Торакоскопічної діагностика і лікування закритої травми грудної клітини

Відео: Торакоскопия при діагностиці хронічної діафрагмальної грижі у собаки

Закриті пошкодження грудної клітки по частоті займають третє місце серед інших травм. Вони зустрічаються майже в 10 разів частіше, ніж проникаючі поранення, а серед хворих, які потребують стаціонарного лікування, - в 4 рази частіше [Вагнер Е. А., 1994]. П. Г. Брюсов і співавт. (2001) при лікуванні одна тисяча сімсот дев`яносто дві постраждалих з поєднаною механічною травмою діагностували закриті ушкодження грудної клітини у 20,6%. Досвід застосування торакоскопії при закритій травмі грудей в основному стосується діагностики травматичного гемопневмоторакса, пошкоджень діафрагми, лікування згорнутого гемотораксу і посттравматичної емпієми плеври [Liu DW et al., 1997 Carrillo EH et al, 1998 Mineo T. et al., 1999 Martinez M. et al., 2001].

Використовуючи торакоскопию у хворих з травматичним гемопневмотораксом, В. М. Субботін (1993) виявляв розміри і локалізацію пошкодження легені, яке зазвичай відповідало розташуванню уламків ребер, травмованих парієтальних плевру і легеневу тканину. О. М. Авілова та співавт. (1989), які виконали торакоскопию у 112 хворих із закритою травмою грудей, відзначили більш високу інформативність ендоскопічного методу діагностики в порівнянні з рентгенологічним. Головною особливістю їх роботи стало поєднання торакоскопічної діагностики з різними оперативними маніпуляціями під контролем ендоскопа.

Для закритої травми грудей характерні пошкодження кістково-хрящового каркаса грудної стінки в поєднанні з різноманітними ушкодженнями органів грудної порожнини. Відзначено певна залежність частоти поранень внутрішніх органів від кількості зламаних ребер: чим більше зламаних ребер, тим частіше і важче внутрігрудні пошкодження, хоча з цього правила бувають винятки. Найбільш часто при закритій травмі грудної клітки страждають легені. Частота їх пошкоджень досягає 70% [Плаксін С. А., 1995].

Це обумовлено впровадженням гострих кінців зламаних ребер в легке, а також утворенням вогнищ забоїв і контузії в легеневій паренхімі, що супроводжується важкими патофизиологическими розладами в організмі потерпілого. Розриви і поранення легкого, як правило, ускладнюються внутрішньо-плевральним кровотечею, пневмотораксом, підшкірної емфіземою і емфіземою середостіння. Основними завданнями при наданні допомоги постраждалим із закритою травмою грудей є зупинка кровотечі, адекватне знеболювання, усунення гемоторакса і згорнутого гемотораксу, а також відновлення герметичності легкого і його повне розправлення.

До теперішнього часу ми маємо у своєму розпорядженні досвідом 614 оперативних торакоскопии у постраждалих із закритою травмою грудей (см. Табл. 2.17). Переважна більшість (96%) хворих поступили в торакальне відділення після побутових і дорожньо-транспортних пригод. Виробничі травми в останні роки зустрічалися рідко.
При надходженні насамперед оцінювали стан постраждалих. Хворих з тяжкими поєднаними пошкодженнями, а також із множинними флотируются переломами ребер направляли в відділення реанімації, де їм надавали невідкладну медичну допомогу.

Залежно від наявних ускладнень і пошкоджень здійснювали необхідні оперативні втручання і реанімаційні посібники (трепанація черепа, лапаротомія з зупинкою кровотечі і ушиванием пошкодженого органу, скелетневитягування, інтубація трахеї з ШВЛ та ін.). Більшість постраждалих надходили безпосередньо до відділення торакальної хірургії, де проводили клінічні, лабораторні та рентгенологічні дослідження. При адекватному стані хворих з наявністю гемо- та пневмотораксу виконували торакоскопию.

На відміну від проникаючих поранень ендоскопічна картина при закритій травмі грудей відрізняється різноманіттям і поєднанням різних видів ушкоджень. Характерно наявність парієтальних субплевральних гематом (майже у 40% постраждалих). Розмір такої гематоми залежить від тяжкості травми і числа зламаних ребер, а її локалізація зазвичай відповідає місцю перелому. Під час торакоскопії виявляють відшарування парієтальної плеври, яка може звисати у вигляді клаптів в вільну плевральну порожнину. Під парієтальної плеврою виявляють згустки крові і нерідко в плевральну порожнину виступають відламки ребер.

У 12 хворих при ендоскопічному дослідженні спостерігали впровадження зламаного ребра в легеневу паренхіму (рис. 2.70). При виявленні великих субплевральних гематом виробляють їх спорожнення і видалення наявних згустків крові для запобігання можливого нагноєння.


Внутрілегеневі гематоми побачити вдається не завжди. Торакоскопия дозволяє виявити лише ті з них, які розташовуються поблизу вісцеральної плеври, субплеврально. Вони мають округлу або овальну форму, проглядаються під вісцеральної плеврою, яка піднята, напружена, легеневий малюнок під нею не простежується. При невеликих розмірах таких гематом ми вважаємо за краще не втручатися, а розтин і спорожнення їх здійснюємо лише при значному відшаруванні плеври. При важких ушкодженнях з множинними переломами ребер внутрілегочние і субплевральние гематоми рідко бувають поодинокими і можуть розташовуватися поза зв`язком з місцем переломів.

Для важкої травми характерним є також наявність межтканевой емфіземи, рідше емфіземи середостіння.
В останньому випадку медиастинальная плевра значно виступає в плевральну порожнину, напружена, під нею видно бульбашки повітря (рис. 2.71). Часто емфізема середостіння поєднується з медиастинальной гематомою і крововиливами в перикардіальну і кардіодіафрагмальную клітковину.


У випадках виявлення при торакоскопії напруженої емфіземи середостіння розсікають медіастинальної плевру, після чого можна спостерігати спорожнення повітряної подушки (рис. 2.72). Подальше дренування плевральної порожнини, як правило, сприяє повній ліквідації емфіземи середостіння. Таке дренування має незаперечну перевагу перед медіастинотомія, виконаної з шийного доступу, при якій існує реальна небезпека інфікування клітковини середостіння.


Оскільки найбільш частим ускладненням закритої травми грудей буває гемо- та гемопневмоторакс, метою торакоскопии є перш за все видалення крові і повітря з плевральної порожнини. Після аспірації плеврального вмісту визначають величину і характер внутрішньоплеврально ушкоджень. При наявності триваючого кровотечі з пошкодженої тканини легені або грудної стінки виробляють їх коагуляцію 33% розчином трихлороцтової кислоти.

У тих випадках, коли не вдається домогтися повного гемостазу за допомогою впливу агресивного хімічної речовини, застосовують електрокоагуляцію судини, що кровоточить грудної стінки або легені (рис. 2.73). Слід зазначити, що проводити наконечник діатермокоагулятора глибоко в тканину легкого небезпечно, так як можливо термічне пошкодження стінки більш великої судини або бронха з ще більшими негативними наслідками.


Поверхневі ушкодження легеневої паренхіми з відсутністю герметичності легкого служать показанням до плевродез. Клаптева париетальная плевректомія має на меті створення надійного плевродеза в процесі торакоскопічних обстеження плевральної порожнини (рис. 2.74). Виконання цієї маніпуляції при травмі, що супроводжується множинними переломами ребер, значно полегшується ушкодженням парієтальної плеври і часткової її відшаруванням субплевральной гематомою. За допомогою ножиць вдається видалити парієтальних плевру на значній площі.


При великих ударах легкого, поєднаних з розривами його паренхіми і пошкодженням бронхів малого калібру, плевродез не завжди виявляється успішним і потрібно ушивання пошкодженої легеневої тканини. У літературі є повідомлення про успішне накладення швів на рану легкого під час торакоскопії апаратами ENDO GIA-30, ENDO GIA-45 і «Endo Stitch» ( «Auto Suture», США), а також про ефективну герметизації поверхні легкого за допомогою аргонової або лазерної коагуляції [Бебурішвілі А. Г. та ін., 2002- Бісенков Л. Н. та ін., 2003].

Однак наш досвід свідчить про те, що ушивання легеневої тканини за допомогою апаратного механічного шва при закритій травмі грудей на відміну від проникаючих поранень грудної клітини істотно складніше через наявного набряку легкого, субплевральних і внутрілегочних гематом. Оригінальну методику ушивання глибоких ран легкого використовують К. Г. Жорстке і співавт. (2003).

При хірургічній обробці сліпо закінчується раневого каналу виконують його ревізію за допомогою торакоскопії, видаляючи при цьому сторонні предмети і нежиттєздатні тканини. Ушивання рани починають з захоплення її дна першим швом з залишенням довгого вільного кінця нитки, а потім накладають спіралевидні шов, зав`язуючи вузол між вільним кінцем нитки і кожним витком спіралі. Цей метод дозволяє уникнути утворення внутрілегочних гематом в зоні швів.

Закінчуючи торакоскопию, вводять в плевральну порожнину дренаж з подальшою активною аспірацією. При триваючому масивному скиданні повітря по дренажу після торакоскопічних маніпуляцій ми вважаємо за доцільне невідкладну торакотомию з остаточним аеростаз навіть при важкому стані хворого.

Особливе значення при травмі грудної клітини має адекватне знеболювання. У таких хворих в боротьбі з болем незаперечно доведено перевагу тривалої перидуральной блокади. Однак при виконанні торакоскопії доцільно використовувати внутрігрудні новокаїнові блокади. Тому після досягнення гемо- та аеростаз в неушкоджені міжребер`я вводять 0,25% розчин новокаїну. Введення анестетика в місця переломів ребер виявляється малоефективним, і через торакоскопія можна побачити, як велика частина розчину випливає в плевральну порожнину і лише незначна його кількість потрапляє в м`які тканини грудної стінки.

Кількість розчину, що вводиться варіював від 100 до 200 мл залежно від стану гемодинаміки, характеру пошкодження, числа зламаних ребер. P. G. Brasov і співавт. (1998) для пролонгованої блокади встановлювали під час торакоскопії катетер в грудну стінку і водили через нього 2% розчин тримекаина. Хворі, у яких були правильно зроблені внутрігрудні блокади, могли ефективно і глибоко дихати після оперативної торакоскопії і, що не менш важливо, добре відкашлювати мокротиння. Це створювало сприятливі умови для відновлення дренажної функції бронхів, що в кінцевому рахунку призводило до покращення стану хворих і їх швидшому одужанню.

Стабілізація грудної стінки при флотирующих переломах ребер під контролем Торакоскопія може бути досягнута накладенням чрескожних заглибних перікостальних швів або фіксацією решт ребер поліпропіленовою сіткою з боку плевральної порожнини.

Широке використання відеотехнологій в клінічній практиці при закритій травмі грудної клітки призвело до істотного поліпшення діагностики розривів діафрагми, що не супроводжуються явними клініко-рентгенологічними ознаками [Lomanto D. et al., 2001 Paci M. et al., 2002]. За даними R. Villavicencio і співавт. (1999), точність торакоскопічних розпізнавання ушкоджень діафрагми при закритій травмі грудей досягає 98%. В окремих випадках вдається успішно звести в черевну порожнину переміщені органи і вшити дефект діафрагми під контролем Торакоскопія.

Однак набагато частіше цей вид пошкодження служить показанням до переходу до торакотомії. D. A. Reiff і співавт. (2002) при багатофакторному математичному аналізі встановили, що ймовірність розриву діафрагми від 68 до 89% є у постраждалих з розривом селезінки, переломом кісток тазу, а також при швидкості рухомого транспортного засобу в момент травми більше 40 км / год. У таких хворих повинні бути здійснені додаткові інвазивні діагностичні заходи, що включають діагностичну лапаротомію, лапароскопію або торакоскопию. Найбільші труднощі виникають при диференціальної діагностики згорнутого гемотораксу і розриву правого купола діафрагми [Абакумов М. М. та ін., 2000]. Прикладом діагностичної помилки може бути наступне спостереження.

Хворий В., 46 років, поступив в клініку 4 вересня 2001 року збільшуватиметься через 19 діб після дорожньо-транспортної пригоди. Перший час після травми лікувався в районній лікарні за місцем інциденту. Після повернення додому звернувся в травмпункт, звідки був направлений в торакальне відділення нашої лікарні з діагнозом: закрита травма грудей, перелом VIII ребра праворуч, ускладнений правостороннім гідротораксом.

При надходженні скарги на болі в грудях справа, аускультативно дихання різко ослаблене над нижніми відділами правої легені. На рентгенограмі правобічний гідроторакс (рис. 2.75). 4 вересня 2001 р черговий лікар-ендоскопіст в екстреному порядку виконав торакоскопию. У п`ятому і восьмому міжребер`ї здійснений торакоцентез. У плевральній порожнині виявлено близько 150 мл рідкої крові. Легке помірно коллабіровано. Джерела кровотечі не виявлено. Плевральна порожнина промита і дренувати.


На наступну добу рентгенологічно справа визначається високе стояння купола діафрагми (на рівні переднього відрізка III ребра), в правому заднебоковом синусе трохи рідини. При контрастному дослідженні товстої кишки її печінковий кут розташований високо. Висновок: травматична релаксація правого купола діафрагми, ексудативнийплеврит справа. За дренажу за добу виділялося до 100 мл серозно-геморагічного виділень. Дренажі видалені на 6-ту добу. Додатково виявлено не діагностований раніше перелом шийки правої плечової кістки, накладено гіпсовий лонгет.

З 11 вересня з`явилася гіпертермія, при рентгенологічному дослідженні був запідозрений розрив діафрагми і згорнувся гемоторакс. 13 вересня за комп`ютерної томографії відзначено дуже високе стояння правого купола діафрагми зі зміщенням печінки догори, осумкованія лизировать крові в плевральній порожнині і по міждолевий борозні (рис. 2.76). Висновок: ознаки травматичного розриву правого купола діафрагми. Л При повторній торакоскопии (виконана торакальним хірургом) в порожнині плеври виявлені до 200 мл мутного серозного ексудату, пухкі зрощення.


Виявлено розрив діафрагми довжиною понад 10 см, в плевральну порожнину виступає печінку. Проведена торакотомия. Визначено розрив діафрагми довжиною до 15 см. Задній край розриву зрощені з поверхнею печінки. Мобілізована діафрагма, печінка зведена в черевну порожнину. Розрив діафрагми вшитий вузловими швами з формуванням дуплікатури, декортикация легкого, дренування плевральної порожнини. Післяопераційний період протікав важко, ускладнився пневмонією, нагноєнням рани. Надалі настало одужання.

У наведеному прикладі запізнілі діагностика розриву діафрагми і оперативне втручання були пов`язані з некваліфіковано виконаної діагностичної торакоскопія, при якій не було розпізнано тяжке ушкодження. Великі розміри розриву діафрагми і значний час, що минув після травми, змусили вдатися до торакотомії.

Є повідомлення про ендоскопічну діагностику при закритій травмі грудей таких рідкісних видів пошкоджень, як травматична легенева грижа, розрив аорти, грудної лімфатичної протоки, службовців зазвичай показанням до торакотомії [Wong MS et al., 1996 Reardon M. et al., 1998 Tokui Т. et al., 2000]. Під нашим спостереженням знаходилися 2 хворих з пошкодженням грудної лімфатичної протоки, виявленим при торакоскопії. В обох випадках була виконана торакотомія.

Наводимо одне з цих спостережень.
Хворий А., 17 років, поступив в клініку 18 травня 1995 р через 11 діб після дорожньо-транспортної пригоди. У районній лікарні був екстрено оперований з приводу травми живота. При лапаротомії пошкодження внутрішніх органів не виявлено. Діагностовано гемопневмоторакс справа, при плевральній пункції видалений 1 л темної крові. Через добу на рентгенограмі визначався рівень рідини до III ребра.

При повторній пункції евакуйовано 2,5 л серозно-геморагічної рідини. З 5-х діб ексудат придбав колір топленого молока і за 5 днів в цілому з плевральної порожнини було видалено 5,8 л рідини. У зв`язку з підозрою на хилоторакс переведений в торакальне відділення обласної лікарні з діагнозом: закрита травма грудей, розрив правої легені і грудної лімфатичної протоки, хіло- і пневмоторакс справа.

На контрольній рентгенограмі при госпіталізації відзначені гідропневмоторакс і частковий колапс правої легені. У той же день виконана екстрена торакоскопия. Під місцевою анестезією проведений торакоцентез в шостому міжребер`ї по середній пахвовій лінії справа. Париетальная плевра і легке гіперемійовані, в плевральній порожнині 2 л хілозної рідини.

Через другий прокол грудної стінки введений аспіратор і рідина вилучена. З заднього синуса видалений невеликий згусток крові. Виявлено невеликий розрив по задній поверхні нижньої частки легені, в області якого легке підпаяти до грудної стінці. Явного просочування повітря і накопичення рідини не відзначено. Після дренування плевральної порожнини за добу виділилося 300 мл хілозної рідини. На наступний день при рентгенологічному дослідженні знову виявлено гідропневмоторакс.

З огляду на відсутність ефекту від лікування, вирішено виконати торакотомию. При розтині плевральної порожнини виявлено 200 мл хілозної рідини, перелом тіла VIII грудного хребця, в якому ущемлена нижня частка легкого і розрив легеневої тканини протяжністю 3 см. Легке звільнено, рана ушита. У місці перелому хребта виявлено дефект медіастинальної плеври, з якого при натисканні надходить лімфа. Виявлено поздовжній розрив грудного лімфатичного протоку протягом 1 см, далі проток втягнутий в рубець. Протока двічі лігувати, після чого надходження лімфи припинилося і настало одужання.

пией, при якій не було розпізнано тяжке ушкодження. Великі розміри розриву діафрагми і значний час, що минув після травми, змусили вдатися до торакотомії.

Є повідомлення про ендоскопічну діагностику при закритій травмі грудей таких рідкісних видів пошкоджень, як травматична легенева грижа, розрив аорти, грудної лімфатичної протоки, службовців зазвичай показанням до торакотомії [Wong MS et al., 1996 Reardon M. et al., 1998 Tokui Т. et al., 2000]. Під нашим спостереженням знаходилися 2 хворих з пошкодженням грудної лімфатичної протоки, виявленим при торакоскопії. В обох випадках була виконана торакотомія.

Наводимо одне з цих спостережень.
Хворий А., 17 років, поступив в клініку 18 травня 1995 р через 11 діб після дорожньо-транспортної пригоди. У районній лікарні був екстрено оперований з приводу травми живота. При лапаротомії пошкодження внутрішніх органів не виявлено. Діагностовано гемопневмоторакс справа, при плевральній пункції видалений 1 л темної крові. Через добу на рентгенограмі визначався рівень рідини до III ребра. При повторній пункції евакуйовано 2,5 л серозно-геморагічної рідини. З 5-х діб ексудат придбав колір топленого молока і за 5 днів в цілому з плевральної порожнини було видалено 5,8 л рідини. У зв`язку з підозрою на хилоторакс переведений в торакальне відділення обласної лікарні з діагнозом: закрита травма грудей, розрив правої легені і грудної лімфатичної протоки, хіло- і пневмоторакс справа.

На контрольній рентгенограмі при госпіталізації відзначені гідропневмоторакс і частковий колапс правої легені. У той же день виконана екстрена торакоскопия. Під місцевою анестезією проведений торакоцентез в шостому міжребер`ї по середній пахвовій лінії справа. Париетальная плевра і легке гіперемійовані, в плевральній порожнині 2 л хілозної рідини. Через другий прокол грудної стінки введений аспіратор і рідина вилучена. З заднього синуса видалений невеликий згусток крові.

Виявлено невеликий розрив по задній поверхні нижньої частки легені, в області якого легке підпаяти до грудної стінці. Явного просочування повітря і накопичення рідини не відзначено. Після дренування плевральної порожнини за добу виділилося 300 мл хілозної рідини. На наступний день при рентгенологічному дослідженні знову виявлено гідропневмоторакс.

З огляду на відсутність ефекту від лікування, вирішено виконати торакотомию. При розтині плевральної порожнини виявлено 200 мл хілозної рідини, перелом тіла VIII грудного хребця, в якому ущемлена нижня частка легкого і розрив легеневої тканини протяжністю 3 см. Легке звільнено, рана ушита. У місці перелому хребта виявлено дефект медіастинальної плеври, з якого при натисканні надходить лімфа. Виявлено поздовжній розрив грудного лімфатичного протоку протягом 1 см, далі проток втягнутий в рубець. Протока двічі лігувати, після чого надходження лімфи припинилося і настало одужання.

Таким чином, торакоскопия при закритій травмі грудей грає важливу діагностичну та лікувальну роль, так як додаткова травма, що наноситься хворому при ендоскопічному дослідженні, не настільки велика і повністю компенсується одержуваної інформацією про характер внутрішньогрудних ушкоджень. За допомогою оперативних маніпуляцій, що виконуються під контролем Торакоскопія, у більшості хворих вдається лікувати ускладнення, а при великих пошкодженнях їх огляд дозволяє прийняти остаточне рішення про необхідність переходу до торакотомії. Можливості торакоскопічної корекції травми грудної клітини досить високо оцінюють всі дослідники.

За даними літератури, при внутрішньогрудних пошкодженнях повністю завершити лікування за допомогою оперативної торакоскопії вдається в 80-90% випадків [Villavicencio R. Т. et al., 1999 Freeman R. К. et al., 2001 Martinez M. et al. , 2001]. Частота переходу від торакоскопии до торакотомії при закритій травмі грудей в значній мірі залежить від виду травми і характеру пошкоджень, а також від відмінностей в хірургічної тактики і становить від 10 до 25% [Abolhoda A. et al., 1997 Lang-Lazdunski L. et al., 1997 Liu DW et al., 1997].

А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус