Діагностика і лікування згорнутого гемотораксу

Відео: Роз`єднання трахео свища (РНЦХ ім. Акад.Б.В. Петровського)

Внутриплевральное кровотеча внаслідок пошкодження судин грудної стінки або легені і органів середостіння нерідко призводить до формування кров`яного згустку. Незалежно від його розмірів кров в згустку є вельми сприятливим середовищем для розвитку мікроорганізмів, що при прогресуванні запального процесу призводить до посттравматичної емпіємі плеври. Тому для її профілактики показано видалення згорнутого гемотораксу при будь-якому його обсязі.

Аналізуючи великий клінічний досвід спостереження за хворими з проникаючими пораненнями грудної клітини та закритою травмою грудей, доводиться констатувати, що частота згорнутого гемотораксу становить від 20 до 25%, т. Е. Це ускладнення зустрічається у кожного 4-5-го потерпілого. Аналогічні дані наводить в своїй монографії Е. А. Вагнер (1994), який спостерігав згорнувся гемоторакс при традиційному лікуванні дренированием плевральної порожнини у 20% хворих.

Згорнувся гемоторакс може виникати при закритій травмі грудей і при проникаючих пораненнях грудної порожнини. Так, з 120 постраждалих, що лікувалися в клініці госпітальної хірургії Пермської медичної академії з приводу згорнутого гемотораксу, у 69 (57,5%) були проникаючі поранення, а у 51 (42,5%) - закрита травма грудей [касатся А. В. , 1993].

Точно оцінити кількість скопилася в плевральній порожнині крові на підставі клінічних і рутинних рентгенологічних методів дослідження досить важко. При торакоскопічних обстеженні 432 постраждалих з травмами грудей, який супроводжувався внутрішньоплеврально кровотечею, в 67% випадків був виявлений гемоторакс значно більшого обсягу, ніж передбачалося за даними передопераційного рентгенологічного дослідження. У тих випадках, коли на рентгенограмах визначали малий гемоторакс або затемнення латерального синуса, при торакоскопії обсяг вилилась в плевральну порожнину крові коливався від 30 до 200 мл, причому в 72% випадків були виявлені згустки крові різної величини і щільності (рис. 2.77).


Труднощі в ранній діагностиці згорнутого гемотораксу обумовлені мінливістю клінічних та рентгенологічних ознак цього ускладнення. Клінічні прояви згорнутого гемотораксу відомі, проте їх часто важко виявити через тяжкості отриманої травми, особливо при множинних переломах ребер або при поєднаної травми. Діагностика, як правило, починається з рентгенологічного дослідження, що дозволяє у ряду хворих виявити прямі або непрямі ознаки згорнутого гемотораксу. Виявити тінь згустку, що підноситься над контуром діафрагми або рівнем рідини при гемопневмотораксе (симптом «гірки»), вдалося тільки у 2% хворих. У 52% спостережень відзначені непрямі ознаки, які полягають в збереженні затемнення плевральної порожнини і синуса при наявності дренажу, що не зраджує свого становища при латерографія.

При плевральної пункції вдається отримати кров темного кольору, кількість якої значно менше, ніж передбачалося при клінічному і рентгенологічному обстеженні хворого. Часто просвіт голки забивається згустками крові, які у вигляді черв`ячків обтурують голку великого діаметру. Спроби повторити пункцію в інших товарних позиціях не дають суттєвих результатів.

Починаючи з 4-5-х діб затемнення в порожнині плеври стає неоднорідним, у ньому з`являються множинні порожнини з рівнями рідини. У пізні терміни після травми використання полірентгенографіі зі спіральним растром істотно підвищує точність оцінки стану легеневої паренхіми і вираженості плевральних зрощень: відзначається зменшення амплітуди екскурсій діафрагми на боці ураження в 1,5 рази і більше. Ці зміни максимально виражені при інфікованому кисле гемотораксу. Рентгенофункціональние методи дослідження не дозволяють виявити патогномонічні ознаки патології. У перші 10 діб після травми комплексне клінічне і рентгенологічне обстеження дозволяє розпізнати згорнувся гемоторакс лише в 52-54% випадків [касатся А. В., 1993- Velmahos G. et al., 1999].

Значно підвищує ефективність рентгенологічної діагностики комп`ютерна томографія (рис. 2.78), що дозволяє з високим ступенем достовірності виявити патологічний вміст в плевральній порожнині, виміряти щільність виявленої тіні і оцінити її природу, виявити фрагментацію кров`яного згустку [Тахтамиш М. А. та ін., 2003] . У зв`язку з цим комп`ютерна томографія є обов`язковим і найбільш точним методом діагностики згорнутого гемотораксу і пізніх ускладнень травми грудей, таких як фрагментований плеврит і емпієма плеври [прохань В. А. та ін., 2001 Velmahos G. et al., 1999]. Кореляція між обсягом крові в плевральній порожнині, розрахованим за даними комп`ютерної томографії та віддаленим при торакоскопії, досягає 97% [Velmahos G., Chan L. et al., 1999].


Існують різні погляди на лікування згорнутого гемотораксу. Ми не поділяємо думки хірургів, які вважають показаним видалення згустків крові лише в тих випадках, коли вони займають більш ніж 1/3 об`єму плевральної порожнини.

Спірним також є питання про час, що пройшов після травми, коли ще можливі ендоскопічне видалення кров`яного згустку і декортикация легкого. М. А. Потапенко та співавт. (1992) виконують торакоскопию з ліквідацією гемоторакса в перші 3 доби, а при більш пізньому надходженні хворих вводять в плевральну порожнину фібринолітики з подальшими плевральними пункціями або повторної торакоскопія для видалення лизировать крові.

Інші дослідники вважають за можливе і безпечним видалення згорнулася крові в перші 7 діб після травми [Abolhoda A. etal., 1997 Heniford В. etal., 1997]. Необхідність в декортикації в перші 10 діб після травми виникла лише в 16% спостережень. У більш пізні терміни лікування згорнутого гемотораксу значно складніше. Після 10-х діб внаслідок випадання фібрину починають формуватися плевральні зрощення, які виявляються у 80% хворих і перешкоджають вільному видалення згорнулася крові (рис. 2.79).


Видалення згорнутого гемотораксу під час торакоскопії виконують під обшим знеболенням з однолегочной ШВЛ. Торакоцентез повинна передувати плевральна пункція в місці передбачуваного введення троакара. Переконавшись в наявності пневмотораксу або гемотораксу, можна вводити троакар. При відсутності надходження в голку повітря або рідини безпечніше після розтину шкіри зробити розшарування тканин пальцем і, тільки проникнувши в плевральну порожнину тупим шляхом, вводити гільзу троакара. Якщо в місці розтину плевральної порожнини виявляться щільні спайки, маніпуляції в цій зоні необхідно припинити.

При пізньому надходженні постраждалих з підозрою на згорнувся гемоторакс (через 10 діб і більше) перед спробою видалення згустку необхідно виконати поліпозиційне рентгенологічне дослідження, визначивши під рентгенологічним контролем можливі точки введення троакара. У ряді випадків тільки комп`ютерна томографія дозволяє найбільш достовірно визначити оптимальне місце розтину плевральної порожнини.

Спроба поділу спайок під контролем Торакоскопія в пізні терміни (через 3-4 тижнів після травми) може привести до інтенсивного кровотечі і пошкодження паренхіми легкого з вираженим продуванням повітря і подальшим формуванням бронхоплевральних свищів в місці втручання. Тому при виявленні виражених плевральних зрощень доцільніше виконувати відкриту торакотомию для декортикації легкого.
Метою лікувальної торакоскопии є найбільш повне видалення згустку крові і расправление легкого.

У ранні терміни (перші 3 доби після травми) це легко досягається фрагментацією і аспірацією згустків за допомогою наконечника електровідсмоктувача, біопсійної щипців або ендоскопічних затискачів [касатся А. В., 1993- Суботін В. М., 1993- Vassiliu P. et al. , 2001]. У більш пізні терміни (на 3-10-у добу) при частково організувати згустку В. М. Субботін (1993) і А. В. касатся (1993) застосовують методику його ендоскопічної ультразвукової фрагментації апаратами Урска-7Н і Урска-7Н-18 , забезпеченими оригінальними довгими хвилеводами (частота коливань наконечника хвилеводу 26,5 КГц). Слід зазначити, що при руйнуванні згортка ультразвуком сильно забруднюється оптика Торакоскопія, що ускладнює візуальний контроль за діями хірурга.

Для усунення цього недоліку А. В. касатся (1993) розробив ендоскопічний гільйотинний аспіратор з електромагнітним приводом. Гільйотинний ніж, переміщаючись в наконечнику аспиратора, легко фрагментірует фібринні плівки і згустки крові. Цей інструмент дозволяє успішно видаляти згорнувся гемоторакс в терміни від 10 до 21 діб після травми під контролем Торакоскопія. F. Tomaselli і співавт. (2003) використовували для руйнування кров`яного згустку при торакоскопії пристрій, що створює пульсуючий високошвидкісну струмінь води, за допомогою якої згустки і фібринні відкладення легко видаляли без травмування тканини легені.

При торакоскопічних операціях з приводу згорнутого гемотораксу В. Л. Минченков і співавт. (2002) застосували плазмовий скальпель СУПР-М для гемостазу при кровотечі з грудної стінки після видалення згустків, а також для аеростаз при пошкодженні поверхні легені. Видалення гемоторакса з використанням плазмового скальпеля дозволило збільшити терміни можливого ендоскопічного оперативного втручання до 1 міс після травми.
У ряді випадків декортикация в перші 30 діб після травми можлива і за допомогою звичайних інструментів [Суботін В. М., 1993- Sosa J. et al., 1998]. Оригінальну ендоскопічну методику плевректоміі при потовщеною до 1 см парієтальноїплеврі розробили К. Г. Жестков і співавт. (2003).

Метод полягає в поєднанні ендоскопічного і пальцевого відділення плеври. Троакари розташовують з таким розрахунком, щоб усі межі потовщеною плеври знаходилися на відстані 5-7 см від їх введення. Після видалення троакара через його рановий канал вводять звичайний диссектор і під контролем Торакоскопія відокремлюють плевру від грудної стінки. Потім через той же рановий канал вводять палець і круговими рухами отслаивают плевру у всіх напрямках. Повторюють ці маніпуляції в тій же послідовності через канали інших троакаров. Відшарування плевру фрагментують і видаляють. Декортикації легкого виконують з використанням звичайної ендохірургіческой техніки.

Під нашим спостереженням в період з 1998 по 2003 р перебували 57 хворих з посттравматичним зсілим гемотораксом. У перші 3 доби після травми надійшли 18 (31,6%) постраждалих. Видалити згустки крові у цих хворих легко вдавалося наконечником електровідсмоктувача і промиванням плевральної порожнини розчинами антисептиків (рис. 2.80). У терміни від 3 до 10 діб після травми були госпіталізовані 17 (29,8%) хворих. У цей час уже починають формуватися плевральні зрощення, кров`яний згусток більш щільно фіксований до парієтальної і вісцеральної плеври (рис. 2.81). Для фрагментації згустку і декортикації легкого використовували біопсійного щипці і ультразвукової хвилевід. У більш пізні терміни (через 10 діб і більше після травми) надійшло 22 (38,6%) постраждалих, причому більше половини з них (12 хворих) -Пізніше 3 тижнів. Саме у цих хворих виникли найбільші труднощі зі звільненням легкого від зрощень і видаленням згустку.



Наводимо спостереження успішного видалення згорнутого гемотораксу в пізній термін після травми.
Хвора С, 46 років, поступила 7 березня 2003 року, через 12 діб після травми. 23 лютого отримала удар ножем в груди зліва. Через 5 діб звернулася в районну лікарню, був виконаний торакоцентез:
по дренажу виділилося 1100 мл гемолизированной крові. Після видалення дренажу двічі при плевральних пункціях видаляли по 10 мл крові. На рентгенограмах зберігалося затемнення, і хвора була направлена в спеціалізований стаціонар.

При надходженні стан середньої тяжкості, турбують болі в грудній клітці зліва, задишка, слабкість. Аускультативнодихання зліва ослаблене. Зліва в четвертому міжребер`ї по среднеключичной лінії рана довжиною 1 см. На рентгенограмі затемнення лівого геміторакса до VII ребра. Вміст гемоглобіну 92 г / л, кількість еритроцитів 3,3, показник гематокриту 31%. Діагноз: проникаюче ножове поранення грудей ліворуч, згорнувся лівобічний гемоторакс. В екстреному порядку виконана торакоскопія: ендоскоп введений зліва в п`ятому міжребер`ї по среднеключичной лінії.

Над діафрагмою виявлена порожнина, заповнена згустками крові об`ємом до 800 мл. Ззаду легке припаяно до грудної стінці на рівні дев`ятого міжребер`я. У десятому міжребер`ї ззаду введений другий торакопортов. Згустки крові видалені електроаспіратори, плевральна порожнина промита і дренувати. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хвора одужала.

При пізньому надходженні більш ніж у половини потерпілих (у 13 з 22) ендоскопічне видалення гемоторакса виявилося неможливим і у них довелося виконати торакотомию з плевректоміей і декортикацією легкого відкритим способом.

Таким чином, алгоритм дій при кисле гемотораксу можна представити в такий спосіб. Діагностика гемотораксу в ранні терміни після травми (перші 3 доби) ґрунтується на даних стандартного рентгенологічного обстеження (оглядова рентгенографія в двох проекціях, рентгеноскопія, виявлення симптому «гірки» або непрямих ознак), отриманні згустків і відсутності рідкої крові при плевральній пункції. Торакоскопію виконують за екстреними показаннями. Після торакоцентеза фрагментацію і видалення згустку здійснюють наконечником електровідсмоктувача.

При надходженні постраждалих в терміни від 3 до 10 діб після травми в комплекс рентгенологічного обстеження включають рентгенофункціональние методи, ультразвукове дослідження плевральної порожнини і комп`ютерну томографію. Оперативну торакоскопию виконують за екстреними показаннями, при діагностичних труднощах - після додаткового обстеження. Під час торакоскопії для видалення згустків і декортикації застосовують спеціальні інструменти: ендоскопічні щипці і діссектора, спеціальні пристрої для фрагментації згустку, ультразвукові хвилеводи, лазерний і плазмовий скальпель.

Пізніше надходження постраждалих (більше 10 діб після травми) передбачає обов`язкове комплексне обстеження, що включає рентгенологічні методи, ультразвукове дослідження плевральної порожнини і комп`ютерну томографію. Рентгенологічно в ці терміни найчастіше виявляють фрагментований плеврит. Операцію виконують тільки після повного обстеження і уточнення діагнозу. Можливо виконання торакоскопії з використанням технічних прийомів, описаних вище.

Обов`язково тільки пальцеве розтин плевральної порожнини тупим шляхом. При наявності виражених зрощень між листками плеври ендоскопічні маніпуляції слід припинити і виконати торакотомию, під час якої провести плевректомію з декортикацією легкого відкритим способом.

А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус