Особливості резекції легенів

При плевролегочних формах пиопневмоторакса доводиться вдаватися і до резекції легені. Анестезіологічне забезпечення та оперативна техніка резекції легких при піопневмотораксе не відрізняються якими-небудь особливостями. Обсяг резекції легенів зазвичай визначається після торакотомії, ревізії плевральної порожнини і легкого. Резекції легкого при піопневмотораксе часто поєднуються з плевректоміей і декортикацією залишаються часткою.

Незважаючи на те, що оцінкою бронхологіческіх даних найчастіше вдається правильно прогнозувати обсяг резекції, завжди потрібно мати на увазі можливість вимушеного розширення обсягу оперативного втручання до пневмонектоміі включно. Це зазвичай відбувається внаслідок виникають під час операції труднощів (виражений спайковий процес, відсутність чітко простежуються междолевая щілин, значне пошкодження легеневої тканини під час декортикації, що робить неможливим її расправление в післяопераційному періоді). Тому оцінка стану хворого, його здатність перенести резекцію, включаючи пневмонектомію, правильне визначення обсягу резекції після торакотомії мають велике значення.

При резекції легкого з приводу пиопневмоторакса прагнення зберегти якомога більше функціонуючої легеневої тканини є одним із головних завдань хірурга. При невеликих, кортикально розташованих абцесси потрібно спробувати обмежитися атипової, крайової резекцією ураженої частки з допомогою зшивачів або ручного шва.

Заслуговує на увагу методика органощадящіх операції при піопневмотораксе, розроблена А. П. Огиренко (1980). Під час таких операцій після широкої торакотомії і видалення гною, фібрину і некротичних мас з плевральної порожнини і порожнини субкортікально розташованого абсцесу за допомогою П-подібних швів проводиться ушивання бронха, дренуючого порожнину абсцесу. Потім дворядними швами вшиваються стінки порожнини гнійника. За повідомленням автора, одужали всі хворі (41), які оперували за даною методикою.

З метою збереження ураженої абсцесом частки легкого при піопневмотораксе R. Nicks (1964) описав операцію, яку назвав декортикацією і марсупілізаціі. Після розтину порожнини гнійника, видалення гною, детриту і ушивання бронхів, що відкриваються в порожнину абсцесу, остання дренується м`якої дренажною трубкою, навколо якої легке підшивається до парієтальноїплеврі.

Множинні абсцеси, а також гангрена легких змушують до резекції частки, 2 часткою або всієї легені. Так, серед 54 хворих піопневмотораксом, які зазнали резекції у Б. А. Корольова і співавт. (1980), плевропневмонектомія виконана у 13 хворих, плевробілобектомія - у 6 і плевролобектомія - у 35 осіб. Видужав 41 (76%) хворий, рецидив емпієми виник у 8, померли 5 (9,2%).

Види оперативних втручань у наших хворих піопневмотораксом представлені в табл. 1.

Примітка. В дужках вказано число хворих піопневмотораксом, розвиненому як ускладнення гангрени.

Всім хворим, які зазнали резекції, проводилася передопераційна підготовка, яка полягала в санації плевральної порожнини пункціями або дренуванням шляхом торакоцентеза, санаціїтрахеобронхіального дерева, корекції серцево-судинних, дихальних і волемических розладів. Середня тривала вона 18 ± 3,1 добу. Як видно з табл. 1. виконано 11 пневмонектомія і 26 часткових резекцій. З 11 пневмонектомія 8 були плевропневмонектоміямі. З 26 хворих, яким проведені часткові резекції, у 13 вони супроводжувалися декортикацією залишається частини легкого і часткової плевректоміей, у 10 - часткової плевректоміей.

З 37 зазнали резекції хворих у 12 відзначений тотальний піопневмоторакс (у 2 - напружений), у 25 - обмежений. У всіх хворих був виявлений гнійно-деструктивний процес в легкому (у 14 - гангрена), що змусила залежно від його поширеності вдатися до резекції частини або всієї легені.

Резекції легких при піопневмотораксе, особливо коли вони поєднуються з декортикацією і плевректоміей, є тривалими і травматичними. Вони нерідко супроводжуються ускладненнями в післяопераційному періоді. Тривалість пневмонектоміі і часткової резекції в середньому склала у наших хворих відповідно 3 і 3,5 ч. Середня величина крововтрати - відповідно 1500 і 1740 мл. Лікування хворих, оперованих з приводу пиопневмоторакса, і післяопераційному періоді але змістом не відрізнялося від викладеного в розділі про лікування гангрени.

Неускладнений перебіг післяопераційного періоду відзначено тільки у 11 (27%) хворих. З післяопераційних ускладнень найчастіше спостерігалися емпієма плеври (12) і стійка залишкова плевральна порожнина (14). У 4 хворих після нижніх лобектомія і у 1 - після нижньої білобектомія спостерігалися емпієма плеври і вторинна неспроможність кукси НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха, що розвинулася на 5, 7, 9, 12-е і 18-е добу після операції.

Для санації порожнини емпієми трьох із цих хворих було вироблено відкрите і двом - закрите дренування плевральної порожнини. У 1 хворого бронхіальна неспроможність ліквідувалася після припікання кукси бронха ляпісом і клейовий пломбування її колагенової губкою під час бронхоскопії, у 3 - закрилася самостійно через 3-4 тижні після дренування емпієми. Один хворий був виписаний з неспроможністю кукси НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха і емпієма. Через 2 роки сформувався бронхіальний свищ був ліквідований ушиванием і торакопластікой.

Померли після резекцій 11 хворих. Особливо несприятливі результати отримані після пневмонектоміі (померли 7 з 11 хворих). З 7 померлих у 4 пиопневмоторакс був ускладненням гострих абсцесів, а у 3 - ускладненням гангрени легень. Обсяг втручання у 4 померлих хворих, у яких пиопневмоторакс з`явився ускладненням абсцесів, був обумовлений поразкою всієї легені, тотальним характером пиопневмоторакса. У 2 з них гнійно-деструктивний процес в легкому і плеврі розвинувся після раніше перенесених операцій: надпіхвова ампутації матки з приводу ендометриту і сепсису у одній і резекції товстої кишки після травми - в іншого.

Летальні результати настали відповідно на 4-е і 16-е добу після пневмонектоміі від легенево-серцевої недостатності та гнійного медіастиніту в першому випадку і від мляво протікав обмеженого перитоніту і кишкового свища - в другому. Третя хвора, оперована екстрено в зв`язку з напруженим тотальним піопневмотораксом, резекцію легені перенесла, але загинула через 2 доби після операції. Смерть 4-го хворого настала на 7-й день від прогресування абсцесу єдиного легкого. Смерть 3 хворих гангреною легких і піопневмотораксом наступила на 2, 8-е і 31-е добу після пневмонектоміі.

Причинами летальних випадків були: легенево-серцева недостатність у одного хворого, що надійшов в дуже важкому стані з «запущеній» гангреною, післяопераційна псевдомонозная емпієма плеври у 2-го, аррозівное кровотеча з абсцесу єдиного легкого - у 3-го хворого.

Причинами летальних випадків у 4 хворих, які перенесли лобектомія, були: пневмонія «здорового» легкого і легенево серцева недостатність у одного- аррозівное кровотеча з гострих виразок шлунка, що виникло через добу після операції, - у 2-го- емпієма плеври, запалення і абсцедирование в решти легкого - у 2 хворих. Мабуть, їх можна було б врятувати своєчасним видаленням залишку легкого. Але повторні операції не вжито відразу, коли дозволяло стан хворих. Дренування плевральної порожнини шляхом торакоцентеза у одного хворого і відкрите дренування у 2-го - ефекту не мали, і вони загинули через 20 і 34 дня після 1-ї операції від гнійного виснаження.

Колесніков І.С., Литкін М.І., Лесницький Л.С.

Гангрена легкого іпіопневмоторакс

Поділитися в соц мережах: