Хірургічне лікування раку легені, ускладненого гнійним плевритом

Відео: Основні симптоми і причини плевриту !!!

Одним з рідкісних ускладнень раку легкого є гнійний плеврит. Він виникає або в результаті прориву в плевру порожнинної форми раку, або після абсцедирования обтурационного пневмонита при центральних формах пухлини. Розвиток гнійного плевриту в значній мірі погіршує стан хворих. Симптоми інтоксикації домінують в клінічній картині і маскують рак. Як результат -несвоевременная діагностика основного захворювання і пізніше початок етіопатогенетичної лікування.

Під нашим спостереженням знаходилися 14 хворих на рак легені, ускладненим емпієма плеври. Всі хворі чоловіки у віці від 36 до 67 років. У 9 пацієнтів основний діагноз був поставлений до операції, у 5 - під час. У 12 хворих діагностовано центральний рак, у 2 - периферична порожнинна форма. У 13 основний процес ускладнився обмеженим плевритом, у 1 - тотальним. Часте виникнення обмеженого плевриту пояснюється раннім утворенням зрощень і спайок між плевральними листками.

У діагностиці на перший план висувається трахеобронхоскопія, оскільки, як показують наші спостереження, це ускладнення частіше відзначається при центральному раку з ателектазом частки. Рентгенологічні методики, які виявляють порожнину розпаду легеневої тканини з рівнем рідини, вводять в оману клініцистів при постановці діагнозу.

Більшість пацієнтів було переведено з терапевтичного стаціонару, де проводилося лікування пневмонії. І тільки при підозрі на абсцедування процесу і виникнення емпієми хворих переводили в хірургічний стаціонар. Характерними були наявність гнійної інтоксикації, відсутність ракових клітин при цитологічному дослідженні гною. З 14 хворих у 4 були протипоказання до радикального оперативного втручання: у 2 - диссеминация процесу і у 2 - серцево-легенева недостатність III стадії. Симптоматична терапія і дренування виявилися неефективними. Летальний результат настав в стаціонарі протягом 1 місяця.

Виконано 10 радикальних операцій. У порядку передопераційної підготовки для усунення клінічних проявів емпієми (висока температура, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули, характерні загальні симптоми) у 5 хворих виконували щоденні пункції, проте без особливого ефекту. Лише в 2 випадках вдалося домогтися поліпшення стану. Через швидко наростаючого прогресування запального процесу в легкому, вираженій інтоксикації 4 пацієнтів довелося оперувати в терміновому порядку.

Виконано плевропневмонектомія (8) і плевролобектомія (2) без летальних випадків. Характер оперативного втручання представлений в табл. 12.


За стадіями оперовані хворі розділилися наступним чином: T2N2 - 3, T3N0 - 3, T3N1 - 3, T3N2 - 1 хворий.

Цікава та обставина, що у більшості пацієнтів виявлено високодиференційований плоскоклітинний рак. Лише у 1 була низкодифференцированная Бронхоальвеолярний аденокарцинома.

З хворих, які перенесли плевропневмонектомію, у 2 операції виконувалися з Внутріперікардіальние перев`язкою судин, в тому числі у 1 з резекцією передсердя. Це значно полегшує виділення елементів кореня легені з масивних зрощень. У всіх хворих під час операції була розкрита порожнина емпієми, через що сталося масивне забруднення плевральної порожнини гноєм. Однак на перебігу післяопераційного періоду це не відбилося.

Не було відзначено післяопераційної емпієми, ні перикардиту. Одночасне видалення гнійного і ракового вогнища різко обривало інтоксикацію. Вже на 2-3 день температура знижувалася до норми, до 8-9 дня знижувався лейкоцитоз. Тривалість післяопераційного періоду становила 2-3 тижні, тобто не перевищувала таку при звичайних резекциях легкого.

Хворий М., 47 років, історія хвороби № 4425, вступив в хірургічне відділення з діагнозом: лівостороння абсцедуюча пневмонія, ускладнена гнійний плеврит. Протизапальна терапія і плевральні пункції ефекту не дали, наростала інтоксикація. При томографічних обстеженні було виявлено центральний рак лівої легені.

Операція 21.11.89. При операції в корені лівої легені виявлена ракова пухлина, яка захоплювала легеневі вени, поширювалася на перикард і ліве передсердя. Легке щільне, безповітряний, інтимно зрощені з парієтальної плеврою. Виконана розширена плевропневмонектомія з резекцією перикарда і лівого передсердя. Під час виділення парієтальної плеври була розкрита порожнина емпієми розміром 10x8x6 см. Вилучено близько 200 мл гною. Незважаючи на масивне інфікування порожнини перикарда, післяопераційний період протікав гладко.

Гістологічне дослідження: бронхогенний плоскоклітинний рак з інфільтративним ростом, наявністю ракового лимфангоита в легкому і плеврі, тотальної абсцедирующей пневмонією. Післяопераційний діагноз - центральний рак лівої легені T3N0M0, ускладнений тотальної абсцедирующей пневмонією і обмеженим гнійним плевритом.

Оглянутий через 5 років. Ознак рецидиву захворювання немає.

При операціях, виконуваних з приводу раку легені, ускладненого гнійним плевритом, велике значення надавалося двом моментам: повного видалення парієтальної плеври і здатності залишається легеневої тканини дорозправленні (при резекціях). При функціональної її неповноцінності доцільно розширювати обсяг втручання до іневмонектоміі.

Особливістю операцій при наявності емпієми є те, що виконуються вони при загальному важкому стані пацієнтів, обумовленому в першу чергу гнійних процесах. Однак одночасне видалення двох вогнищ інтоксикації (ракового і, особливо, гнійного) сприяє значному поліпшенню самопочуття вже в ранньому післяопераційному періоді.

Променева терапія, що проводиться при ракових ателектазах, сприяла у 3 хворих абсцедированию і, як наслідок цього, появи обмеженого гнійного плевриту.

Хворий В., 61 роки, поступив в онкодиспансер 03.08.89 в задовільному стані зі скаргами на болі в правій половині грудної клітки, сухий кашель. При обстеженні було виявлено центральний рак правої легені T2N1M0, ускладнений ателектазом верхньої частки (ріс.17,18). Від запропонованої операції відмовився.




15.08.89 було розпочато курс дистанційної гамма-терапію на тлі загальнозміцнюючий лікування. 28.08.89 настало різке погіршення. Піднялася температура до 39 ° С, з`явився кашель з гнійною мокротою. При рентгенологічному дослідженні в проекції II сегмента верхньої частки велика тінь з наявністю порожнини і рівня рідини (рис. 19), курс променевої терапії був перерваний. Незважаючи на інтенсивне протизапальну, дезінтоксикаційну, десенсибілізуючу лікування, стан хворого не поліпшувався.

14.09.89 - операція. При Екстраплевральная пневмолізе була розкрита порожнина емпієми 6x4 см, видалено близько 50,0 гною без запаху. У верхнедолевого бронху - пухлина 3x4 см. Виконана плевропневмонектомія з Внутріперікардіальние перев`язкою судин. Гладке післяопераційний перебіг.

Гістологічне заключення: низкодифференцированная Бронхоальвеолярний аденокарцинома. У регіонарних лімфатичних вузлах - метастази. Післяопераційний діагноз - центральний рак правої легені T2N2M0, ускладнений ателектазом верхньої частки і обмеженою емпієма плеври. Оглянутий через 5 років. Ознак рецидиву захворювання немає.

В післяопераційному періоді у 3 хворих відзначалися явища гострої серцево-судинної недостатності і у 1 - гострої легеневої, які вдалося ліквідувати.

Віддалені результати в строки від 1 до 9 років простежено у 9 оперованих хворих. Один помер через рік. Троє прожили 3 роки. Двоє живуть понад рік без ознак рецидиву і 2 хворих живуть понад 5 років, один - 9 років.

Таким чином, при наявності гнійного процесу в легені і плеврі обов`язковим методом обстеження слід вважати трахеобронхоскопію, яка дозволяє виключити таку причину нагноєння, як злоякісне новообразующимися-i ание. Радикальні операції прл раку легені, ускладненому емпієма плеври, є оптимальним методом лікування, оскільки одночасно видаляються як раковий, так і гнійний вогнище інтоксикації, що сприяє швидкому поліпшенню стану хворих. При відсутності протипоказань питання про операцію встає дуже гостро. Вичікувальна тактика призводить до летального результату в короткий період часу і, тому, не виправдана.

В.Ю. Горшков