Лікування пошкоджень легенів

Відео: Кальцинати в легких - визначення, причини утворення, виявлення, лікування та наслідки

Невідкладні заходи полягають перш за все в декомпресії плевральної порожнини або середостіння при напруженому пневмоторакс або пневмомедіастінума, герметичному закритті рани грудей при відкритому пневмотораксі, корекції гіпоксії і гіповолемії, заповненні крововтрати.

Невеликі рани грудної стінки, особливо в тих областях, де є потужні м`язові пласти, не вимагають обробки і добре заживають під струпом. Рани з великою зоною ушкодження повинні бути ретельно оброблені і пошарово вшиті щоб уникнути нагноєння і виникнення вторинного пневмотораксу.

Хірургічна тактика визначається особливостями пневмо і гемотораксу. Лікування повинно починатися з пункції плевральної порожнини. Для аспірації повітря доцільно проводити її в другому міжребер`ї по серединно-ключичній лінії, а для видалення крові в сьомому-восьмому межреберье - по задній пахвовій лінії щоб уникнути проколу грудобрюшной перепони. Показниками ефективності пункції є можливо повне видалення крові і створення вакууму в плевральній порожнині з розправленими легкого.

Подальше лікування проводять при ретельному рентгенівському контроле- при виявленні повітря і рідини в плевральній порожнині показано проведення повторних пункцій. При нестійкому вакуумі, відсутності тенденції до расправлению легкого показано введення міжреберних дренажу. Залежно від ступеня вираженості продування повітря через дренаж може виникнути необхідність введення двох і навіть трьох дренажів. Збереження напруженості пневмотораксу та емфіземи середостіння, продування великої кількості повітря, незважаючи на активно функціонують дренажі, служать показанням до торакотомії.

Якщо вдається усунути напругу в плевральній порожнині, але стійко зберігається продування, то в першу добу можна тимчасово утриматися від активної аспірації і обмежитися клапанним дренуванням по Петрову-Бюлау. Режим аспірації - до «склеювання» країв рани легкого в перші дні розрідження має становити 15-20 см. Вод. ст., велика ступінь розрідження може привести до геморагії ex vacue і перешкоджати закриттю рани легкого випадає фибрином. J. Richter (1969) рекомендує добиватися повного розправлення легені протягом 8 днів. За нашими даними, відсутність ефекту від аспірації протягом 3-4 днів має вважатися показанням до торакотомії.

Другим показанням слід вважати триваюче внутриплевральное кровотеча, що виявляється пункцией і пробою Рувілуа-Грегуара. Такий підхід до лікування пошкоджень легенів у більшості хірургів [Цибуляк Г. Н., Вавилин В. А., 1977- Richardson T. D., 1978, і ін.].

Ретельне зважування показань до операції, вміле використання консервативних заходів і рентгенівського контролю може значно зменшити число торакотомии при пошкодженнях легких.

Методом вибору доступу для торакотомии при пораненні легкого слід вважати стандартний бічний розріз по п`ятому-шостому межреберью і по сьомому межреберью - при підозрі на пошкодження діафрагми. Стандартна торакотомия в положенні хворого на здоровому боці малотравматична і дає можливість детально оглянути і виконати необхідні маніпуляції на легкому, його корені і у всіх відділах відповідної плевральної порожнини.

Ще раз підкреслимо, що спроби виконувати торакотомию шляхом розширення рани грудей можуть закінчитися трагічно: створюються незручності при маніпулюванні в плевральній порожнині, проглядаються поєднані ушкодження, травмуються краї рани грудей і виникає нагноєння. Після розтину плевральної порожнини і розведення країв рани скупчилася в порожнині кров видаляють і використовують для реінфузії. Потім оглядають легке, середостіння, діафрагму.

У окружності колото-різаної рани легкого, як правило, не буває масивних крововиливів. Краї її частіше рівні, при вдиху розходяться і пропускають повітря. Якщо пошкоджена периферична зона легкого, рану зазвичай заповнює кровянистая піна. У таких випадках достатньо накласти кілька вузлових швів, використовуючи тонкий шовк, капронові або лавсанові нитки. Їх не можна сильно затягувати, оскільки легенева тканина легко прорізується. Бажано користуватися тонкими круглими (краще атравматичними) голками. Ріжучі голки, тим товстіші, для цієї мети не підходять. Хороша герметичність досягається нанесенням тонкого шару ціанакриловий клею поверх шва.

