Гіпоглікемія

гіпоглікемія - Зниження рівня глюкози в сироватці крові (lt; 2,2- 2,8 ммоль / л), що супроводжує клінічний синдром, який характеризується ознаками активації симпатичної нервової системи і / або дисфункцією центральної нервової системи. Гіпоглікемія як лабораторний феномен не тотожний поняттю «гипогликемическая симптоматика», оскільки лабораторні дані і клінічна картина не завжди збігаються.

Етіологія

  • Передозування препаратів інсуліну та його аналогів, а також препаратів сульфонілмочевіни- недостатній прийом їжі на тлі незмінної цукрознижувальної терапії;
  • вживання алкогольних напоїв;
  • фізичні навантаження на тлі незмінної цукрознижувальної терапії та / або без додаткового прийому вуглеводів;
  • розвиток пізніх ускладнень ЦД (автономна нейропатія з гастропарезом, ниркова недостатність) і ряду інших захворювань (надниркових залоз, гіпотиреоз, печінкова недостатність, злоякісні пухлини) при незмінній цукрознижувальної терапії (продовження прийому і кумуляція ТСП на тлі ниркової недостатності, збереження колишньої дози інсуліну) - порушення техніки введення інсуліну (внутрішньом`язова ін`єкція замість підшкірної);
  • артіфіціальная гіпоглікемія (свідома передозування цукрознижувальних препаратів самим пацієнтом);
  • органічний гиперинсулинизм - инсулинома. 

патогенез 

Патогенез гіпоглікемії полягає в порушенні балансу між надходженням глюкози в кров, її утилізацією, рівнем інсуліну і контрінсулярних гормонів. У нормі при рівні глікемії в межах 4,2-4,7 ммоль / л продукція і вивільнення інсуліну з бета-клітин пригнічені. Зниження рівня глікемії менше 3,9 ммоль / л супроводжується стимуляцією продукції контрінсулярнихгормонів (глюкагон, кортизол, гормон росту, адреналін). Нейроглікопеніческая симптоматика розвивається при зниженні рівня глікемії менше 2,5-2,8 ммоль / л. при передозуванні інсуліном і / або препаратами сульфонілсечовини гіпоглікемія розвивається внаслідок прямого гіпоглікемічної дії екзогенного або ендогенного гормону. У разі передозування препаратами сульфонілсечовини гипогликемическая симптоматика може багаторазово рецидивировать після купірування нападу внаслідок того, що тривалість дії ряду препаратів може досягати доби і більше. МСП, які не роблять стимулюючого впливу на продукцію інсуліну (метформін, тіазолідиндіонів), самі по собі гіпоглікемії викликати не можуть, але при їх додаванні до препаратів сульфонілсечовини або інсуліну прийом останніх в колишній дозі може стати причиною гіпоглікемії внаслідок акумуляції сахароснижающего ефекту комбінованої терапії (табл . 1).
Таблиця 1
гіпоглікемія

Етіологія

Відео: Випадок на пробіжці. гіпоглікемія

- Передозування препаратів інсуліну та сульфонілмочевіни- недостатній прийом їжі, прийом алкоголю, фізичні навантаження на тлі незмінної цукрознижувальної терапії та / або без додаткового прийому вуглеводів.

- Автономна нейропатія з гастропарезом, ниркова недостатність, недостатність надниркових залоз, гіпотиреоз, печінкова недостатність, злоякісні пухлини.

- Порушення техніки введення інсуліну.

- Артіфіціальной гіпоглікемія

патогенез

Зниження рівня глікемії нижче 2,2-2,8 ммоль / л

Епідеміологія

На одного хворого, що перебуває на інтенсивній інсулінотерапії, в рік припадає 1 випадок тяжкої гіпоглікемії. При СД-2 у 20% пацієнтів, які отримують інсулін, і у 6%, які отримують препарати сульфонілсечовини, протягом 10 років розвивається як мінімум один епізод важкої гіпоглікемії.

Основні клінічні прояви

адренергічні симптоми: Тахікардія, мідріаз- занепокоєння, агрессівность- тремтіння, холодний піт, парестезіі- нудота, сильний голод, гіперсалівація- діарея, рясне сечовипускання. 

Нейроглікопеніческіе симптоми: Астенія, зниження концентрації уваги, головний біль, відчуття страху, сплутаність свідомості, дезорієнтація, поведінкові порушення, порушення свідомості, судоми, минущі паралічі, кома

діагностика

Типова симптоматика у хворого з СД-низький рівень глікемії за даними експрес аналізу, купірування симптоматики на тлі прийому вуглеводів або введення глюкози

Відео: Про найголовніше: Гіпертонія, ідіопатична кетонові гіпоглікемія, кропив`янка і набряк Квінке

Диференціальна діагностика

Відео: гіпоглікемія

Інші причини втрати свідомості та / або судомного синдрому у хворих на ЦД. Диференціальна діагностика причин гіпоглікемії (низька комплаентность, супутні захворювання, прогресування пізніх ускладнень)

лікуванняПри легкої гіпоглікемії прийом вуглеводів всередину (найбільш ефективні солодкі напої), при тяжкій гіпоглікемії: 50 мл 40% розчину глюкози в / в і / або глюкагон (в / м або п / к)
прогнозЛегкі гіпоглікемії у навчених пацієнтів на тлі гарної компенсації захворювання безпечні. Часті гіпоглікемії - ознака поганої компенсації СД. У літніх пацієнтів - ризик провокації судинних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт, крововилив у сітківку)
при прийомі алкоголю відбувається придушення глюконеогенезу в печінці, який є найважливішим фактором, що протидіє гіпоглікемії. Фізичні навантаження сприяють ІНСУЛІННЕЗАЛЕЖНОГО утилізації глюкози, завдяки чому на тлі незмінної цукрознижувальної терапії та / або при відсутності додаткового прийому вуглеводів можуть стати причиною гіпоглікемії.

Епідеміологія 

Легкі, швидко купирующиеся гіпоглікемії у пацієнтів з СД-1, які отримують інтенсивну інсулінотерапію, можуть розвиватися кілька разів на тиждень, і відносно нешкідливі. На одного хворого, що перебуває на інтенсивній інсулінотерапії, в рік припадає 1 випадок тяжкої гіпоглікемії. У більшості випадків гіпоглікемії розвиваються в нічний час. При СД-2 у 20% пацієнтів, які отримують інсулін, і у 6%, які отримують препарати сульфонілсечовини, протягом 10 років розвивається як мінімум один епізод важкої гіпоглікемії.

Клінічні прояви 

Виділяють дві основні групи симптомів: адренергические, пов`язані з активацією симпатичної нервової системи і викидом адреналіну наднирковими, і нейроглікопеніческіе, пов`язані з порушенням функціонування центральної нервової системи на тлі дефіциту її основного енергетичного субстрату. До адренергическим симптомів відносяться: тахікардія, мідріаз- занепокоєння, агрессівность- тремтіння, холодний піт, парестезіі- нудота, сильний голод, гіперсалівація- діарея, рясне сечовипускання. До нейроглікопеніческім симптомів відносять астенія, зниження концентрації уваги, головний біль, відчуття страху, сплутаність свідомості, дезорієнтацію, галюцинації мовні, зорові, поведінкові порушення, амнезію, порушення свідомості, судоми, минущі паралічі, кому. Чіткої залежності вираженості і послідовності розвитку симптомів у міру обважнення гіпоглікемії може не бути. Можуть виникати тільки адренергические або тільки нейроглікопеніческіе симптоми. В окремих випадках, незважаючи на відновлення нормогликемии і триваючу терапію, пацієнти можуть перебувати в ступорозном або навіть коматозному стані протягом декількох годин і навіть днів. Тривала гіпоглікемія або її часті епізоди можуть призвести до незворотних змін у центральній нервовій системі (перш за все в корі великих півкуль), прояви яких значно варіюють від делириозних і галюцинаторно-параноїдних епізодів до типових епілептичних припадків, неминучим результатом яких є стійке слабоумство.

Гіперглікемія суб`єктивно переноситься пацієнтами легше, ніж епізоди навіть легкої гіпоглікемії. Тому багато пацієнтів через острах гіпоглікемії вважають за необхідне підтримання глікемії на відносно високому рівні, який фактично відповідає декомпенсації захворювання. Подолання цього стереотипу вимагає часом чималих зусиль лікарів і навчального персоналу.

діагностика 

Клінічна картина гіпоглікемії у пацієнта з ЦД в поєднанні з лабораторним (як правило, за допомогою глюкометра) виявленням низького рівня глюкози крові.

Диференціальна діагностика 

Інші причини, що призводять до втрати свідомості. Якщо причина втрати свідомості хворого СД невідома і неможливе проведення експрес-аналізу рівня глікемії, йому показано введення глюкози. Нерідко виникає необхідність з`ясування причини розвитку частих гіпоглікемій у хворих на ЦД. Найбільш часто вони є наслідком неадекватної цукрознижувальної терапії та низький рівень знань пацієнта про своє захворювання. Слід пам`ятати про те, що до зниження потреби в цукрознижувальної терапії аж до її повного скасування ( «зниклий СД») можуть призводити ряд захворювань (надниркових залоз, гіпотиреоз, ниркова і печінкова недостатність), в тому числі злоякісні пухлини.

лікування 

Для лікування легкої гіпоглікемії, при якій пацієнт у свідомості і може сам надати собі допомогу, зазвичай досить прийняти їжу або рідину, що містить вуглеводи в кількості 1-2 хлібних одиниць (10-20 г глюкози). Така кількість міститься, наприклад, в 200 мл солодкого фруктового соку. Напої більш ефективно купируют гіпоглікемію, оскільки в рідкому вигляді глюкоза значно швидше всмоктується. Якщо симптоматика продовжує наростати, незважаючи на триваючий прийом вуглеводів, потрібне внутрішньовенне введення глюкози або внутрішньом`язове глюкагону. Аналогічним чином лікується і важка гіпоглікемія, що протікає з втратою свідомості. В цьому випадку пацієнту вводиться близько 50 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно. Введення глюкози необхідно продовжувати аж до купірування нападу і нормалізації глікемії, хоча більшої дози - до 100 мл і більше, як правило, не потрібно. глюкагон вводиться (як правило, приготованим в заводських умовах наповненим шприцом) внутрішньом`язово або підшкірно. Через кілька хвилин рівень глікемії завдяки індукції глюкагоном гликогенолиза нормалізується. Однак це відбувається не завжди: при високому рівні інсуліну в крові глюкагон неефективний. Період напіввиведення глюкагону коротше, ніж інсуліну. При алкоголізмі і хворобах печінки синтез глікогену порушений, і введення глюкагону може виявитися неефективним. Побічним ефектом введення глюкагону може бути блювота, створює небезпеку аспірації. Близьким пацієнта бажано володіти технікою ін`єкції глюкагону.

прогноз 

Легкі гіпоглікемії у навчених пацієнтів на тлі гарної компенсації захворювання безпечні. Часті гіпоглікемії є ознакою поганої компенсації СД в більшості випадків у таких пацієнтів в решту часу доби визначається більш-менш виражена гіперглікемія і високий рівень глікованого гемоглобіну. У літніх пацієнтів з пізніми ускладненнями СД гіпоглікемії можуть провокувати такі судинні ускладнення, як інфаркт міокарда, інсульт, крововилив у сітківку. Гіпоглікемічна кома тривалістю до 30 хв при адекватному лікуванні та швидкому поверненні свідомості, як правило, не має будь-яких ускладнень і наслідків.
Дідів І.І., Мельниченко Г.А., Фадєєв В.Ф.
ендокринологія

Поділитися в соц мережах:

Cхоже