11-А растеріальная медіастіноплевроскопія

Дослідження середостіння за допомогою Медіастіноскопії з парастернального доступу запропоновано в 1973 р Р. С. Jolly і співавт. Варіант торакоскопии із застосуванням Медіастіноскопії, що вводиться в плевральну порожнину, застосовував W. Maassen (1989). Ми вважали за доцільне описується нижче дослідження іменувати «парастернальна медіастіноплевроскопія».

При виконанні парастернальной медіастіноплевроскопіі з відеосупроводом положення хворого на операційному столі - лежачи на спині з валиком під плечима і закинутою назад головою. Монітор розташовують на стороні, протилежної операції. При цьому зображення на моніторі відповідає картині розташування органів у грудній порожнині.

Оптимальним місцем для формування доступу (порту) і введення Медіастіноскопії в плевральну порожнину слід вважати рівень третього міжребер`я, на 2-3 см латеральніше краю грудини. При необхідності доступ може бути сформований на одне міжребер`ї вище або нижче. Послідовно розсікають шкіру, підшкірну клітковину. Волокна великого грудного м`яза тупо розсовують браншамі ножиць, після чого під контролем пальця поділяють волокна міжреберних м`язів, орієнтуючись на верхній край нижчого ребра, щоб не пошкодити міжреберної артерії.

Після цього перфорируют парієтальних плевру, яка тут тонка і щільно зрощена з внутригрудной фасцією. При цьому не слід глибоко занурювати ножиці в плевральну порожнину, щоб не пошкодити легке. Далі в плевральну порожнину вводять палець. Якщо є спайки, легке необхідно відокремити, щоб створити простір для введення клинка Медіастіноскопії. Пальцем поділяють спайки, досліджують прилеглу поверхню легкого.

При пальпації можна отримати перше уявлення про характер змін в плевральній порожнині, визначити збільшені лімфатичні вузли середостіння. Після цього в плевральну порожнину вводять клинок Медіастіноскопії. Якщо в плевральній порожнині є спайки, їх необхідно розділити дисектор, просуваючи при цьому клинок в потрібному напрямку. Техніка просування клинка при парастернальной медіастіноплевроскопіі аналогічна такій при медіастіноскопії по Карленса.

При цьому не завжди необхідно виділяти легке на всьому протязі: як правило, локалізація передбачуваного поразки відома (ураження певної групи лімфатичних вузлів та ін.). У таких ситуаціях парастернальна медіастіноплевроскопія особливо зручна: по ходу клинка Медіастіноскопії створюється канал, а перед мечем завжди є простір, що дозволяє проводити огляд та інструментальну пальпацію. Лише в поодиноких випадках, при дуже щільних сращениях, парастернальна медіастіноплевроскопія виявлялася нездійсненною.

При доступі з третього міжребер`я вихідне положення клинка Медіастіноскопії зазвичай відповідає переднього сегменту верхньої частки легені (рис. 3.15). Необхідно пересувати кінець клинка в медіальному напрямку до тих пір, поки в полі зору не з`явиться медиастинальная плевра. Кордон між легким і середостіння - анатомічний орієнтир для подальших дій. Розглянемо спочатку парастернальну медіастіноплевроскопію з правого боку. Клинок розгортають догори, просувають в краніальному напрямку і знаходять верхню порожнисту вену. Непарна вена в області її гирла також добре видно (рис. 3.16). Просуваючи клинок в краніальному напрямку від непарної вени, оглядають центральне середостіння: через медіастинальної плевру видно трахеобронхіальні лімфатичні вузли (рис. 3.17 і 3.18).





Для виділення зазначених лімфатичних вузлів слід пробийте дисектор медіастинальної плевру (рис. 3.19). При цьому необхідно чітко бачити верхню порожнисту і непарну Вени це дозволяє впевнено і безпечно маніпулювати з медиастинальной плеврою і лімфатичними вузлами. До непарної вени прилягає верхній край кореня легкого з верхніми бронхопульмональний лімфатичними вузлами. Щоб оглянути весь корінь легкого, потрібно, трохи перемістивши клинок Медіастіноскопії в зворотному напрямку, вийти на передню поверхню кореня, де визначаються легеневі вени і передні бронхопульмональні лімфатичні вузли.


З лівого боку точно так же знаходять проміжок між медіальними сегментами легкого і середостіння (рис. 3.20). В поле зору знаходиться ліве передсердя, покрите перікардом- просуваючи клинок в краніальному напрямку, потрапляють в область «аортального вікна». В останньому знаходяться лімфатичні вузли, які або видно, або контурируются в залежності від ступеня вираженості медиастинальной клітковини (рис. 3.21). Перемістивши клинок Медіастіноскопії нижче, оглядають передню поверхню кореня легкого, де знаходяться верхні і передні бронхопульмональні лімфатичні вузли. Купол плеври і верхівковий сегмент легкого як справа, так і зліва оглядають, проводячи клинок між анатомічними утвореннями середостіння і легким.



Процедура закінчується контролем гемо- та аеростаз (якщо виконували біопсію легкого або пневмоліз). У порожнину вводять тонку дренажну трубку, вільний кінець якої виводять в рану, накладають кілька швів для герметизації порожнини, з`єднують трубку з вакуум-відсмоктуванням і аспирируют з плевральної порожнини залишковий повітря, після чого трубку видаляють. Якщо є сумніви в гемо- або аеростаз, дренажну трубку виводять через окреме отвір і видаляють пізніше. При необхідності парастернальну Медіастиніт-плевроскопію можна легко трансформувати в парастернальну медіастинотомія по Мак-Нейл-Чемберлену шляхом резекції ділянки реберного хряща.

А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус