилі слабшають.

Розслаблення НСС в нормі відбувається рефлекторно через 0,5-1 секунду після надходження їжі з глотки в стравохід, зазвичай на 3-5 секунд раніше первинної перистальтичні хвилі і триває від 7 до 12 секунд. Протяжність НСС становить в середньому 3-4 см.

Зона нижнього підвищеного тиску є потужним антірегургітаціонним бар`єром завдяки своїй односторонньої прохідності. Якщо для проходження їжі із стравоходу в шлунок досить підвищення тиску на 4 мм рт. ст., то для штучного відтворення рефлюксу необхідно підняти тиск на 80 мм рт. ст.

У запобіганні закидання вмісту шлунку в стравохід мають значення кілька механізмів:

• безпосередньо нижній стравохідний сфінктер, що створює зону підвищеного тиску;
• гострий кут Гіса, утворений стінкою стравоходу і дном шлунка;
• клапан Губарєва, який представляє собою складку слизової оболонки в місці переходу багатошарового плоского неороговевающего епітелію стравоходу в циліндричний епітелій шлунка;
• стравохідно-діафрагмальна зв`язка, що утримує стравохід в однойменному отворі діафрагми.

Поза акту ковтання в стравоході може виникнути вторинна перистальтическая хвиля, по амплітуді і силі скорочень поступається первинної. Вторинна перистальтика з`являється при розтягуванні стінок стравоходу з боку його порожнини.

Початок скорочень можливо на рівні дуги аорти або в нижній третині стравоходу, якщо первинне скорочення не в змозі спорожнити стравохід.

Крім первинної і вторинної перистальтики, має фізіологічне значення і сприяє проходженню їжі, в стравоході спостерігаються і локальні скорочення стінок без пропульсивного дії.

Ці непереміщуваними скорочення стравоходу називають третинними. Подібні скорочення є патологічним станом, одним з видів дискінезії стравоходу. Найчастіше місцеві спазми не змінюють характеру перистальтики стравоходу і функції кардії.

Крім описаних скорочень, існують передавальні, пасивні руху стравоходу, що виникають при гучному розмові, глибокому вдиху, що передаються з аорти і великих судин.

Механізм регуляції перистальтичних скорочень повністю не ясний. Велике значення в забезпеченні перистальтики грає інтрамуральний відділ вегетативної нервової системи, що грає роль водія ритму.

Стимуляція блукаючих нервів викликає зниження тонусу стравохідних сфінктерів, хоча нейрохімічні основа цієї відповіді не відома: він не опосередкований холін або адренергіческіх медіаторами.

Останнім часом велика увага приділяється гормональної регуляції органів травлення, здійснюваної гормонами АПУД-системи. Так, гастрин підвищує тонус НСС.

Зниження тиску в нижньому стравохідного сфінктера викликається холецистокинином-панкреозімінон, вазоінтестінальний пептидом (ВІП), оксидом азоту. Регуляцію скоротливої діяльності стравоходу слід представляти як інтеграцію впливів безлічі, а не єдиного біологічно активної речовини.

Обладнання та інструментарій.

При операціях на стравоході використовується стандартний комплект устаткування, який включає в себе відеокамеру, відеомонітор, відеомагнітофон, освітлювач, інсуфлятор вуглекислого газу, аспіратор-іригатор, електрохірургічний блок.

Відеокамера повинна володіти високою роздільною здатністю, автоматичним регулюванням чутливості в залежності від рівня освітлення, мати Сидіння систему і малу масу. Сучасні трехчіповие відеокамери дають дозвіл до 800 рядків і передають зображення при мінімальному рівні освітленості до 1 Люкс.

Відеомонітор з роздільною здатністю не менше 500 рядків, з розміром екрану по діагоналі 50 см, регулюванням контрасту, кольоровості, яскравості.

Відеомагнітофон необхідний для запису, зберігання та перегляду виконаних операцій. Можна використовувати побутової магнітофон формату VHS з двома або чотирма головками. Кращу якість запису і зображення дає відеомагнітофон формату S-VHS.

Освітлювач потужністю не менше 250 Вт з автоматичним регулюванням рівня освітленості.

Інсуфлятор з автоматичним регулюванням подачі вуглекислого газу і підтриманням встановленого в порожнині тиску. Апарат повинен мати швидкість подачі газу не менше 9 л / хв і підтримувати тиск від 0 до 30 мм рт. ст.

Електрохірургічний блок для розтину тканин і забезпечення гемостазу працює в режимі монополярной і біполярної коагуляції.

Аспіратор-іригатор з потужною системою зрошення стерильною рідиною і евакуації вмісту з порожнини.

Для відеоендохірургіческіх операцій на стравоході використовуються інструменти доступу, маніпуляцій і зшивають апарати.

До інструментів доступу відносяться голка вериш, троакари, для торакоскопічних операцій - торакопорти.

Голка вериш використовується для створення пневмоперитонеума закритим методом, має центральний, забезпечений пружиною, троакар, який втягує всередину просвіту голки тупий мандрен при проходженні щільної тканини і знову виводить його після проникнення в черевну порожнину.

При лапароскопическом підході до стравоходу використовуються троакари з клапанами діаметром 5, 10, 12 мм, що мають краник каналу газоподачі і перехідні вставки для введення в них інструментів меншого діаметру. При торакоскопічних операціях використовуються торакопорти.

Інструменти маніпуляцій включають:

Відео: Ендоскопічна дівертікулезофагостомія Лікування дивертикула Ценкера Операція без owertube

• анатомічні затискачі з однією або двома активними браншамі, поворотним механізмом і кремальерой;
• хірургічні та пазуристі затискачі діаметром 5 мм;
• затиск Бебкокку і кишковий жом діаметром 10 мм;
• диссектор Maryland діаметром 5 мм з поворотним механізмом і механізмом ретикуляції;
• пелюсткові і еластичні стравоходу ретрактори діаметром 5 і 10 мм;
• електрохірургічні ножиці Metzenbaum з поворотним механізмом і електрохірургічний гачок діаметром 5 мм;
• кліпапплікатори діаметром 10 мм.

До сшивающим інструментів відноситься иглодержатель з твердосплавними накладками. В якості шовного матеріалу використовують синтетичні розсмоктуються нитки № 3 / 0-4 / 0 на прямих або лижеобразних атравматичних колючих голках.

Значно полегшує процес накладення лігатурних швів інструмент Endo Stitch, що дозволяє автоматизувати найбільш складні маніпуляції шляхом автоматичного перехоплення голки і нитки після проведення через тканини.

Важко уявити розвиток ендохірургіі стравоходу без степлерів, які дозволяють швидко і якісно розсікати і вшивати тканини, а також накладати анастомози між органами.

Степлери поділяються на лінійні і циркулярні. Лінійні ендоскопічні зшиваючі апарати (серія Endo GIA і серія ELC) дозволяють накладати 4-6-рядний шов танталовими дужками протяжністю 30-60 мм і розсікати між ними тканини ріжучим пристроєм.

Діаметр робочої частини апарату від 12 до 18 мм. Для відеоендохірургіі стравоходу найбільш зручний апарат серії Endo GIA Universal, у якого робоча частина повертається по двох осях, а довжина касети становить 30,45 і 60 мм.

Кругла відеоендохірургіческіе зшивають апарати, найбільш часто використовуються в хірургії стравоходу, мають діаметр робочої частини 21, 25 мм.

При відеоендохірургіческіх операціях на стравоході використовується оптична система (лапаро- або торакоскопія) діаметром 10 мм з кутом зору 30 ° і 45 °.

анестезіологічне посібник

Проведення загального знеболювання в ендоскопічної хірургії стравоходу має ряд особливостей.

Вони обумовлені наступними обставинами. При лапароскопічних операціях створення пневмоперитонеума веде до підвищення внутрішньочеревного тиску і адсорбції вуглекислого газу.

Підвищення внутрішньочеревного тиску призводить до здавлення нижньої порожнистої вени з порушенням венозного кровотоку в її басейні, порушення кровотоку в артеріях органів черевної порожнини, зниження серцевого викиду і серцевого індексу, здавлення серця і легенів піднятою діафрагмою зі зменшенням залишкової ємності легень.

При торакоскопічних операціях на стравоході втручання виконують в умовах відкритого пневмотораксу, найчастіше в положенні хворого на боці. Необхідно застосування однолегочной вентиляції, так як виділення тканин при збереженні екскурсії легких дуже небезпечно.

У всіх хворих із захворюваннями стравоходу необхідно пам`ятати про підвищений ризик регургітації шлункового вмісту під час проведення знеболювання.

М.Ф. Черкасов