Плевральнийвипіт. Цитологічне дослідження і оцінка

Відео: УЗД в діагностиці дихальної недостатності Лахін Р. Е. (ICRS 2013 Красноярськ)

цитологічне дослідження

При підозрі на злоякісну пухлину плевральну рідину слід піддати цитологічному дослідженню.

З метою запобігання згортання до пробі необхідно додати гепарин. Позитивний результат дослідження отримують у 50-75% хворих із злоякісними новоутвореннями.

Помилково негативні результати можуть бути пов`язані з хронічним випотом, що призводить до дегенерації клітин, з неадекватним гістологічним дослідженням і порушенням методики дослідження.

Крім того, не всі метастатичні плевральні випоти є безпосереднім результатом карціноматозних поразки плеври- деякі з них можуть бути викликані обструкцією лімфатичних судин, перш за все на рівні середостіння, і внутрішньобронхіальних обструкцією, яка супроводжується пневмонією або ателектазом.

Є дані, що у випадках, коли при першому цитологічному дослідженні отримані негативні результати, підвищення точності діагностики можна досягти при повторних дослідженнях. Бактеріологічне дослідження плевральної рідини обов`язково. Рідина необхідно фарбувати за Грамом, мазки досліджують на наявність кислотостійких бактерій анаеробних і аеробних мікроорганізмів. Показано також дослідження на грибкову флору.

Плевральна біопсія з використанням біопсійною голки Сорі або Abrams допомагає в диференціальної діагностики ексудативних випотів, але не при транссудатівних випотах. Патогенез транссудатівного випоту пов`язаний зі зміною тиску, і, отже, припускати наявність патологічних змін в плеврі не слід.

При ексудативному випоті плевральну біопсію слід проводити тільки за наявності серйозних підозр на наявність злоякісних або гранулематозних захворювань. Імовірність встановлення діагнозу за результатами плевральної біопсії залежить від характеру передбачуваного патологічного процесу, кількості вироблених біопсій (ймовірність успіху зростає при виконанні кожної з трьох послідовних біопсій), а також додаткових методів дослідження, які використовуються разом з біопсією.

При підозрі на туберкульозний випіт посів біоптату, так само як і мікроскопічне дослідження на наявність кислотостійких мікроорганізмів, підвищує ймовірність постановки діагнозу більш ніж до 95%. Імовірність діагностики злоякісної пухлини, якщо разом з цитологічним дослідженням проводиться біопсія, зростає до 90%.

До протипоказань до плевральної біопсії відносяться геморагічний діатез з протромбінового індексом менше 50%, число тромбоцитів крові, менше 10 х 10 ¹¹ в 1 л, а також зміни часу кровотечі і часу згортання крові.

Оцінка: клінічні причини плеврального випоту

емпієма

Попросту кажучи, емпієма - це гній в плевральній порожнині. Іноді при емпіємі рідина не має вираженого гнійного характеру. У цьому випадку про наявність емпієми свідчить позитивний результат бактеріологічного дослідження, незважаючи на серозний характер плевральної рідини.

Це можливо на ранніх стадіях захворювання. Причини емпієми різноманітні. Нерідко вона є ускладненням пневмонії, при якій інфекційний процес поширюється на плевру. До поширених патогенних мікроорганізмів відносяться Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, грамнегативнібактерії і анаеробні мікроорганізми. Емпієма може бути наслідком хірургічного втручання, особливо на органах грудної клітки, травмвг я пневмотораксу.

При надходженні виявляються симптоми основного захворювання. У хворих з пневмонією і емпієма нерідко відзначаються лихоманка, тахікардія і тахіпное. У багатьох є ознаки інтоксикації. Фізикальні симптоми ті ж, що і при плевральному випоті.

Можливий діагноз емпієми ставлять на підставі анамнезу і фізикального обстеження, а підтверджують його результатами плевральної пункції і рентгенографії. При плевральної пункції зазвичай виявляють ексудативний випіт з високим вмістом лейкоцитів (gt; 10 х 10 ⁹ в 1 л) з нейтрофільний зсув (gt; 80%).

Зміст глюкози.в плевральної рідини зазвичай знижено. Зазвичай з плевральної рідини висіваються мікроорганізми, які можна побачити при фарбуванні за Грамом.

Випіт може бути вільним або осумкованнимі в момент огляду хворого або стати осумкованнимі пізніше. Під осумкованія розуміють обмеження рідини спайками, що виникають між пристеночной і легеневою плеврою.

