Пневмонія затяжного перебігу. Діагностичний підхід і оцінка

Оцінка (опис специфічних симптомокомплексов)

Більшість випадків можна віднести до основних типів пневмоній на підставі оцінки відповідних сімптомокомплексов.

У деяких хворих, однак, відзначаються невизначені, мінливі, перехрещуються і супутні клінічні симптоми, які вимагають постійної переоцінки.

бактеріальна пневмонія

Бактеріальна інфекція, яка є найбільш поширеною причиною пневмонії, характеризується швидким початком, приголомшливими ознобами і виділенням гнійної мокроти.

атипова пневмонія

Цю групу складають пневмонії, викликані мікоплазмами, вірусами, рикетсіями, Clamida psittaci і В. Legionella. Зазвичай у хворих відзначаються сухий кашель і відносно важкі симптоми загальної інтоксикації.

аспіраційна пневмонія

В якості етіологічного агента придбаної поза стаціонаром аспіраційної пневмонії переважають анаеробні бактерії, в той час як приблизно в 2/3 випадків госпітальної пневмонії виявляються грамнегативні патогенні мікроорганізми. У цій групі хворих зазвичай спостерігаються порушення ковтання, пригнічення свідомості і важка нервово-м`язова слабкість.

Госпітальна пневмонія

Пневмонія, придбана в лікувальному закладі, з високою ймовірністю може бути викликана грамнегативними (60%) мікроорганізмами, однак її можуть викликати і стафілококи (11%) або пневмококи (5%).

хронічна пневмонія

У хворих цієї групи виявляються такі патогенні мікроорганізми, як Mycobacterium (типові та атипові), гриби, деякі бактерії (Pseudomonas pseudomallei, Brucella) і рідко - паразити (Paragonimus). Характерно повільне прогресування фізикальних і рентгенологічних ознак.

рецидивирующая пневмонія

Причинами пневмонії, при якій після поліпшення виникає рецидив, можуть бути супутні порушення трахеобронхиальной прохідності (обструкція, бронхоектази, бронхолегеневої секвестрация), порушення імунітету або фагоцитозу (гипогаммаглобулинемия, синдром Job, суперінфекція, повторна активація латентного туберкульозного процесу в результаті освіти пневмонического інфільтрату, що триває аспірація і неадекватна антимікробна терапія) (табл. 137).

Обструкція дихальних шляхів (рак, аденома бронхів, чужорідне тіло) бронхоектази муковісцидоз Порушення імунітету (СНІД, гипогаммаглобулинемия) Порушення фагоцитозу (синдром Job) бронхолегенева секвестрация Періодична аспірація (ахлазія, .рак стравоходу, Трахеопіщеводний фістула) суперінфекція Активація латентного туберкульозу пневмонією Неадекватна антимікробну терапія

Пневмонія у хворих з порушеним імунітетом

Для цієї категорії хворих характерні наявність злоякісних новоутворень і лімфоретікулярной тканини, використання кортикостероїдів або протипухлинних препаратів, гомосексуалізм, зловживання наркотиками.

Загрозлива життя легенева інфекція у хворого зі зниженою імунної реактивності може бути викликана широким спектром патогенних і непатогенних мікроорганізмів (див. Табл. 134).

діагностичний підхід

Патогенні мікроорганізми і причини легеневої інфекції, перераховані в рамках зазначених вище категорії, є в деякій мірі специфічними. Після початкової класифікації діагностика повинна бути сконцентрована на виділення та ідентифікації специфічних мікроорганізмів або патологічного процесу в межах даної категорії із залученням аналізу секрету дихальних шляхів, спеціальних серологічних тестів, дослідження імуноглобулінів, лейкоцитарної формули, біопсії і шкірних проб.

Діагностиці допомагає оцінка основного захворювання, а також тип, доза антибіотика і реакція на антибактеріальну терапію (рис. 146).


При оцінці хворого з пневмонією, погано піддається лікуванню, клініцист повинен постійно ставити собі наступні 10 питань.
1. Чи є анатомічна причина пневмонії (рак, обструкція бронха, бронхоектази, секвестрация)?

2. Чи є порушення імунітету або фагоцитозу (набуті імунодефіцитні синдром, звичайна гипогаммаглобулинемия, синдром Job)?

3. Не викликана пневмонія мікроорганізмами, нечутливими до застосовуваних антибіотиків? Стійкістю до багатьох широко використовуваних антибіотиків можуть володіти віруси, рикетсії, мікоплазми, туберкульозні мікобактерії, гриби і паразити.

4. Чи правильно підібрані антибіотики, їх доза і режим введення? Використання невідповідного антибіотика, неадекватна дозування або вибір некачественнного препарату можуть призвести до затримки в дозволі банальної пневмонії.

5. Чи є стійкість до вживаного антибіотика?
Прикладами можуть служити метіцілліноустойчівие стафілококи, аміноглікозідоустойчівие грамнегативнімікроорганізми в деяких лікувальних установах і стійкий до лікарських препаратів туберкульоз у вихідців з Південно-Східної Азії.

6. Відзначається чи повільна реакція з боку патологічного процесу на антибактеріальну терапію? Повільна реакція на антибіотики спостерігається при абсцедирующей пневмонії, мікоплазменної пневмонії і актиномикозе.

7. Чи є суперінфекція? Бактеріальна пневмонія часто ускладнює вірусні захворювання і рідко спостерігається разом з микоплазменной, хламідіальной і Риккетсіозних інфекцією. Після застосування великих доз пеніциліну з приводу пневмококової пневмонії може розвиватися грамотрицательная інфекція.

8. Чи є первинний осередок інфекції? Чи немає у хворого інфікованого венного катетера, абсцесу в черевній порожнині, інфекції тазових органів, стравохідно-бронхіальної фістули або порушень ковтання?

9. Не викликана інфекція незвичайними мікроорганізмами? Багато з рідкісних причин пневмонії пов`язані з професією (Ку-лихоманка, сибірська виразка, пситтакоз), заняттями на свіжому повітрі (туляремія споротрихоз) або подорожами у віддалені райони (мелиоидоз, парагоніміаз).

10. Чи може захворювання бути викликано немікробного причинами (див. Табл. 135)?
Відповіді на ці 10 питань і використання описаного діагностичного підходу дозволяють лікарю в більшості випадків визначити причину пневмонії, погано піддається лікуванню.