Дренування плевральної порожнини за допомогою торакоцентеза

Дренування плевральної порожнини при піопневмотораксе за допомогою торакоцентеза з проведенням в неї дренажної трубки через троакар є найбільш поширеним методом лікування. Питання про доцільність дренування встає кожного разу, коли при пункції плевральної порожнини аспирируют гній. Клінічні ознаки бронхоплеврального повідомлення (відсутність вакууму в плевральній порожнині) негайно вирішують питання на користь дренування. Воно показано також у всіх випадках, коли пункційний спосіб санації емпієми неефективний через густого гною, детриту і пластівців фібрину, що закупорюють просвіт голки.

До дренированию через торакоцентез необхідно вдаватися при тотальних Піопневмоторакс з метою якнайшвидшого расправления коллабірованного легкого активною аспірацією. Відмовитися від дренування через торакоцентез можна тільки при обмеженому піопневмотораксе, стійкому вакуумі в плевральній порожнині і ефективної санації її за допомогою пункцій. У випадках, коли виникають сумніви в ефективності пункционного методу лікування, завжди доцільно, не відкладаючи, перейти до закритого дренування плевральної порожнини.

У порівнянні з пупкціонним методом, дренування Торакоцентез має багато переваг, головними з яких є: можливість постійної евакуації гною по дренажу. рясного промивання плевральної порожнини через дренажну трубку і розправлення коллабірованного легкого створенням розрідження в плевральній порожнині за допомогою вакуумних приладів.

Ми не помітили особливих переваг поліхлорвінілових і силіконових дренажів перед звичайними гумовими. Доцільно використовувати двопросвітні дренажні трубки, один просвіт якої призначений для введення в порожнину емпієми розчину для промивання, а інший (більш широкий) - для аспірації його. При тотальному піопневмотораксе іноді виникає необхідність у постановці 2 і навіть 3 дренажних трубок: на дні порожнини і у її купола. Кожна з трубок може по черзі використовуватися в режимі як промивання, так і аспірації. За допомогою 2 дренажних трубок можна здійснювати безперервне або фракційне промивання плевральної порожнини [Чорнобровий Н. П. та ін., 1976].

Відразу ж після дренування доцільно через дренажну трубку шприцом Жане або відсмоктуванням рясно промити плевральну порожнину. Промивання необхідно здійснювати герметично. Дренажна трубка, від`єднана від шприца або відсмоктування, повинна бути постійно перекрита. При необхідності через дренаж можна ввести фібринолітичні препарати. Промивання завершується введенням рентгеноконтрастних розчинів і плеврографія.

Пасивне закрите дренування по Бюлау-Петрову, коли дренажна трубка з гумовим напальчником, розсічені на верхівці, опускається в банку з антисептичним розчином, в даний час як самостійний спосіб дренування майже не застосовується. Загальновизнаною є необхідність вакуумного дренування плевральної порожнини для забезпечення швидкого розплавлення легкого. Дренування по Бюлау-Петрову показано в перші години при напруженому піопневмотораксе зі зміщенням органів середостіння для поступового усунення його [Вертьянов В. А., Смеляр В. А., 1980], а також при наявності бронхоплеврального повідомлення, коли, чергуючи активну аспірацію і пасивне дренування, вдається іноді домогтися «прикриття» фибрином дефекту легкого і розправлення останнього.

Ступінь розрідження, необхідна в плевральній порожнині для розправленнялегені, залежить від термінів пиопневмоторакса, наявності або відсутності бронхоплеврального повідомлення і його калібру. При герметичній плевральної порожнини зазвичай буває досить встановити негативний тиск в 2,67-5,33 кПа (20-40 мм рт. Ст.). При наявності бронхоплёврального повідомлення, а також в тих випадках, коли легке починає покриватися швартами, виникає необхідність в створенні вакууму понад 13,3 кПа (100 мм рт. Ст.).

За даними багатьох авторів, найчастіше використовується розрідження в плевральній порожнині, рівне 10,7-20 кПа (80-150 мм рт. Ст.) [Башко Я. Я., Балиня Н. А., 1973- Лукомський Г. І. , 1976- Уткін В. В., Башко Я. Я., 1978]. Іноді, незважаючи на досить велику бронхоплеврального повідомлення, легке вдається розправити активною аспірацією з випередженням, створюючи дуже велике розрідження в плевральній порожнині. Так, у одного нашого хворого дренування і активна аспірація з розрідженням до 16 кПа (120 мм рт. Ст.) Були неефективними протягом 2 тижнів, і цей хворий готувався до операції.

