Віддалені результати оперативного лікування ахалазії стравоходу

Відео: Лікування стравоходу Барретта в Ассута Топ

Віддалені результати езофагокардіоміотомії по Геллер з передньої езофагофундоплікаціей по Дор вивчені в терміни від 6 місяців до 19 років у 56 хворих, з них 38 пацієнтів (76,0 + 6,0%) оперовані ендоскопічно і 18 пацієнтів (72,0 + 8,9 %) з відкритих доступів.

Уболинінства пацієнтів (83,4 + 2,1%) після операції, виконаної торакальним або абдомінальним доступом, отримані хороші віддалені результати (Табл. 17).


Задовільні результати виявлені у 16,6 + 1,0% пацієнтів. Незадовільних результатів не було. У хворих, оперованих відеолапароскопіческіх, достовірно більше число хороших результатів (92,1 + 1,6%). А частка задовільних результатів в 2 рази нижче в порівнянні з операціями з традиційних доступів.

У віддалені терміни після операції виконаних з відкритих доступів за результатами фиброгастродуоденоскопии значного скупчення слизу і залишків їжі в просвіті стравоходу натщесерце, що свідчать про порушеною евакуації стравоходу, не виявлено, лише у хворих з IV стадією АП спостерігалося незначне пристеночное скупчення слизу. До оперативного лікування наявність слизу і залишків їжі натщесерце в просвіті стравоходу отмеченоу всіх хворих з IV стадією захворювання. Гіперемії і ерозій слизової оболонки також не виявлено.

До оперативного лікування явища катарального і виразкового езофагіту були у всіх пацієнтів з III-IV стадією АП. Прохідність кардії для фіброскопа діаметром 9,8 мм вільна у всіх спостереженнях при II стадії захворювання, сзатрудненіем у 1 хворого (12,5 + 1,25%) з III стадією, що достовірно не відрізняється від вихідних результатів до операції, иу 1 хворого ( 14,3 + 1,4%) з IV стадією АП, яке до оперативного лікування відзначено у всіх пацієнтів.

За даними ФЕГДС не виявлено достовірних відмінностей результатів операцій відеолапароскопіческіх і з традиційних доступів у всіх пацієнтів, незалежно від стадії захворювання. Ознак катарального і виразкового езофагіту після відеолапароскопіческіх езофагокардіоміотомії по Геллер з фундоплікаціей по Дор не виявлено, до оперативного лікування гостре запалення слизової оболонки стравоходу зазначалося у всіх хворих III, IV стадії АП.

Прохідність кардії для фіброскопа у пацієнтів, оперованих відеолапароскопіческіх, дещо краще - вільно у всіх спостереженнях при II і III стадії захворювання, з утрудненням у 2 хворих (12,5 + 0,9%) з IV стадією, що достовірно менше в порівнянні з вихідними даними (77,3 + 9,3%). У хворого з раніше виявленим стравоходом Барретта через 6 місяців після оперативного лікування метаплазії епітелію не відзначено.

У 1 хворий з III стадією ахалазии стравоходу після відеолапароскопіческіх кардіоміотомію, з передньої езофагофундоплікаціей по Дор ендоскопічно виявлено недостатність замикальних функції кардії, без явищ езофагіту. Однак за даними добової внутрішньостравохідної рН-метрії та результатами рентгенологічного дослідження ГЕР не з`являлися.

За даними рентгенологічного дослідження після оперативного лікування з відкритих доступів виявлено скорочення діаметра стравоходу при всіх стадіях АП. При цьому даний показник був більш вираженим при III стадії АП - зменшення діаметра стравоходу на 11,8 мм в порівнянні з вихідними даними і на 23,7 мм при IV стадії захворювання (Табл. 18).


Розкриття кардії при другій і третій стадіях ахалазії стравоходу відбувалося без затримки. Евакуації барієвої суспензії з стравоходу в шлунок при II стадії наступало через 5,0 + 0 секунд, при III стадії -7,9 + 1,6 секунд, у хворих з IV стадією захворювання через 22,5 + 4,8 секунд. Діаметр кардії в момент розкриття незалежно від стадії захворювання становив від 8 до 10 мм. Рівень рідини в стравоході натщесерце виявлено в незначній кількості у 2 хворих з IV стадією АП.

