Лікувальні заходи, ускладнення та лікування травми грудей на етапах медичної евакуації

У спеціалізованих лікувальних установах госпітальної бази фронту або заміської зони медична допомога спрямована на остаточну корекцію патологічних станів і лікування гнійних ускладнень.

Повинні проводитися наступні лікувальні заходи:
1. При пошкодженні легень, продування повітря через дренажі протягом 2-4 днів, відсутності тенденції до расправлению легкого виробляють торакотомию і ушивання рани легкого. Лікувальна тактика може бути уточнена після торакоскопии.

Динамічний клінічний і рентгенологічний контроль, щоденна рентгенографія (скопия) грудної клітини протягом перших 3-4 днів дозволяють своєчасно діагностувати неповне розправлення легені, розвиток залишкової порожнини і емпіему плеври. Дренажі зазвичай залишаються в плевральній порожнині на 48-72 год, антибіотики вводять 2 рази на день.

2. При підозрі на розрив головних, пайових бронхів і трахеї виконують трахеобронхоскопію. Через бронхоскоп аспирируют кров, слиз, мокротиння і вводять розчин антибіотиків і 25 мг гідрокортизону.

При виявленні розриву виробляють торакотомию, накладення швів на рану бронха або резекцію легені. Бажано таке втручання здійснювати в перші 2 доби. Можлива первинно-відстрочена операція (до 1 міс після травми).

В якості шовного матеріалу використовують синтетичні нитки на атравматической голці. Для попередження просочування повітря раціонально покрити лінію швів ціанакриловий клеєм.

3. При масивному кисле гемотораксу (клінічно і рентгенологічно відповідає середньому і великому гемотораксу) також виробляють торакотомию. Для попередження гнійних ускладнень необхідно повністю видалити згустки крові і плевральні накладання, ретельно промити плевральну порожнину антисептиками, дренувати двома дренажами [Шляхівська М. В., Жегалов В. А., 1974 Romanoff H., 1975].

При обмеженому кисле гемотораксу необхідні лікування плевральними пункціями, щоденне введення ферментів і антибіотиків широкого спектру дії, мікроскопічне дослідження плеврального ексудату (кількість нейтрофілів і лімфоцитів). Збільшення числа нейтрофілів вказує на нагноєння. Переважання лімфоцитів є сприятливим моментом. Обов`язково бактеріологічне дослідження плеврального ексудату.

При стійкою лихоманці, лейкоцитозе зі зрушенням формули білої крові вліво, відсутності протягом 4-5 діб позитивної рентгенологічної динаміки показана торакотомія.

4. При сторонніх тілах органів грудної клітини, які виявляються рентгенологічно, уточнюють їх локалізацію шляхом багатоосьові просвічування або рентгенографії в двох проекціях. Якщо немає термінової необхідності, металеві чужорідні тіла (осколки, кулі) розміром 2 см і більше підлягають видаленню через 1-3 міс, так як вони можуть мігрувати і бути причиною розвитку абсцесу або аррозівного кровотечі. Перед операцією вводять протиправцеву сироватку.

5. При множинних переломах ребер з флотірованіем грудної стінки виробляють новокаїнову блокаду «трьох місць» і потім тривалу перидуральную блокаду- необхідно стабілізувати флотірующій ділянку грудної стінки скелетним витяжкою за ребра кульовими щипцями. При пневмогемотораксе обов`язкові дренування плевральної порожнини та введення антибіотиків, забезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів (відкашлювання, Мікротрахеостомія, ШВЛ).

6. При розриві діафрагми обов`язково ушивання через торакотомной доступ. Діагностиці сприяють рентгеноконтрастное дослідження шлунково-кишкового тракту і накладення пневмоперитонеума.

Гнійні ускладнення та їх лікування

Гнійні ускладнення та їх лікування:
1. Гостра емпієма плеври проявляється лихоманкою гектического характеру, -ознобамі, пітливістю. Перкуторно на стороні поранення визначаються тупість і ослаблення дихання. Виражений лейкоцитоз з нейтрофільний зсув вліво. На рентгенограмі видно горизонтальний або косою рівень рідини, в пунктаті - гній. Досліджують флору плевральної рідини і визначають її чутливість до антибіотиків.

Лікування гострої емпієми плеври слід починати з пункції і дренування. Показаннями до пункційної лікування є обмежена емпієма плеври і субтотальна емпієма без бронхіального свища. При відсутності ефекту необхідно дренувати порожнину, налагодити активну аспірацію, промивати порожнину 2 рази в день антисептиками до чистих промивних вод, вводити антибіотики і протеолітичніферменти. Основна мета - повне розправлення легені [Легош К. V. et al., 1977].

Показання до відкритого лікування виникають при септичній і гнильної емпіємі. У цих випадках необхідно розкрити порожнину і пухко тампонувати її за Вишневським.

2. При хронічній посттравматичній емпіємі потрібне хірургічне лікування. Розміри і розташування порожнини визначаються при плеврографіі (заповнення водорозчинними контрастними речовинами - уротраст, кардіотраст).

За допомогою бронхографії виявляють стан бронхіального дерева. Операцією вибору є плевректомія з декортикацією легкого- при обмеженій емпіємі можна обмежитися розкриттям порожнини і тампонадой. Передопераційна підготовка включає санацію трахеобронхіального дерева, боротьбу з лихоманкою і гнійним виснаженням.

3. При нагноєнні торакотомного розрізу і розвитку флегмони грудної стінки слід розкрити гнійник нижче швів і добре дренувати м`які тканини, широко використовувати фізіотерапію (УФЛ, УВЧ).

4. Абсцеси легень. Діагноз встановлюється за клінічними і рентгенологічними даними, включаючи томографію. Вибір методу лікування гострого абсцесу залежить від його розташування, розмірів і зв`язку з бронхів.

Якщо абсцес розташований в кортикальному шарі легкого (периферичний) і діаметр його більше 5 см, лікування слід починати з чрескожного пункционного методу, щоденного промивання гнійника розчинами антисептиків, введення протеолітичних ферментів і антибіотиків. При дуже великих поверхневих абсцесах і вираженої гнійної інтоксикації показано постійне дренування гнійника через грудну стінку хлорвініловим дренажем з активною аспірацією, щоденним промиванням розчинами антисептиків, введенням антибіотиків і протеолітичних ферментів.

При глибоких абсцесах поліпшення дренування можна домогтися Інтратрахеально введенням розчинів антисептиків і. антибіотиків через назотрахеальной катетер, а також санаціонг, ними бронхоскопії. Операцією вибору при хронічних посттравматичних абсцесах є резекція легені. Обсяг операції визначається їх розташуванням і величиною.

В період Великої Вітчизняної війни летальність при пораненнях грудей, що супроводжуються найважчим гнійним осложненіем- емпієма плеври, досягала 60%. За даними літера, тури і нашими спостереженнями, летальність при посттравматичних емпіємах плеври в мирний час, яке сягало в післявоєнний період до 19%, значно знизилася і зараз коливається від 5 до 9%.

Проведення строго планомірних заходів з профілактики та лікування гнійних ускладнень травми грудей є найважливіше завдання, так як саме нагноїтельниє процеси обумовлюють все ще високу летальність, важку ступінь втрати працездатності і причину інвалідизації цього контингенту постраждалих.