Оперативні втручання у хворих на рак легені в пізніх стадіях захворювання. Реконструктивно-пластичні операції

Першу циркулярну резекцію бронха справив англійський хірург C.Thomas в 1946 р Пластика бронхів стала поширеним оперативним втручанням з тих пір, як її раціональне застосування було визнано в хірургії бронхіального раку [Paulson і Shaw, 1955 Yohnston і Yones, 1959]. Шляхом таких втручань іноді вдається уникнути пневмонектоміі внаслідок резекції ураженого головного бронха, і накладення анастомозу з метою відновлення воздухоносной трубки між пересіченими кінцями бронха.

Технічні аспекти резекції і пластики бронхів детально викладені в монографії Б. В. Петровського, М.І.Перельмана, Н.С.Королевой "Трахеобронхиальная хірургія", Виданої в 1978 р і присвяченій, правда, лікування доброякісних утворень.

Тепер про ефективність такого роду втручань при раку III стадії.

Вивчаючи віддалені результати лікування хворих на рак легенів III стадії після лоб- і пневмонектомія з резекцією і пластикою бронхів і трахеї, такі відомі хірурги як В.В. Родіонов і Y. Watanabe ще в 80-х роках прийшли до висновку, що п`ятирічне виживання спостерігається значно частіше, ніж при звичайних резекциях.

Відразу ж хотілося б зупинитися на деяких досить важливих аспектах виконання таких втручань при злоякісних новоутвореннях :!) при всіх цих операціях для збереження хорошого кровопостачання анастомозіруемих бронхів намагаються не перетинати великі бронхіальні артеріі- 2) лінія перетину бронха повинна проходити не ближче 1 см від основи пухлини - 3) радикальність видалення пухлини перевіряється терміновим цитологічним дослідженням зіскрібка з країв розрізу залишаються частин бронха і одночасним терміновим гістологічним дослідженням країв віддаленій частині-4) при раку легкого і, особливо 3 стадії, необхідним компонентом оперативного втручання повинна бути регіонарна лімфаденектомія.

Нами з 1988 р виконано 32 реконструктивно-пластичні операції у хворих з III стадією раку легкого. Проводилися вони при низьких функціональних показниках і високодиференційованих формах пухлини. Виконано 23 пневмонектомія і 9 лоб- і білобектомія з різними варіантами реконструкції (табл. 11) і 3 летальними наслідками.

Таблиця 11. Реконструктивно-пластичні операції при раку легень III стадії
Реконструктивно-пластичні операції при раку легень III стадії

Хворий Г., 64 років, історія хвороби № 2748, вступив 23.11.90 зі скаргами на болі в правій половині грудної клітки, кашель, кровохаркання, задишку при невеликому фізичному навантаженні. При рентгенівському обстеженні (рис.12) нижня і середня частки в стані ателектазу.

Хворий Г., 64 р, історія хвороби № 2748. Центральний рак проміжного бронха з ателектазом середньої і нижньої частин
Рис.12. Хворий Г., 64 р, історія хвороби № 2748. Центральний рак проміжного бронха з ателектазом середньої і нижньої частин

На томограмах визначається культя проміжного бронха, збільшення лімфатичних вузлів кореня і середостіння. При трахеобронхоскопии - плоскоклітинний рак проміжного бронха з переходом на головний. З діагнозом рак правої легені T3N2M0 хворий був оперований. Виявлена пухлина проміжного бронха, вростають в перикард. Середня і нижня частки в стані повного ателектазу. Збільшено і ущільнені лімфатичні вузли кореня і середостіння.

З огляду на низькі функціональні показники (ЖЕЛ - 35% до належної), вирішено зберегти верхню частку. Нижня і середня частки мобілізовані. Судини, що йдуть до верхньої частці, збережені. Правий головний бронх пересічений в 1 см дистальніше біфуркації трахеї, верхнедолевой - на рівні відходження сегментарних (рис.13). Виконана нижня білобектомія. Сегментарні бронхи верхньої частки зшиті між собою і анастомозірованной з головним (рис.14). Лінія швів анастомозу укріплена клаптем костальной плеври на ніжці.

Той же хворий. Схема оперативного втручання
Мал. 13. Той же хворий. Схема оперативного втручання

Той же хворий. Схема реконструкції бронхів
Мал. 14. Той же хворий. Схема реконструкції бронхів

Верхня частка розправилася на операції (рис.15). Післяопераційний період протікав гладко. Проведено курс дистанційної гамма-терапію і 3 курсу ПХТ. Хворий прожив 3,5 року.

Той же хворий. Рентгенологічна картина перед випискою. Верхня частка справа повністю розправилася
Рис.15. Той же хворий. Рентгенологічна картина перед випискою. Верхня частка справа повністю розправилася

Як видно з таблиці 11, основний обсяг втручань становили пневмонектоміі з резекцією біфуркації трахеї (клиноподібної або окончатой), при чому 2 з Внутріперікардіальние перев`язкою судин і 1 з резекцією передсердя.

При створенні анастомозу в якості шовного матеріалу зазвичай використовувався Вікрам, якщо не було атравматичних ниток, користувалися звичайними капроновими. Шов анастомозу, як правило, зміцнювався плевральними листками, перев`язаною непарної веною. Післяопераційний період мало відрізнявся від такого при звичайних резекциях легкого.

Дренування по Бюлау чередовалось з активною аспірацією. Неспроможності анастомозу відзначено не було. Помер 1 хворий від серцево-судинної недостатності і 2 від пневмонії єдиного легкого. Після операційного втручання уточнювалася стадія процесу і вироблявся план подальшого лікування. У більшості пацієнтів проведена хіміопроменева терапія.

Віддалені результати простежені від 1 до 6 років. Померло в перший рік 2 хворих, протягом 3 років - 22, понад 5 років прожили 2 хворих з 29. Причому кращі результати отримані у пацієнтів, які перенесли пневмонектомію з резекцією біфуркації трахеї з приводу центрального раку.

Таким чином, виконання реконструктивно-пластичних операцій при III стадії раку легені виправдано у хворих зі зниженою функцією легенів. Такі втручання в поєднанні з хіміо-променевим лікуванням дозволяють продовжити життя значній контингенту пацієнтів.

В.Ю. Горшков
Поділитися в соц мережах:

Cхоже