Поверхневі рани легкого ушивать немає необхідності. Захопивши пошкоджену ділянку затискачем і злегка підтягнувши його, накладають звичайну лігатуру.

Бронхи невеликого калібру прошивають і перев`язують шовковою ниткою. На щілинні рани більших бронхів накладають вузлові шви. Збереження прохідності при зшиванні пересічених бронхів є важливою умовою успіху операції. Кінці їх ретельно зшивають атравматичними голками, зарядженими капроном, лавсаном, хромованим кетгутом або супрамід. Звуження просвіту бронха призводить до гіповентиляції або ателектазу відповідної ділянки легкого.

Хірургічна тактика при глибоких ранах легких має деякі особливості. Р. П. Аскерханов і М. І.-Р. Шахшаев (1972) з повною підставою відзначають, що поверхнева герметизація таких ран не запобігає утворення внутрілегочних гематом, які в подальшому можуть абсцедіровать. Глибокі рани легкого після попереднього лігування пошкоджених судин і дрібних бронхів вшивають 8-подібними швами, проведеними до дна рани.

При накладенні швів на легке широко користуються апаратами укл-40, укл-60, а також Зшивачі УО-40 і УО-60 для накладення лінійних дворядкових шахових швів танталовими дужками. Завдяки цьому вдається значно скоротити тривалість втручання.

Обробляючи рвану рану легкого, зокрема при вогнепальні поранення грудей або закритою травмі, видаляють всі розтрощені тканини і в залежності від ступеня руйнування вдаються до клиноподібної резекції, видалення сегмента, частки легкого і навіть всієї легені.

Хворий Д., 30 років, доставлений у вкрай важкому стані через 1 год після того, як в алкогольному сп`янінні вистрілив собі в ліву половину грудей з рушниці дробу. АТ 80/40 мм рт. ст., пульс 100 в хвилину, слабкого наповнення. Різка блідість шкірних покривів. Зліва, на передній стінці грудей, на 2 см нижче соска, вогнепальна рана розміром 3x3 см з обпаленими краями. З неї сильна кровотеча. Дихання зліва не вислуховується.

Інфузія рідини в дві вени. Під ендотрахеальним наркозом торакотомия. У плевральній порожнині виявлено близько 1 л рідкої крові, яка зібрана для реінфузіі- в язичкової і нижньої частках легкого в області кореня наскрізна рана.

Через обширних пошкоджень і триваючого кровотечі проведена резекція їх з використанням апаратів укл-40 і укл-60. З рани грудної стінки витягнуті повстяний пиж, дробини. Резецированной відламки VIII ребра. У плевральну порожнину введено дренаж. Рана грудної стінки ушіта. Післяопераційний період ускладнився емпієма плеври. Настало одужання.

Наважуючись на видалення пошкоджених ділянок легкого, хірург повинен робити це по можливості економно, щоб забезпечити максимальне відновлення дихальної функції. В окремих випадках доводиться зберігати і важко травмовані сегменти. Прикладом може служити успішне економне втручання при пораненні легеневої тканини і часткового бронха у хворого з важкою бронхоектатичної хворобою.

Хворий П., 23 років, доставлений через 40 хв після поранення правої половини грудей при падінні на металеву деталь. Великий дефект м`яких тканин грудної стінки. Ця ділянка флотируются внаслідок перелому V і VI ребер на лопатки і среднеподмишечной лініях справа. Задишка, блідість покривів, ціаноз губ, пульс 118 в хвилину, АТ 80/50 мм рт. ст. Зроблена вагосимпатическая блокада справа, введено 2 мл 2% розчину промедолу.

Під час операції під ендотрахеальним наркозом виявлений великий розрив нижньої частки, що йде до кореня. В рану легкого впроваджений уламок ребра, пошкодив ніжнедоловой бронх протягом 1 см. Частку вирішили зберегти, враховуючи, що ліва легеня уражено бронхоектатичної хворобою (незадовго до травми хворий обстежений з метою резекції цього легкого).

На рану часткового бронха накладені вузлові шви, захоплюючі тканину легкого. Пошкоджені бронхи дрібнішого калібру обколоти і перевязани- рана закрита додатковими вузловими кетгутовимн швами. За допомогою апарату укл-60 резецированной розтрощених край частки. При підвищенні тиску в наркозному апараті поранена частка добре роздувається, вилучений фрагмент V ребра, оброблені краю відламків V і VI ребер. Плевральна порожнина після введення антибіотиків і висічення рваних країв шкірної рани зашита пошарово наглухо. Через восьме межреберье введений дренаж. Післяопераційний період протікав без ускладнень.

Оперативне втручання не може, якщо рана бронха має нерівні краї або виявлені значні пошкодження його стінки. У таких випадках резецируют іоврежденпий ділянку бронха і накладають анастомоз. Для прикриття лінії анастомозу можна використовувати плевру, перикард, легке.

Хворий П., 26 років, поступив через 2 години після двостороннього поранення грудей. Стан вкрай важкий, двосторонній клапанний пневмоторакс. Найсильніший задуха і велика, швидко наростаюча підшкірна емфізема.

Рентгенологічно встановлено, ч2то праву легеню повністю притиснуто до кореня, ліве - коллабіровано на 2 / з- Пневмоторакс супроводжується емфіземою середостіння. Пунктирована плевральна порожнина зліва. Тільки постійно відсмоктуючи повітря, вдається підтримувати легке в розправленому стані. Плевральна порожнина дренувати, встановлена активна аспірація.

Торакотомія справа під ендотрахеальним наркозом. Легке спали, що вдихається газ вільно виходить через дефект верхнедолевого бронха розміром 0,5x1 см з нерівними краями. Клиновидное висічення пошкодженої ділянки бронха- кінці його з`єднані вузловими шовковими швами, до лінії швів підшитий край легені. Після відновлення прохідності бронха легке вдалося розправити повністю. Стан хворого стало швидко поліпшуватися, післяопераційний період протікав без ускладнень.

Пошкодження великих магістральних судин при пораненнях кореня легкого супроводжуються масивними кровотечами. За нашими спостереженнями, найчастіше зустрічаються ушкодження бічної стінки судин кореня, а не повне їх перетин, що дозволяє іноді зупинити смертельне кровотеча накладенням швів. На жаль, більшість таких поранених помирають раніше, ніж їх встигають доставити в стаціонар.

Після закінчення маніпуляцій на легкому плевральну порожнину звільняють від залишків крові і скопилася рідини за допомогою вологих серветок або аспіраціей- в плевральну порожнину вводять антибіотики. Після втручання невеликого обсягу, коли немає підстав побоюватися скупчення повітря або ексудату, обмежуються введенням дренажу через восьме межреберье. Якщо травма була значною, а операція складної, то доводиться встановлювати два дренажу: через восьме і другому міжребер`ї. Контузіонние пошкодження легенів самі по собі звичайно не становлять прямої загрози яшзні потерпілого. Основним завданням при їх лікуванні є активна профілактика ателектазу, набряку, пневмонії та абсцедіровапія.

Першочерговим заходом у відновленні нормального дихання є забезпечення достатніх екскурсій грудної клітки. З цією метою показані шийна вагосимпатическая блокада і при наявності переломів ребер - знеболювання місць переломів або перидуральная анестезія. Потім слід відновити нормальну вентиляцію в пошкодженій ділянці легені. При утрудненому откашливании дуже ефективна аспірація слизу з трахеї і бронхів назотрахеальной катетером. Велике значення ми надаємо мікротрахеостомію. При відсутності ефекту проводять лікувальну бронхоскопію.

При ателектазах вся увага зосереджують на відновленні прохідності бронхів, активізації хворого та попередження запальних ускладнень.

Лікувальні заходи при «вологому» легкому дають хороші результати тільки при ранньому їх застосуванні. Вони зводяться до забезпечення гарної аерації, вдихання кисню, новокаїнові блокад, в окремих випадках - до трахеостомії і ШВЛ, дегідратаційних терапії.

Для попередження запальних процесів і вторинних ателектазов застосовують наступний комплекс заходів:
1) повторна блокада місць переломів, шийна вагосимпатическая по А. В. Вишневському або блокада зірчастого вузла по Мінкіну- 2) дихальна гімнастика, видих з невеликим опором (надування гумових кіл, мішків) - 3) антибактеріальна терапія і введення протеолітичних ферментів парентерально і ендотрахеальної - 4) серцево-судинна терапія по показаніям- 5) інгаляція кисню.

Хворого слід помістити на функціональне ліжко в положенні напівсидячи.

Таким чином, при пошкодженнях легких хірургічне лікування вживають при триваючому масивній кровотечі, некупируемом гіпертензивному пневмоторакс і емфіземи середостіння, а також при погіршенні стану, обумовленого травмою легкого. За нашими даними, необхідність торакотомии з приводу ушкоджень легких при проникаючих пораненнях виникає у 48,5%, а при закритій травмі-у 2,4% постраждалих.

Е.А. Вагнер