Медіастіноскопії за інших лімфаденопатія і дифузних ураженнях легенів

Серед захворювань, що характеризуються синдромом збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і дифузного ураження легень, найбільш часто зустрічається саркоїдоз. Загальна медіастіноскопіческая симптоматика при саркоїдозі досить характерна. На медиастинальной або медіастінальнолегочной стадії лімфатичні вузли множинні, пухкі, збільшені (до 1 х 3 см), легко виділяються з клітковини (див. Рис. 3.13). Трахеобронхіальні лімфатичні вузли практично без кордону зливаються з бронхопульмональний.

При парастернальной медіастіноскопії праві паратрахеальние і трахеобронхіальні лімфатичні вузли у хворих зі слабо вираженою клітковиною середостіння добре видно через медіастинальної плевру, а при рясному медіастинальної жирі чітко контурируются (див. Рис. 3.17). Біопсія не представляє труднощів, не супроводжується кровотечею тканин, лімфатичний вузол легко вилущівается цілком. При легенево-медиастинальной формі саркоїдозу картина подібна описаної вище, а на вісцеральній плеврі, крім того, можна бачити множинні сірувато-білі бляшки, іноді зливаються між собою. Для уточнення стадії саркоїдозу потрібно біопсія як лімфатичних вузлів, так і легеневої тканини [Мотус І. Я., 1992 Мотус І. Я. та ін., 1996].

При сілікотуберкулезного лимфадените найбільш характерним симптомом, які спостерігаються при будь-якому варіанті медіастіноскопії, є резчайшая запилення лімфатичних вузлів при відносно невеликому збільшенні їх розмірів (не більше 1 х 1,5 см). В активній стадії лімфатичні вузли досить м`які, їх можна легко брати біопсійного кусачками, але з прогресуванням фіброзу вони, а також навколишня клітковина різко ущільнюються, лімфатичний вузол в таких випадках складається з вугільно-чорної тканини з включенням кальцію. Виділення лімфатичного вузла з клітковини надзвичайно ускладнене. Легке також пилу, і частіше, на його поверхні можуть бути видні щільні дрібні (до 0,1-0,3 см) горбки сірого, рідше білуватого кольору.

Парастернальних медіастіноплевроскопія дозволяє здійснити біопсію легкого, що буває необхідно при дифузних ураженнях легеневої паренхіми. Легеневу біопсію можна виконувати кількома способами.
Виведення ділянки легкого з плевральної порожнини. При парастернальной медіастіноскопії після огляду легкого найближчий, найбільш мобільний фрагмент легеневої тканини захоплюють браншамі диссектора або біопсійного кусачками і разом з клинком Медіастіноскопії витягують з плевральної порожнини через отвір в міжребер`ї.

Далі на легке накладають затиск, біоптат відсікають, легке лигируют з прошиванням. Простіший і частіше використовується прийом - відсікання биоптата за допомогою зшиває апарату УО-40. Останній варіант найбільш надійний в сенсі гемо- та аеростаз. Після біопсії легке опускають в плевральну порожнину, вводять клинок для контролю і введення дренажної трубки. Обсяг биоптата становить приблизно 1 - 1,5 см3.

Біопсія легкого за допомогою ендопетлі. Цей спосіб біопсії найбільш зручний при торакоскопії. При парастернальной медіастіноскопії ендопетлю застосовують для біопсії легені в тих випадках, коли неможливо вивести легке з порожнини через зрощень, недостатню мобільність легкого або при надмірно вираженою підшкірній клітковині. Ендопетлю вводять в плевральну порожнину через просвіт клинка, ділянку легкого за допомогою затиску пропускають в ендопетлю, останню затягують, біоптат відсікають ендоскопічними ножицями.

Щипкова біопсія легені. Застосовують гострі кусачки, (розмір біоптату 0,4 х 0,4 см). Гемо- і аеростаз здійснюють обробкою місця біопсії термокаутером до освіти струпа. Підвищуючи тиск у системі респіратора, перевіряють надійність аеростаз. Цей метод застосовують при медіастіноплевроскопіі, а також при парастернальной медіастіноскопії у випадках облітерації плевральної порожнини. Основний недолік методу - ненадійність аеростаз, що особливо важливо у хворих з вираженою емфіземою легенів. Крім того, іноді обсяг биоптата може виявитися недостатнім для морфологічної трактування, що доводиться компенсувати багаторазовими біопсії з різних точок, а це в свою чергу загрожує порушенням герметичності легені.

Ефективність медіастіноскопії при внутрішньогрудних лімфаденопатія і дифузних ураженнях легенів представлена в табл. 3.2.


Примітка. У чисельнику - загальна кількість виконаних біопсій, в знаменнику - кількість результативних біопсій- в дужках вказаний відсоток.

А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус