Віддалені результати хірургічного лікування щодо хворих з наявністю метастазів

Відносно хворих з наявністю метастазів в надключичних лімфатичних вузлах, ми не можемо робити остаточних висновків через малу чисельність клінічних спостережень і значних відмінностей віддалених результатів у окремих хворих. Дослідження, проведені в клініці, дозволяють вважати, що метастазування в надключичні лімфатичні вузли не свідчить про обов`язкове гематогенному поширенні раку легкого.

Метастази в надключичних лімфатичних вузлах тривалий час можуть бути єдиними, що виходять за межі плевральної порожнини і середостіння. При цьому, ураження лімфатичних вузлів протилежного боку є вкрай несприятливою ознакою щодо віддаленого прогнозу оперативного втручання.

Розширені комбіновані резекції легень у поєднанні з широкою шийної лімфаденектоміей дозволяють продовжити життя окремим хворим і можуть бути рекомендовані для виконання невеликого їх числа. Питання про доцільність такої операції в кожному конкретному випадку слід вирішувати індивідуально, з урахуванням всіх інших ознак, що характеризують пухлинний процес, віку і стану пацієнта. З огляду на особливості лімфогенного метастазування при раку верхніх часток легенів, представляється доцільним при цій локалізації пухлини і наявності ураження верхніх відділів медіастинальної лімфатичних колекторів розширювати обсяг оперативного втручання за рахунок виконання шийної лімфаденектомії при відсутності клінічно визначаються метастазів в лімфатичні вузли надключичних областей.

Розширені комбіновані операції при раку легкого IV стадії, безумовно, носять паліативний характер. Віддалені результати виживаності і середня тривалість життя у пацієнтів, які перенесли такі оперативні втручання, практично не відрізняються від аналогічних показників у неоперованих хворих.

Показання до подібного роду операцій, на нашу думку, повинні ставитися лише у виняткових випадках, як правило, за невідкладними показниками: легенева кровотеча, виражений параканкрозного процес і т.п., при відсутності великих технічних труднощів для виконання резекції легкого і позалегеневих анатомічних утворень і органів грудної порожнини.

Вік і стать, безсумнівно, відображають своєрідність стану фізіологічних, гормональних та імунобіологічних особливостей людського організму, в певній мірі визначають частоту виникнення і розвитку раку легкого. Обидва цих показника враховували при аналізі віддалених результатів хірургічного лікування. Як показав аналіз віддалених результатів хірургічного лікування, істотних відмінностей між показниками п`ятирічної виживаності після розширених комбінованих резекцій у чоловіків і жінок не виявлено (21,2% і 24,6% - pgt; 0,05), проте, у жінок цей показник був дещо вище. Практично однаковими (рgt; 0,05) виявилися і показники середньої тривалості життя хворих, які померли в перші п`ять років після операції у чоловіків і жінок, рівні відповідно -14,1 ± 0,9 і 14,6 ± 0,98 місяців.


За існуючими уявленнями розвиток раку легенів серед осіб молодого віку відбувається особливо бурхливо, з частим і великим метастазуванням. До того ж, для цієї категорії хворих більш характерне переважання нізкодіфференцірованних гістологічних форм будови пухлини. Ці обставини мають прямий вплив на віддалені результати лікування. Найнижчим у наших хворих показник п`ятирічної виживаності виявився в групі пацієнтів віком 45 років і молодше.

Хоча відмінність його по відношенню до загального показника п`ятирічної виживаності було статистично незначущим, він значно поступався аналогічному показнику виживання хворих у віці від 45 років до 60 років, де результати були найкращими. Звертає на себе увагу тенденція до зменшення показника п`ятирічної виживаності в групі хворих старше 60 років. Швидше за все, це обумовлено смертю хворих в різні терміни після операції у зв`язку з віком і супутніми захворюваннями, а не з прогресуванням пухлинного процесу. Це припущення знаходить своє непряме підтвердження при аналізі динаміки виживання хворих у віддалені терміни після операції в різних вікових групах.

Як свідчать наведені дані, у хворих похилого віку показники виживаності були найбільш високими в перші три роки після операції, в порівнянні з пацієнтами інших вікових груп. На кінець четвертого року вони практично зрівнялися з віковою групою 46- років і ще через рік стали нижчими, ніж в цій групі хворих. Для пацієнтів у віці 60 років і старше виявилося характерним поступове, майже рівномірне зниження показників виживання в різні терміни після операції. Так, летальність в перший рік досягала всього лише 25%, зате зберігала відносно високі цифри протягом 5 року після операції - 9,4%.

Для хворих інших вікових груп виявилося характерним різке зниження показників виживання в перші два роки після операції, а потім через три роки - поступова їх стабілізація внаслідок зниження летальності в ці терміни. Така тенденція була особливо характерною для хворих молодого віку, у яких смертність в перші два роки досягала 73%, в основному, за рахунок високої летальності в перший рік після операції, яка дорівнює 54%. за
4 і 5 року сумарно летальність в цій групі хворих дорівнювала всього 5.4%. Мабуть, результат щодо основного захворювання у переважної більшості пацієнтів молодого віку визначається протягом перших трьох років після оперативного лікування.

У проблемі хірургічного лікування хворих на рак легені питання про вплив обсягу резекції легкого на віддалені результати є одним з ключових при плануванні операції, а іноді і визначенні операбельности хворих. На думку ряду авторів (Бежан Л. і Зітте Е.Гр., 1981- Mancuso N. et al., 1990), обсяг операції сам по собі не робить вирішального впливу на віддалені результати, так як часткові резекції завжди виконуються у хворих з менш поширеним пухлинним процесом. Тому, що наводяться в літературі більш кращі віддалені результати після часткових резекцій легенів, в значній мірі обумовлені відбором для цих операцій хворих з більш ранніми стадіями захворювання. При порівнянні ж віддалених результатів хірургічного лікування щодо однорідних контингентів хворих (стадія захворювання, гістологічна структура пухлини, стан регіонарних лімфатичних вузлів), вони виявляються приблизно однаковими після пневмонектомія і часткових резекцій легенів (Межевікіна Н.І., 1977).

Вважається, що часткові резекції легких виправдані і не менш радикальні, ніж пневмонектоміі при периферичному раку, а також при центральному раку сегментарного або дистального відділу часткового бронха без метастазів в регіонарні лімфатичні вузли або ж при одиночних метастазах, що, в основному, відповідає ранніх стадій захворювання (Друкін Е.Я., 1985 Харченко В.П., 1975- Колесніков І.С. з співавт., 1988). Завдяки роботам, присвяченим розробці техніки лімфаденектоміі при часткових резекціях легень, бронхопластіческіх операцій стало можливим виконання часткових резекцій у хворих з далеко зайшли стадіями раку легкого, навіть у випадках пухлинних поразок позалегеневих анатомічних утворень і органів грудної порожнини. Хоча при таких ураженнях пневмонектоміі виконуються в більшості випадків, часткові комбіновані резекції легенів є операцією вибору у 8,1 -31,2% хворих.

Віддалені результати розширених комбінованих пневмонектомія (20,9%) і розширених лобектомія (25,6%) на нашому матеріалі статистично не відрізняються один від одного, хоча відзначається деяке збільшення показника п`ятирічної виживаності після часткових резекцій легенів. Цей факт ми пояснюємо все тими ж обставинами, що часткові резекції легенів виконувалися хворим з найменш поширеним пухлинним процесом, в основному, при високо- і среднедіфференцірованних формах гістологічної будови пухлини. Основною операцією вибору, з нашої точки зору, при наявності екстрапульмональной поширення пухлини, особливо при наявності метастазів, в регіонарні лімфатичні вузли, повинна залишатися розширена комбінована пневмонектомія.

Показником поширеності пухлинного процесу є характер і розміри пухлинного ураження різних позалегеневих анатомічних утворень і органів грудної порожнини. Наявність їх множинних уражень свідчить про занедбаності бластоматозного процесу, його агресивності, і відбивається на віддалених результатах лікування. Так, відзначається стійка тенденція до зменшення показника п`ятирічної виживаності у хворих, які перенесли множинні резекції, в порівнянні з таким після одиночних - (23,8% і 18,1%).

Слід зазначити, що порівняння віддалених результатів після різних типів множинних резекцій виявило, що показники п`ятирічної виживаності в цих групах практично ідентичні. Судити про роль пухлинних поразок того чи іншого органу і їх впливу на долю оперованих хворих, як це роблять багато авторів, на нашому матеріалі є надзвичайно складним. Так, у хворих, які перенесли оперативні втручання і були виписані з клініки, у 38,4% ці поразки носили множинний характер і включали від одного до чотирьох поразок різних анатомічних утворень і органів грудної порожнини. Тому, для аналізу окремих результатів розширених комбінованих резекцій в залежності від характеру пухлинних поразок, ми розглядаємо тільки поодинокі, при яких проводилася резекція якого-небудь одного анатомічного освіти або органу грудної порожнини.

Бісенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаєв С.А.
Поділитися в соц мережах:

Cхоже