Ознак езофагіту, атакож наявності гастроезофагеальним рефлюксів при проведенні провокаційної проби в положенні Тренделенбурга рентгенологічно не виявлено ні в одного хворого. У віддаленому періоді після відеолапароскопіческіх езофагокардіоміотомії по Геллер з передньої геміезофагофундоплікаціей по Дор виявлено скорочення діаметра стравоходу при II стадії захворювання в середньому на 10 мм, при III стадії на 12,6 мм, при IV стадії на 30 мм (Табл. 19). Розкриття кардії при II і III стадіях АП відбувалося без затримки.


Повна евакуації барієвої суспензії з стравоходу в шлунок при II стадії наступало через 6,3 + 2,7 секунд, при III стадії 8,8 + 1,9 секунд, убольних з IV стадією захворювання через 19,1 + 3,6 секунд. Діаметр кардії в момент розкриття незалежно від стадії захворювання становив від 8 до 10 мм. Рівень рідини в стравоході натщесерце виявлено в незначній кількості у 2 хворих з IV стадією. Ознак езофагіту, наявності гастроезофагеальним рефлюксів при проведенні провокаційної проби в положенні Тренделенбурга рентгенологічно не виявлено ні в одного хворого.

За даними рентгенологічного дослідження діаметр стравоходу і кардії в момент проходження контрасту не мав чіткої залежності від використаного оперативного доступу (Табл. 20).


У відділені терміни після операції у всіх хворих, незалежно від стадії захворювання була тенденція зниження базального тонусу стравоходу (Табл. 21).

При цьому різниця показників до і після оперативного лікування була більш виражена в пізніх стадіях захворювання. Кілька покращилися дані моторики стравоходу - амплітуда скорочень в нижній третині стравоходу зростала в порівнянні з доопераційному даними.


Амплітуда скорочення середньої та верхньої третини стравоходу також збільшувалася, але в меншому ступені. Спостерігалось незначне збільшення довжини кардії, що було пов`язано з формуванням фундоплікаціонной манжети, довжина якої перевищувала початкову довжину кардії. Тонус кардії зменшувався по відношенню до доопераційному результатами, відповідно зменшувалися показники відносини тонусу кардії і шлунка, стравохідно-шлунковий градієнт, незалежно від стадії захворювання.

При порівнянні результатів манометр стравоходу після відкритих і відеолапароскопіческіх операцій статистично значущих відмінностей не виявлено.

За даними добової внутрішньостравохідної рН-метрії у пацієнтів оперованих через відкриті доступи і відеолапароскопіческіх патологічних ГЕР не з`являлися.

Наведемо клінічний приклад відновлення прохідності стравоходу при АП IV стадії. Пацієнтка похилого віку надійшла в плановому порядку з скаргами на порушення проходження по стравоходу твердої, кашкоподібної, рідкої їжі, відрижка з`їденої їжею в незміненому вигляді, відчуття тиску за грудиною після їжі. Зниження маси тіла на 21 кг за 1 рік. Рентгеноскопія стравоходу - на рівні Т4 в просвіті стравоходу горизонтальний рівень рідини.

Стравохід конически розширено до 6,0 см, містить велику кількість рідини і слизу, в дистальному відділі конически звужений до 0,3 см, контури чіткі, прохідність ускладнена, в момент ковтка відбувається відкриття кардії, в цій ділянці рельєф слизової збережений, газовий міхур шлунка відсутня (Рис. 20). ЕФГДС - просвіт стравоходу 3,0 см, слизова оболонка матова. На 37 см від різців звуження просвіту в вигляді «розетки», при нагнітанні повітря кілька відкривається, проходимо для ендоскопа без зусиль. В 1,5-2,0 см дистальніше зубчастої лінії, просвіт стравоходу кілька звужений. У шлунку невелика кількість мутної рідини слизова оболонка рожева.


Манометр стравоходу - базальний тонус стравоходу 5-7 mmHg, скорочення стравоходу представлені комплексами хвиль, співпадаючими по часу на 2 рівнях. Амплітуда в середньому 10 мм рт ст (Рис. 21). Добова рН-метрія стравоходу - змін не зареєстровано.


Поставлено діагноз - Ахалазія стравоходу IV стадії.

Виконана Відеолапароскопіческая езофагокардіоміотомії по Геллер, езофагофундоплікація по Дор. Післяопераційний період протікав без ускладнень.

Через 1 рік пацієнтці проведено контрольне обстеження. При надходженні скарги на періодичне утруднення проходження по стравоходу їжі в`язкої консистенції. Об`єктивно - хвора нормального харчування, індекс маси тіла -21,0 кг / м2. Рентгеноскопія стравоходу - натщесерце в стравоході слиз. Складки слизової оболонки потовщені, простежуються на всьому протязі. Контури стравоходу чіткі, рівні. Просвіт стравоходу на рівні нижньої третини розширено до 3,0 см. (Рис. 22).


ФЕГДС - слизова стравоходу рожева, кардіо зімкнута, прохідна. Манометр стравоходу - базальний тонус стравоходу 2-5 mmHg, скорочення стравоходу представлені комплексами хвиль, співпадаючими по часу на 2 рівнях. Амплітуда в середньому 15-16 mmHg. Кардіо 41-44 см, довжина кардії -3 см, тонус ППЗВД -17мм.рт.ст. тонус шлунка -8 мм рт ст, ставлення 2,1 / 1 (Рис. 23). рН-метрія стравоходу - змін не зареєстровано.

Таким чином, за даними проведених досліджень, упаціенткі САП IV стадії після операції значно скоротився діаметр стравоходу, кардіо вільно прохідна, в стравоході немає тривалої затримки контрастної речовини, значно покращилася моторна функція стравоходу і відсутні патологічні гастроезофагеальні рефлюкси.

Наведемо клінічний приклад результатів лікування хворого з метаплазією слизової оболонки стравоходу на тлі АП. Хворий середнього віку вступив у плановому порядку з скаргами на порушення проходження по стравоходу твердої і кашкоподібної їжі, відчуття тиску за грудиною після їжі. Дані скарги стали турбувати за 4 місяці до надходження. Перші симптоми захворювання з`явилися після сильного психоемоційного стресу. При рентгенологічному дослідженні -піщевод значно розширено. Стінки еластичні, перистальтика млява.

Просування барієвої суспензії повільне. Рельєф слизової оболонки не визначається. Грижі стравохідного отвору діафрагми немає. Змін шлунка і дванадцятипалої кишки немає (Рис. 24). ЕФГДС - слизова оболонка стравоходу матова. У просвіті рідина. На 34 см від різців циркулярний звуження стравоходу, прохідне для фіброскопа.

Слизова оболонка не відрізняється від навколишнього. Вобласті кардії (зубчастої лінії) ділянки вогнищевої гіперемії слизової оболонки. Виконана хромоендоскопія з фарбуванням розчином Люголя, виявлено нефарбовані ділянки слизової оболонки стравоходу. Біопсія. Висновок: ахалазія стравоходу, стравохід Барретта. Патогістологічне висновок - частинки слизової оболонки з шлунковими залозами.



Манометр стравоходу - базальний тонус стравоходу 0-3 mmHg, скорочення стравоходу представлені комплексами від 2 до 8 хвиль, співпадаючими по часу на 2 рівнях. Амплітуда в середньому 18-20 mmHg. Кардіо 42,5 - 45 см, довжина кардії 2,5 см, тонус ППЗВД - 16 mmHg, тонус шлунка -10mmHg, ставлення 1,6 / 1, ПЖГ - 6 mmHg.

Добова внутрішньостравохідна рН-метрія - патологічних змін не зареєстровано. Поставлено діагноз Ахалазія стравоходу III стадії.

Пацієнту виконана Відеолапароскопіческая кардіоміотомію по Геллер з фундоплікаціей по Дор.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. Через 6 місяців після оперативного лікування скарг не пред`являв, харчувався вільно їжею будь-якої консистенції. Рентгенологічно - стравохід вільно проходимо, не розширений. Функція кардії достатня.

Складки слизової оболонки розширені. Шлунок нормотонічен, звичайних розмірів, змін шлунка та ДПК немає. Пасаж зі шлунка не порушений (Рис. 25). ЕФГДС - слизова оболонка стравоходу блідо-рожева, блискуча. На 40 см просвіт повністю змикається. Зубчаста лінія трохи нижче звуження просвіту стравоходу, чітка. Біопсія. Кардіальний жом проходимо вільно. За даними патогістологічного дослідження дисплазії слизової в області стравохідно-шлункового переходу немає. Манометр стравоходу - базальний тонус стравоходу 3-5 mmHg, деякі скорочення збігаються за часом на 2 рівнях. У стравоході реєструються вторинні і третинні хвилі. Амплітуда в середньому 23-27 mmHg. Кардіо 44,3 - 47,3 см, довжина кардії 3,0 см, тонус ППЗВД -20mmHg, тонус шлунка -12 mmHg, ставлення 1,7 / 1, ПЖГ -8 mmHg.

Представлені дані клінічних спостережень вказують на клінічні та функціональні зміни - скорочення діаметра стравоходу до нормальних розмірів, підвищення амплітуди скорочення, поліпшення перистальтической функції стравоходу, а також відсутність дисплазії за результатами гістологічного дослідження.

У 1 пацієнта c АП IV стадії через 1 рік і 9 місяців після відеолапароскопіческіх кардіоміотомію по Геллер з фундоплікаціей по Дор розвинувся рецидив захворювання. Наводимо це спостереження - хворий середнього віку надійшов зі скаргами на порушення проходження по стравоходу їжі будь-якої консистенції, відрижка з`їденої їжею в незміненому вигляді, відчуття тиску за грудиною після їжі, зниження маси тіла на 5 кг протягом 6 місяців. Хворий протягом 3 років. Раніше за медичною допомогою не звертався.


Рентгеноскопія стравоходу - в задньому середостінні розширений до 9,0 см стравохід, містить велику кількість слизу, залишки їжі. Акт ковтання не порушений, стравохід атонічен, евакуація із стравоходу в шлунок утруднена, дистальний відділ стравоходу конически звужений до 0,3 см. Газовий міхур шлунка відсутній. Шлунок нормотонічен, звичайних розмірів, змін шлунка та дванадцятипалої кишки немає. Пасаж зі шлунка не порушений (Рис. 26). ЕФГДС - длінапіщеводаотрезцовдокардіі 42 см. Слизова оболонка стравоходу рожева, бліда, сфібрінним нальотом.

Кардіо звужена. Над кардией стравохід ампулообразно розширено, ВЕГО порожнини їжа. Висновок: Ахалазія стравоходу, поверхневий гастрит. Манометр стравоходу -базальний тонус стравоходу 10-12 mmHg, скорочення стравоходу представлені комплексами хвиль, співпадаючими по часу на 2 рівнях. Амплітуда в середньому 8mmHg. За лабораторними даними гипопротеинемия (загальний білок -49,9 г / л).


За результатами обстеження встановлено діагноз: АП IV стадії.

Виконана Відеолапароскопіческая езофагокардіоміотомії по Геллер, передня геміезофагофундоплікація по Дор. Післяопераційний період протікав без ускладнень, хворий виписаний на 7 добу після операції.


Через 1 рік і 9 місяців хворий став відзначати утруднене проходження їжі по стравоходу, яке поступово прогресувало. При рентгенологічному дослідженні - акт ковтання не порушений в просвіті стравоходу слиз в значній кількості. Стравохід розширено до 6,0 см. Перистальтика стравоходу поверхнева, але зберігається помірна затримка контрасту, слиз, просвіт шлунково-стравохідного переходу до 0,6 см (Рис. 27).
ЕФГДС - стравохід вільно проходимо. Кардіальний жом щільно зімкнуті, прохідність вільна.

Манометр стравоходу - базальний тонус стравоходу 1416 mmHg, скорочення стравоходу представлені комплексами хвиль, співпадаючими по часу на 2 рівнях. Амплітуда в середньому 8mmHg. Добова внутрішньостравохідна рН-метрія - показники в межах контрольних. Поставлено діагноз: АП IV стадії, рецидив після відеолапароскопіческіх езофагокардіоміотомії, фундопликации по Дор. Пацієнту виконано три сеанси пневматичної кардиодилатации, після якої прохідність стравоходу відновилася. При анкетному опитуванні через 3 місяці хворий вільно харчується кашкоподібної їжею, болей за грудиною, регургітації немає.

В.І. Оскретков, Д.В. Балацький, А.А. Гур`янов