Осумкована рідина вільно не рухається і, отже, на бічній рентгенограмі органів грудної клітини, виконаної в положенні лежачи, її розташування не змінюється. Нерідко рідина відмежовується в задній частині плевральної порожнини, де вона має вигляд однорідного, різко окресленого ділянки гомогенної щільності, що займає половину грудної клітини (рис. 141, а).

Велику допомогу в диференціальної діагностики осумкованного плеврального випоту і поразок паренхіми нижньої частки легені надає комп`ютерна томографія (рис. 141,6).


Лікування емпієми включає в себе лікування основного захворювання, зазвичай пневмонії. Якщо отримана при плевральній пункції рідина має виражений гнійний характер, необхідно провести дренування грудної порожнини.

Якщо отримана негнійного рідина, що має ознаки емпієми, вибір терапії здійснюють на підставі результатів лабораторних досліджень. Якщо рН плевральної рідини перевищує 7,3, необхідність в специфічної терапії відсутній і слід очікувати спонтанного дозволу емпієми під впливом антибактеріальної терапії.

Якщо рН плевральної рідини нижче 7,3, для спорожнення плевральної порожнини необхідно закрите дренування. Без дренування можуть розвиватися такі ускладнення, як освіта осумкованного плеврального випоту. При формуванні осумкованного випоту або появі таких ознак інфекції, як лихоманка і озноб, закритий дренаж слід замінити на відкрите дренування з виконанням торакотомій і резекції ребра.

У деяких випадках емпієма має хронічний перебіг і існує до тих пір, поки в кінці кінців плевральна порожнина не заповниться фіброзної тканиною, в результаті чого утворюється фібринові панцир, який оточує і фіксує легке. У цих випадках показані більш агресивні хірургічні процедури, наприклад, декортикация легкого і пристеночной плеври.

Мета лікування емпієми полягає в ранньому адекватному спорожнення плевральної порожнини, направленому на прискорення ліквідації інфекції та профілактику хронічних ускладнень - утворення обмеженого випоту, фіброторакс і «панцерного» легені.

Застійна серцева недостатність

Плевральнийвипіт, що виникає в результаті застійної серцевої недостатності, зазвичай являє собою транссудат, який утворюється у хворого з клінічними ознаками правошлуночкової і лівошлуночкової серцевої недостатності.

Отже, у хворих найчастіше визначаються такі об`єктивні фізикальні симптоми, як набряки, гепатоюгулярний рефлюкс, крепитирующие хрипи в легенях і лівошлуночкова ритм Галлоп.

Плевральнийвипіт зазвичай буває невеликим, проте у хворих з супутніми захворюваннями легенів він може призводити до виражених патологічних симптомів. Найчастіше випіт буває двустороннім- односторонній випіт найчастіше спостерігається справа.

Плевральнийвипіт при злоякісних пухлинах

Найбільш поширеними джерелами метастазування в плевру є пухлини легенів молочної залози, шлунка і яєчників. Випіт в результаті метастазування пухлини є невиліковне ураження. Плевральнийвипіт при злоякісної пухлини зазвичай буває масивним.

Масивний геморагічний випіт в відсутність травми свідчить про злоякісну природу випоту. При виконанні цитологічного дослідження і плевральної біопсії частота достовірної діагностики становить приблизно 90%.

інфаркт легені

Плевральнийвипіт після тромбоемболії легеневої артерії, що виникає в результаті інфаркту легкого, зазвичай невеликий, двосторонній. Постільний режим, застосування пероральних протизаплідних засобів при таких рентгенологічних ознаках, як базальний інфільтрат в легкому, високе стояння діафрагми з одного боку і невеликий плевральнийвипіт, змушують припускати інфаркт легкого, навіть якщо за результатами дослідження вентиляційно-перфузійного співвідношення при скануванні легень ймовірність цього діагнозу невелика .

У хворих з емболією легеневої артерії, що не супроводжується розвитком інфаркту легкого, плевральнийвипіт виявляється рідко.

туберкульозний випіт

Туберкульозний випіт найчастіше виникає без інших рентгенологічних ознак туберкульозу. Випіт, що виникає при туберкульозі, найбільш часто є раннім проявом захворювання і, крім того, може бути результатом підвищеної чутливості до туберкуліну.

Туберкульозний випіт зазвичай є ексудативним і характеризується мононуклеарних зрушенням. Діагноз залежить від наступних факторів: виявлення кислотостійких паличок в мазку плевральної рідини (lt; 20% випадків) - зростання кислотостійких паличок при посіві плевральної рідини (20-70%) - виявлення казеозних гранулем (25-40%) і Mycobacterium tuberculosis в тканини плеври (55-80%).

Отже, при підозрі на туберкульозну етіологію плеврального випоту при виконанні плевральної біопсії необхідно робити посів матеріалу біопсії.