Техніка медіастіноскопіческой шийно-медіастинальної оклюзії кукси головного бронха

Шийно-медіастинальної оклюзія кукси головного бронха при емпіємі геміторакса, що розвилася в результаті ранньої або пізньої неспроможності кукси головного бронха, виконана нами у 27 хворих у віці від 52 до 67 років в терміни від 1 до 3 років після пневмонектоміі. Чоловіків було 26 (96,3%), жінок - 1 (3,7%). Пневмонектомія з приводу абсцесів легкого проведена у 10 хворих, з приводу раку легені у 15, бронхоектазів - у 2.

У всіх хворих при надходженні порожнину геміторакса дренирована одним силіконовим дренажем з наступною санацією 0,05% розчином хлоргексидину і аспірацією (відповідно до принципів лікування неспецифічної емпієми плеври). У процесі лікування виконували рентгенографію, томографію і фібробронхоскопію з метою уточнення розмірів фістули, довжини кукси головного бронха, а також визначення наявності та ступеня трахеобронхита. Здійснення шийно-медіастинальної оклюзії кукси головного бронха виявилося можливим далеко не у всіх випадках (у 27 з 80 госпіталізованих).

Основними перешкодами до цього втручання були практично некоррігіруемой тяжкість соматичного стану, обумовлена довготривалим гнійним процесом (у 35), гранично низькі функціональні резерви на тлі існуючої гострої або хронічної торпидно поточної пневмонії єдиного легкого (у 30), коротка (менше 1 см) культя головного бронха, при якій використання ендостеплера технічно неможливо (у 45).

Оклюзію кукси головного бронха виконували з шийно-медіастинальної цервікотоміі з діссекціей, що традиційно використовується при медіастіноскопії по Карленса, з розширеним виділенням трахеї по правій півкола (рис. 3.29, а), біфуркації трахеї і кукси головного бронха (рис. 3.29, б), по можливості на всьому протязі, не розкриваючи медіастинальної плеври і не входячи в геміторакса (рис. 3.29, в).


На відміну від діагностичної медіастіноскопії труднощі диссекции полягають в тому, що вона проводиться в рубцево-змінених тканинах, особливо з боку півкола трахеї, зверненої до зацікавленій геміторакса. Основним анатомічним орієнтиром при цьому служить стінка трахеї, в межах якої тупим і гострим шляхом виконують діссекцію з поступовим розширенням пре- і паратрахеальние простору. Для маніпуляцій в середостінні використовували традиційний клинок Медіастіноскопії і ендоскопічні інструменти. По завершенні диссекции в претрахеальние простір вводили ректальний розширювач, через який під контролем Торакоскопія до культі бронха підводили ендостеплер (рис. 3.29, г).

Для оклюзії кукси ми використовували ендостеплер EZ45G, найбільш прийнятний за параметрами (довжина касети 45 мм, ширина 7 мм, висота дужки 4,5 мм), який накладає 4 ряди дужок з одномоментним розтином прошитою кукси бронха вбудованим в ендостеплер ножем (рис. 3.29, д ).

Практично непридатним для цієї мети виявився ендостеплер ENDO GIA-30 ( «Auto Suture», США), який накладає 6 рядів дужок з максимальною висотою 3,5 мм-одна з перших спроб оклюзії кукси бронха цим апаратом завершилася невдачею через неповне прошивання стінки бронха і заклинило на початку розтину ножа, вбудованого в касету. У цій хворий через 4 тижні після першого втручання виконано реокклюзій кукси ендостеплером EZ45G. Тривалість втручань становила від 180 до 210 хв, в середньому 193,3 ± 15 хв.

А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус