Виходячи і віддалені результати при закритій травмі грудей

З 1961 по 1970 р в великих стаціонарах Пермі лікувалося 1396 хворих із закритою травмою грудей, з них померло 163 (11,7%). Після організації спеціалізованої служби в торакальне відділення Обласної клінічної лікарні за наступні 4 роки госпіталізовано 502 людини із закритою травмою грудей- померло 29 осіб (5,7%). Таким чином, летальність була знижена в 2 рази.

Причинами смерті 192 постраждалих були множинні переломи ребер без пошкодження органів грудей - 8 осіб (3,5%), важкі удари легенів і серця - 15 (7%), асфіксія внаслідок обтурації дихальних шляхів - 12 (5,5%), напружений пневмоторакс , емфізема середостіння при розривах бронхів, легенів - 22 (11,5%), гнійні ускладнення (емпієма плеври, медіастиніт) -7 (3%), тампонада серця - 5 (2%), ускладнення, пов`язані з пошкодженням органів черевної порожнини і діафрагми - 16 (7,5%), легеневі ускладнення - 49 (23,5%), неостановленное кровотеча з судин грудної стінки і легкого- 15 (7%), неостановленное кровотеча з пошкоджених органів черевної порожнини при грудобрюшная травмах - 14 (6 , 5%), дихальна недостатність, викликана множинним пошкодженням ребер і легких, - 28 (13,5%).

З 123 оперованих померло 25 хворих (20,3%): торакотомии піддалося 78, лапаротомії - 33, тораколапаротоміі - 12 хворих.

Причинами летальності після операції були обмеження органів черевної порожнини в неушітих дефекті діафрагми - 8 осіб, емпієма плеври, гнійний медіастиніт, перикардит, пневмонія, бронхіальний свищ - 8, важкі пошкодження органів черевної порожнини - 5, поєднані важкі ушкодження грудей і живота - 4 людини.

Наводимо дані, виявлені під час вступу у 95 осіб, обстежених потім у віддалені терміни. Велика підшкірна емфізема була у 70 та обмежена тільки грудної стінкою - у 30% постраждалих. Правобічні і лівосторонні ушкодження зустрічалися однаково часто. Перелом одного ребра був у 9 осіб, двох - у 48, трьох - у 21, чотирьох - у 12, п`яти і більше-у 5. Середній гемоторакс виявлено у 4 осіб, великий - у 1-у інших був малий гемоторакс. Тотальний пневмоторакс виявлений у 12 пострадавшіх- у інших відзначений обмежений і субтотальний пневмоторакс. Розриви легкого встановлені у 76, забій легені - у 3 осіб.

З 95 хворих, у яких вивчені віддалені результати, у 5 проведені торакотомии, дренування плевральної порожнини - у 7, більшість лікувалися плевральними пункціями.

Середній термін перебування в стаціонарі склав 14-15 днів, за винятком осіб, які зазнали торакотомии.
Тривалість тимчасової непрацездатності після стаціонарного лікування склала в середньому 30 днів. Віддалені результати вивчені в терміни до 1 року у 21 чоловік, від 1 року до 2 років - у 15, від 2 до 5 років - у 29, від 5 до 10 років - у 25 і понад 10 років - у 5 осіб.

Всі постраждалі, окрім трьох, пред`являли скарги: 52 людини - на болі в грудній клітці на стороні травми, 28 - на задишку при фізичному навантаженні і швидкій ходьбі, 13 - на сухий кашель, 33 - на кашель з мокротою, 15 - на болі в ділянці серця, 15 - на серцебиття.

За станом здоров`я змінили роботу тільки 6 чоловік: у 4 інвалідність пов`язана з інфарктом міокарда або іншими захворюваннями, не обумовленими травмою грудей. На попередній роботі залишилося 43 людини-решта 42 отримали пенсію за віком.

У більшості випадків ЕКГ була нормальною або відповідала віковим змінам. У 3 хворих виявлено порушення внутрішньошлуночкової і у 1 хворого внутрипредсердной проводімості- у 2 хворих виявлено обмінні порушення в міокарді.

За даними спірографії, у 90% обстежених виявлено ряд, порушень: тахіпное, збільшення МОД, зниження жел- дихальний еквівалент коливався від 3,7 до 5,7 л, КІ - від 32 до-24,2 мл. Таким чином було зниження ефективності дихання при виразній гіпервентиляції в спокої.

Рентгенологічно у 2 осіб виявлено остеомієліт ребер ,, ще у 2 - остеомієліт ключиці, у 1 виявлена хронічна емпієма плеври з плевроторакальним свищом і ще у одного - хронічний абсцес легені.

З рідкісних ускладнень можна відзначити легеневу грижу грудної стінки (2 випадки), травматичні діафрагмальні грижі (2 випадки), стеноз лівого головного бронха (1 випадок) і рубцеву окклюзию лівого головного бронха (1 випадок).

Переломи ребер консолідувалися у всіх хворих. У 80% відзначено обмеження рухливості діафрагми, наявність плеврокостальних і плевродіафрагмальних зрощень.

Важка закрита травма грудей навіть при успішному результаті призводить до серйозних анатомічних і функціональних порушень, які не компенсуються повністю навіть через значний час.

Нами проведено також аналіз серйозних помилок в діагностиці та лікуванні важкої закритої травми грудей, помітно позначилися на результатах лікування.

Вивчено тисяча п`ятсот шістьдесят два історії хвороби осіб, які лікувалися в хірургічних відділеннях Пермі і області. Проаналізовано в порівняльному плані клінічні і патологоанатомічні дані 329 померлих.

Серед постраждалих переважали чоловіки у віці від 20 до 50 років, зайняті на виробництві. Більшість були доставлені в лікувальні установи в перші години після травми: машиною швидкої допомоги - 1 282 (81,1%), на попутному транспорті - 184 (11,7%), санітарної авіаціей- 14 (0,8%), спрямовані лікарями поліклініки і прийшли в стаціонар самостійно 82 (6,4%) людини. У 885 (56,6%) виявлено політравма.

Основними причинами діагностичних помилок були недостатня оцінка скарг і даних анамнезу, поверхневий огляд потерпілого, дефекти рентгенологічного дослідження, ігнорування або недооблік даних ЕКГ. Як правило, хворим з тяжкою травмою грудей ставили найрізноманітніші діагнози.

Всього при несмертельних пошкодженнях грудей в період стаціонарного лікування помилки допущені у 11% пострадавшіх- вони істотно не вплинули на результат лікування.

Особливого значення набуває помилка в діагнозі при важкій травмі, яка може сприяти смертельного результату.

При пошкодженнях зі смертельними наслідками було багато діагностичних помилок: перелом основи черепа, струс головного мозку у 67 осіб, переломи кісток кінцівок у 21, закрита травма живота у 26, поєднана травма у 31, перелом кісток тазу у 9, плевропневмонія у 4, абсцес легенів , пиопневмоторакс у 7, алкогольне сп`яніння у 8, множинні забої тіла у 8, забій грудної клітини у 13, інфаркт міокарда у 1.

Всього такі помилкові діагнози поставлені у 196 (59%) осіб.

З 329 померлих в стаціонарі у 179 (54,4%) пошкодження грудей не були розпізнані взагалі, що у 77 постраждалих послужило безпосередньою причиною смерті. Найбільше число діагностичних помилок припадає на частку сільських дільничних та районних лікарень. Це підкреслює виняткову важливість спеціального досвіду в грудній хірургії при лікуванні таких постраждалих. На жаль, в ряді випадків помилка в діагностиці була обумовлена труднощами оцінки наявних симптомів або невірної їх інтерпретацією, а була лише результатом недбалого, поверхневого огляду.

Серед отримали травму грудей стан алкогольного сп`яніння встановлено у 40%. Сп`яніння іноді маскує справжню причину захворювання. Однак у такому випадку наступне спостереження.

На вулиці виявлений чоловік 58 років у важкому стані. Прибулий на місце події лікар оглянув хворого і з діагнозом «алкогольне сп`яніння» направив його в медвитверезник, де через деякий час хворий помер.

При судово-медичному дослідженні трупа виявлено переломи з I по л ребер зліва і справа по переднеподмишечной лінії. На задній поверхні нижньої частки лівої легені розрив довжиною 4 см. У лівій плевральній порожнині 1200 мл темної крові.

Е.А. Вагнер