Спроба аспірації з випередженням (вакуум 53,4-66,7 кПа - 400-500 мм рт. Ст.) Виявилася несподівано успішною. Через 2 доби легке розправився і бронхоплеврального повідомлення прикрилося. Хворий був виписаний видужав. Великий вакуум в плевральній порожнині супроводжується вираженими больовими відчуттями, для зняття яких доводиться вдаватися до введення промолол і пантолона: Про ефективність дозованої тривалої аспірації з широким діапазоном розрідження (до 40,66 кПа-305 мм рт. Ст.) Повідомили В. М. Омігов і співавт. (1980).

Для забезпечення герметизму в плевральній порожнині і якнайшвидшого расправления коллабірованного легкого польським Бронхологія R. Rafinski (1965, 1968) була запропонована оригінальна методика герметизації бронхіальної системи шляхом штучної закупорки бронха частки легкого, несучої бронхоплеврального повідомлення. У нашій країні ця пропозиція успішно реалізується при лікуванні пиопневмоторакса у дітей.

В. І. Гераськин і співавт. (1976) розроблений і впроваджений в практику метод пошукової оклюзії бронхів в умовах поднаркозной бронхоскопії і дренування плевральної порожнини. З метою герметизації бронхоальвеолярной системи і розправленнялегені активною аспірацією здійснюється 7-8-денна оклюзія бронха негерметичной частки легкого поролоновою губкою або коллагеновой саморассасивающіеся пломбою. При цьому ціною тимчасового ателектазу частки вдається домогтися швидкого розправлення і «приклеювання» легені.

Крім того, оклюзія дозволяє негайно усунути гіпоксію, зумовлену скиданням повітря через свищ, і включити в вентиляцію здорові відділи легкого. В останні роки бронхоскопіческую окклюзию поєднують з пневмотомія [Ісаков Ю. Ф., Гераськин В. І., 1980]. Виконують також пневмоабсцессотомію в поєднанні з оперативної окклюзией бронха в корені частки. Уражену частку після цього не видаляють, так як вона виконує роль біологічного протеза. При лікуванні пиопневмоторакса у дорослих цей метод поки не знаходить широкого поширення.

Т. Ф. Петренко і співавт. (1980) повідомили про лікування тільки 5 хворих піопневмотораксом з великими плевролегочних повідомленнями, вакуумне дренування плевральної порожнини у яких доповнювалося тимчасової оклюзії бронха. Н. В. Путов і співавт. (1981) повідомили про 7 хворих обмеженим піопневмотораксом, вилікуваних за допомогою тимчасової оклюзії бронхів. У нашій клініці цей метод був застосований у 2 хворих, що не увійшли в аналізовану групу: у хворого з обмеженим піопневмотораксом він виявився еффектівним- у 2-го хворого (з тотальним піопневмотораксом) повторні оклюзії НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха виявилися неефективними, і йому була видалена уражена нижня частка правої легені. Необхідність подальшої розробки цього методу лікування пиопневмоторакса у дорослих не викликає сумнівів.

Для створення негативного тиску в плевральній порожнині ми використовуємо різні системи: водоструминні, електричні, мікрокомпрессорние. Змонтована вітчизняна централізована вакуумна система (компресори казанського заводу медобладнання) забезпечує вакуум від 2,67 кПа (20 мм рт. Ст.) До 106,8 кПа (800 мм рт. Ст.).

Активну аспірацію найдоцільніше здійснювати безперервно до повного розправлення легені. Аспірацію припиняють, якщо хворому необхідно встати з ліжка, а також при проведенні фібринолітичної терапії. Експозиція фибринолитических препаратів, введених через дренаж в плевральну порожнину, - 8-12 ч.

При лікуванні пиопневмоторакса методом дренування з активною аспірацією велике значення, особливо в перші 3-4 дні, має санація плевральної порожнини через дренаж. Найчастіше, як уже говорилося, санацію здійснюють рясними, до 2-3 л антисептичного розчину, однократними герметичними промиваннями за допомогою шприца Жане. Недоліком такої методики є її одномоментність.

Значно ефективнішою є санація, при якій антисептичні розчини вводяться в плевральну порожнину багаторазово протягом доби до тих пір, поки не вдається добре «промити» плевральну порожнину. При цьому після кожного введення залишають розчин в плевральній порожнині на 20- 30 хв, після чого відновлюють активну аспірацію. Фракційне промивання і безперервна аспірація є найбільш ефективними методами місцевого лікування. Правда, і ця методика має свій недолік - занадто великий (іноді до 5-7 л) витрата антисептичних розчинів.

Мабуть, в першу добу санації, коли в плевральній порожнині ще багато гною і детриту, недоцільно використовувати для промивання дорогі антисептичні розчини. Цілком виправдано використання для цих цілей кип`яченої води з додаванням розчину калію перманганату або изотопического розчину натрію хлориду. Антибактеріальні та антисептичні препарати вигідніше вводити в плевральну порожнину пізніше, через 3-4 діб. До цього часу найчастіше вдається «відмити» порожнину емпієми і стають відомими результати бактеріологічного дослідження гною. Б. А. Корольов і співавт. (1980) повідомили про успішне застосування методу санації порожнини емпієми тривалим всередині порожнинних введенням аерозолів антисептиків через шірокопросветние дренаж за допомогою спеціального пристрою, створеного на основі ультразвукового інгалятора.

В останні роки в нашій клініці розпочато використання спеціальної автоматичної системи, розробленої в Інституті ім. Н. В. Скліфосовського, що складається з аспіратора і програмного пристрою, що дозволяють в заданому режимі вводити в плевральну порожнину через двухпросветний дренаж потрібну кількість антисептичний розчину, припиняти його введення і здійснювати аспірацію. Цикл «введення-аспірація» може при цьому повторюватися стільки, скільки потрібно, без участі в цьому персоналу і хворого. Санація за допомогою автоматичної системи проведена у 12 хворих емпієма іпіопневмотораксе з хорошими результатами.

Необхідно підкреслити обов`язковість суворого дотримання асептики при здійсненні промивання плевральної порожнини по будь-якій методиці.

Тривалість дренування встановлюють індивідуально. Вона залежить від ступеня ефективності санації і темпів розправленнялегені. Перед витяганням дренажу доцільно провести контрольну плеврографію для підтвердження облітерації плевральної порожнини або уточнення розмірів залишкової порожнини.

За даними різних авторів, метод дренування шляхом торакоцентеза з активною аспірацією застосовується у 31-73% хворих на гостру емпієма і піопневмотораксом [Маслов В. І., 1976- Vianna N., 1971- Lau А., 1972- Simmons Е. et al. , 1972]. Ефективність дренування при цьому різна, що залежить, найімовірніше, від показань до використання методу, стану хворих. Так, за даними В. В. Уткіна, Я. Я. Башко (1978), які застосували терміновий торакоцентез з активною аспірацією у 64 хворих, одужання настало у 38 (59,3%), причому в число видужали включені і 15 хворих з бронхоплевральнимі повідомленнями. Померли 5 (7,8%) хворих. Мабуть, малий відсоток видужали і досить велика летальність в цій групі хворих були наслідком розширення показань до використання методу дренування.

В. А. Вертьянов, В. А. Смеляр (1980) в умовах загальнохірургічної клініки лікували цим методом 71 хворого піопневмотораксом, домоглися одужання у 30 (55%) і поліпшення - у 12 (17%), а у 13 (18,3 %) хворих дренування виявилося безуспішним, і всі ці хворі померли. 7 хворих зважаючи на неефективність проведеного лікування були переведені в торакальне відділення. Результати лікування цієї групи хворих, напевно, були б краще, якби їх лікування з самого початку здійснювалося в умовах спеціалізованого хірургічного стаціонару, де багатьом з хворих були б раніше застосовані інші, більш ефективні, ніж закрите дренування, хірургічні методи лікування. Б. А. Корольов і співавт. (1980) домоглися одужання у 49 (90,7%) з 54 хворих піопневмотораксом, яких лікували за допомогою дренування.

Успіх лікування залежить також і від термінів надходження хворих в спеціалізоване відділення. А. П. Огиренко і співавт. (1980) за допомогою торакоцентеза і активної аспірації домоглися одужання у всіх 43 хворих піопневмотораксом, що надійшли протягом 5 діб після розвитку цього ускладнення. У хворих піопневмотораксом, тривалий час лікувалися консервативно, дренування найчастіше виявляється неефективним. І, ймовірно, не потрібно наполягати на застосуванні торакоцентеза у таких хворих. Це підтверджують дані тих же авторів, які втратили 29 хворих, яким спочатку проводилося дренування, а потім торакотомии і резекції.

Дренуванням плевральної порожнини за допомогою торакоцентеза і активною аспірацією ми лікували 56 (43,7%) з спостерігалися хворих, з них у 9 був тотальний, а у інших - обмежений піопневмоторакс. У переважної більшості хворих цієї групи дренування плевральної порожнини було виконано відразу ж після першої плевральної пункції та аспірації гною. Відсутність вакууму в плевральній порожнині відзначено в 20 (36%) спостереженнях. Фибринолитическая терапія була використана у 23 з 56 хворих, яких лікували цим методом. При проведенні фібринолітичної терапії найчастіше, як і при пункційної методі лікування, в плевральну порожнину через дренаж вводили террілітін по 400-600 ОД 2-4 рази на курс лікування, рідше - поєднання фибринолизина по 20 000-40 000 ОД з 30- 40 мг дезоксирибонуклеази 3-4 рази. У 2 спостереженнях використовували 750000 ОД стрептази.

Ускладнення при дренуванні шляхом торакоцентеза рідкісні. Найчастіше спостерігається нагноєння м`яких тканин навколо дренажу (у 6 хворих). Це не є показанням до його видалення, якщо дренаж при цьому герметичний. У 12 хворих проводилися повторні дренування плевральної порожнини. До цього змушували зміни конфігурації плевральної порожнини в процесі активної аспірації, а також нагноєння м`яких тканин навколо дренажної трубки, що супроводжується негерметичність її (в 3 спостереженнях). Подвійне дренування було застосовано у 4 хворих тотальним піопневмотораксом. Дані про тривалість закритого дренування і результатах лікування пиопневмоторакса цим методом представлені в табл. 1.

Примітка. Максимальна тривалість дренування плевральної порожнини склала 2 міс (у хворого, виписався з поліпшенням, сформувалася стійка залишкова порожнину з плеврокожного свищом на місці дренажної трубки, яка була негерметична і часто змінювалася).

Лікування методом дренування через торакоцентез з активною аспірацією виявилося неефективним у 5 хворих піопневмотораксом і гангреною легені. Всі вони померли. Ці хворі поступили в клініку з запущеними формами гангрени в дуже важкому стані, не дозволяло вдатися до будь-якого іншого оперативного втручання. У 2 хворих гангрена легких ускладнилася ще й гнійним пневмоперікардітом. Двоє хворих померли протягом першої доби після надходження.

Рішення про необхідність більш радикальних оперативних втручань зазвичай приймається при неефективності лікування методом закритого дренування і активної аспірації. Клінічно виявляється інтоксикація, обумовлена тривалим нагноєнням в плевральній порожнині або легеневої тканини, не дивлячись на санацію, відсутність тенденції до расправлению коллабірованного легкого внаслідок наявності бронхоплеврального повідомлення або ригідності легкого є основними показниками неефективності лікування.

Визначення конкретних строків, після закінчення яких необхідно вдатися до оперативного втручання, -завдання важча. Перебіг гнійного процесу в плевральній порожнині (особливо якщо воно поєднується з триваючою деструкцією легеневої тканини) визначається багатьма факторами: характером і поширеністю гнійно-деструктивного процесу в плеврі і легкому, тривалістю захворювання і глибиною розладів гомеостазу, супутніми захворюваннями. Тому виробити чіткий часовий критерій для оперативних втручань у хворих піопневмотораксом в кожному окремому випадку досить важко.

На підставі власного досвіду і даних інших авторів орієнтовним терміном є 2 тижні, після закінчення яких найчастіше можна судити про динаміку захворювання за всіма показниками, визначальним наявність або відсутність ефекту від комплексного лікування із застосуванням закритого дренажу. У хворих піопневмотораксом і гангреною легені цей термін може бути скорочений до 9-10 днів, необхідних для проведення інтенсивної терапії з метою підготовки до операції.

Колесніков І.С., Литкін М.І., Лесницький Л.С.

Гангрена легкого іпіопневмоторакс

Поділитися в соц мережах: