Протизапальні засоби
запальні реакції - Це універсальні захисно-пристосувальні реакції на вплив різноманітних екзогенних і ендогенних факторів (мікроорганізми, хімічні агенти, фізичні впливу і т.д.), які відіграють важливу роль у патогенезі більшості захворювань щелепно-лицевої ділянки (пародонтит, альвеоліт, періостит, остеомієліт, гострий герпетичний гінгівостоматит і т.д.). Цей процес ініціюється і підтримується ендогенними біологічно активними речовинами (простагландини, тромбоксан, простациклін, лейкотрієни, гістамін, інтерлейкіни (ІЛ), NO, кініни), які продукуються в вогнищі запалення.
Незважаючи на те що запалення є захисною реакцією, надмірна вираженість цього процесу може порушувати функції органів і тканин, що вимагає відповідного лікування. Специфіка фармакологічної регуляції цього процесу залежить від особливостей етіології, патогенезу і вираженості окремих фаз запалення у даного пацієнта, наявності у нього супутньої патології.
У стоматологічній практиці використовуються протизапальні засоби місцевого та резорбтивної дії (в`яжучі, ферментні, вітамінні, стероїдні засоби і НПЗЗ, димексид, солі кальцію, гепариновая мазь і ін.), Що істотно розрізняються за механізмом дії, особливостям хімічної структури, фізико-хімічних властивостей, фармакокінетики , фармакодинаміки, а також по впливу на певні фази запальних реакцій. Незважаючи на наявність в арсеналі лікаря-стоматолога великої кількості ЛЗ різної спрямованості дії, основними ліками, застосовуваними для отримання протизапального і болезаспокійливого ефектів, є нестероїдні протизапальні засоби, ефект яких проявляється не тільки при резорбтивном дії, але і при місцевому застосуванні.
Застосування ферментів в медицині (ензимотерапія) засновано на їх виборчому впливі на деякі тканини. Ферментні препарати викликають гідроліз білків, полинуклеотидов і мукополісахаридів, внаслідок чого відбувається розрідження гною, слизу та інших продуктів запального походження. У стоматологічній практиці найчастіше використовуються протеази, нуклеази і ліази.
бензидамін
диклофенак
ібупрофен
індометацин
кетопрофен
кеторолак
лорноксикам
мелоксикам
метамізол натрій
німесулід
парацетамол
пироксикам
фенілбутазон
целекоксиб
МНН відсутня
Спектр застосовуваних в даний час в медичній практиці НПЗЗ надзвичайно широкий: від традиційних груп похідних саліцилової кислоти (аспірин (аспірин) і піразолону (фенілбутазон (бутадіон) до сучасних ЛЗ похідних ряду органічних кислот: антраниловой - кислота мефенамовая і кислота флуфенамовая- индолуксусной - індометацин (метіндол), фенілоцтової - диклофенак (ортофен, вольтарен та ін.), фенілпропіоновой - ібупрофен (бруфен), пропіонової - кетопрофен (артрозілен, ГКІ, кетонал), напроксен (напросін), гетероарілуксусной - кеторолак (кеталгін, кетанов, кеторол) і похідних оксикамов (піроксикам (піроксіфер, хотемін), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовилося).
НПЗЗ мають однотипні ефекти, але їх вираженість у ЛЗ різних груп значно варіює. Так, парацетамол має центральну болезаспокійливу і жарознижуючу дію, а протизапальний ефект у нього не виражений. За останні роки з`явилися ЛЗ з потужним болезаспокійливу потенціалом, зіставні за активністю з трамадолом (Трамалом), такі як кеторолак, кетопрофен і лорноксикам. Їх висока ефективність при вираженому больовому синдромі різної локалізації дозволяє ширше використовувати НПЗЗ в передопераційної підготовки пацієнтів.
Створено НПЗЗ і для місцевого застосування (на основі кетопрофену, холіну саліцилату і фенилбутазона). Оскільки протизапальну дію пов`язано з блокадою циклооксигенази (ЦОГ) ЦОГ-2, а багато побічних ефектів - з блокадою ЦОГ-1, були створені НПЗЗ, переважно блокуючі ЦОГ-2 (мелоксикам, німесулід, целекоксиб і ін.), Які краще переносяться, особливо пацієнтами групи ризику, які мають в анамнезі виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, бронхіальну астму, ураження нирок, порушення згортання крові.
В останні роки показано, що в протизапальну дію цих ЛЗ має значення запобігання активації імунокомпетентних клітин на ранніх етапах запалення. НПЗЗ підвищують вміст внутрішньоклітинного Са2 + в Т-лімфоцитах, що сприяє їх проліферації, синтезу інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) та придушення активації нейтрофілів. Встановлено залежність між вагою запального процесу в тканинах щелепно-лицевої ділянки та зміною змісту в них арахідонової кислоти, ПГ, особливо ПГЕ2 і ПГF2а, продуктів перекисного окислення ліпідів, ІЛ-1&beta- і циклічних нуклеотидів. Використання в цих умовах НПЗЗ зменшує вираженість гиперергического запалення, набряк, біль, ступінь деструкції тканин. НПЗЗ діють переважно на дві фаза запалення: фазу ексудації і фазу проліферації.
Аналгетичний ефект НПЗП особливо виражений при болях запального характеру, що обумовлено зменшенням ексудації, попередженням розвитку гипералгезии, зниженням чутливості больових рецепторів до медіаторів болю. Болеутоляющая активність вище у НПЗЗ, розчини яких мають нейтральний рН. Вони менше накопичуються у вогнищі запалення, швидше проникають через гематоенцефалічний бар`єр, впливають на таламические центри больової чутливості, пригнічуючи ЦОГ в ЦНС. НПЗЗ знижують рівень ПГ в структурах головного мозку, що беруть участь в проведенні больових імпульсів, але не впливають на психічний компонент болю і її оцінку.
Жарознижуючий ефект НПЗЗ пов`язаний в основному з підвищенням тепловіддачі і проявляється тільки при підвищеній температурі. Це є результатом пригнічення синтезу ПГЕ1 в ЦНС і гальмуванням їх активує впливу на центр терморегуляції, розташований в гіпоталамусі.
Гальмування агрегації тромбоцитів обумовлена блокадою ЦОГ і пригніченням синтезу тромбоксану А2. При тривалому застосуванні НПЗЗ розвивається десенсибілізуючу дію, який обумовлений зниженням освіти ПГЕ2 у вогнищі запалення і лейкоцитах, гальмуванням бласттрансформации лімфоцитів, зменшенням хемотаксической активності моноцитів, Т-лімфоцитів, еозинофілів, поліморфно-ядерних нейтрофілів. ПГ беруть участь не тільки в реалізації запальних реакцій. Вони необхідні для нормального перебігу фізіологічних процесів, виконують гастропротектівной функцію, регулюють нирковий кровообіг, клубочкову фільтрацію, агрегаціютромбоцитів.
Існують дві ізоформи ЦОГ. ЦОГ-1 - фермент, постійно присутній в більшості клітин і необхідний для утворення ПГ, що беруть участь в регуляції гомеостазу та впливають на трофіку і функціональну активність клітин, і ЦОГ-2 - фермент, який в звичайних умовах виявляється тільки в деяких органах (головний мозок, нирки, кістки, репродуктивна система у жінок). Процес запалення індукує продукцію ЦОГ-2. Блокада ЦОГ-2 зумовлює наявність у ЛЗ протизапальної активності, а з придушенням активності ЦОГ-1 пов`язано більшість побічних ефектів НПЗЗ.
НПЗЗ мають приблизно однаковий обсяг розподілу. Метаболізуються вони в печінці з утворенням неактивних метаболітів (виняток - фенілбутазон), елімінуються нирками. НПЗЗ швидше виводяться при лужної реакції сечі. Деякі НПЗЗ (індометацин, ібупрофен, напроксен) виводяться на 10-20% в незміненому вигляді, в зв`язку з чим при захворюваннях нирок може змінюватися їх концентрація в крові. Т1 / 2 у різних ЛЗ цієї групи значно варіює. До ЛЗ з коротким Т1 / 2 (1-6 ч) відносяться ацетилсаліцилова кислота, диклофенак, ібупрофен, індометацин, кетопрофен і ін., До ЛЗ з тривалим Т1 / 2 (більше 6 год) - напроксен, піроксикам, фенілбутазон та ін. На фармакокінетику НПЗЗ може впливати функція печінки і нирок, а також вік пацієнта.
При застосуванні НПЗЗ, особливо курсовому, можливі ускладнення з боку багатьох систем і органів.
- При лейкопенії;
- При важкому ураженні нирок і печінки;
- В I триместрі вагітності;
- В період лактації;
- Дітям до 6 років (мелоксикам - до 15 років, кеторолак - до 16 років).
Г.М. Барер, Е.В. Зорян
Незважаючи на те що запалення є захисною реакцією, надмірна вираженість цього процесу може порушувати функції органів і тканин, що вимагає відповідного лікування. Специфіка фармакологічної регуляції цього процесу залежить від особливостей етіології, патогенезу і вираженості окремих фаз запалення у даного пацієнта, наявності у нього супутньої патології.
У стоматологічній практиці використовуються протизапальні засоби місцевого та резорбтивної дії (в`яжучі, ферментні, вітамінні, стероїдні засоби і НПЗЗ, димексид, солі кальцію, гепариновая мазь і ін.), Що істотно розрізняються за механізмом дії, особливостям хімічної структури, фізико-хімічних властивостей, фармакокінетики , фармакодинаміки, а також по впливу на певні фази запальних реакцій. Незважаючи на наявність в арсеналі лікаря-стоматолога великої кількості ЛЗ різної спрямованості дії, основними ліками, застосовуваними для отримання протизапального і болезаспокійливого ефектів, є нестероїдні протизапальні засоби, ефект яких проявляється не тільки при резорбтивном дії, але і при місцевому застосуванні.
Застосування ферментів в медицині (ензимотерапія) засновано на їх виборчому впливі на деякі тканини. Ферментні препарати викликають гідроліз білків, полинуклеотидов і мукополісахаридів, внаслідок чого відбувається розрідження гною, слизу та інших продуктів запального походження. У стоматологічній практиці найчастіше використовуються протеази, нуклеази і ліази.
Нестероїдні протизапальні засоби і ненаркотичні анальгетики
Покажчик описів ЛЗ
Ацетилсаліцилова кислотабензидамін
диклофенак
ібупрофен
індометацин
кетопрофен
кеторолак
лорноксикам
мелоксикам
метамізол натрій
німесулід
парацетамол
пироксикам
фенілбутазон
целекоксиб
МНН відсутня
- Холісал
Спектр застосовуваних в даний час в медичній практиці НПЗЗ надзвичайно широкий: від традиційних груп похідних саліцилової кислоти (аспірин (аспірин) і піразолону (фенілбутазон (бутадіон) до сучасних ЛЗ похідних ряду органічних кислот: антраниловой - кислота мефенамовая і кислота флуфенамовая- индолуксусной - індометацин (метіндол), фенілоцтової - диклофенак (ортофен, вольтарен та ін.), фенілпропіоновой - ібупрофен (бруфен), пропіонової - кетопрофен (артрозілен, ГКІ, кетонал), напроксен (напросін), гетероарілуксусной - кеторолак (кеталгін, кетанов, кеторол) і похідних оксикамов (піроксикам (піроксіфер, хотемін), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовилося).
НПЗЗ мають однотипні ефекти, але їх вираженість у ЛЗ різних груп значно варіює. Так, парацетамол має центральну болезаспокійливу і жарознижуючу дію, а протизапальний ефект у нього не виражений. За останні роки з`явилися ЛЗ з потужним болезаспокійливу потенціалом, зіставні за активністю з трамадолом (Трамалом), такі як кеторолак, кетопрофен і лорноксикам. Їх висока ефективність при вираженому больовому синдромі різної локалізації дозволяє ширше використовувати НПЗЗ в передопераційної підготовки пацієнтів.
Створено НПЗЗ і для місцевого застосування (на основі кетопрофену, холіну саліцилату і фенилбутазона). Оскільки протизапальну дію пов`язано з блокадою циклооксигенази (ЦОГ) ЦОГ-2, а багато побічних ефектів - з блокадою ЦОГ-1, були створені НПЗЗ, переважно блокуючі ЦОГ-2 (мелоксикам, німесулід, целекоксиб і ін.), Які краще переносяться, особливо пацієнтами групи ризику, які мають в анамнезі виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, бронхіальну астму, ураження нирок, порушення згортання крові.
Механізм дії і фармакологічні ефекти
НПЗЗ інгібують ЦОГ - ключовий фермент метаболізму арахідонової кислоти, що регулює її перетворення в простагландини (ПГ), простациклін (ПГI2) і тромбоксан ТхА2. ПГ беруть участь в процесах виникнення болю, запалення і лихоманки. Пригнічуючи їх синтез, НПЗЗ знижують чутливість больових рецепторів до брадикинину, зменшують набряк тканин у вогнищі запалення, тим самим послаблюючи механічне тиск на ноцицептори.В останні роки показано, що в протизапальну дію цих ЛЗ має значення запобігання активації імунокомпетентних клітин на ранніх етапах запалення. НПЗЗ підвищують вміст внутрішньоклітинного Са2 + в Т-лімфоцитах, що сприяє їх проліферації, синтезу інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) та придушення активації нейтрофілів. Встановлено залежність між вагою запального процесу в тканинах щелепно-лицевої ділянки та зміною змісту в них арахідонової кислоти, ПГ, особливо ПГЕ2 і ПГF2а, продуктів перекисного окислення ліпідів, ІЛ-1&beta- і циклічних нуклеотидів. Використання в цих умовах НПЗЗ зменшує вираженість гиперергического запалення, набряк, біль, ступінь деструкції тканин. НПЗЗ діють переважно на дві фаза запалення: фазу ексудації і фазу проліферації.
Аналгетичний ефект НПЗП особливо виражений при болях запального характеру, що обумовлено зменшенням ексудації, попередженням розвитку гипералгезии, зниженням чутливості больових рецепторів до медіаторів болю. Болеутоляющая активність вище у НПЗЗ, розчини яких мають нейтральний рН. Вони менше накопичуються у вогнищі запалення, швидше проникають через гематоенцефалічний бар`єр, впливають на таламические центри больової чутливості, пригнічуючи ЦОГ в ЦНС. НПЗЗ знижують рівень ПГ в структурах головного мозку, що беруть участь в проведенні больових імпульсів, але не впливають на психічний компонент болю і її оцінку.
Жарознижуючий ефект НПЗЗ пов`язаний в основному з підвищенням тепловіддачі і проявляється тільки при підвищеній температурі. Це є результатом пригнічення синтезу ПГЕ1 в ЦНС і гальмуванням їх активує впливу на центр терморегуляції, розташований в гіпоталамусі.
Гальмування агрегації тромбоцитів обумовлена блокадою ЦОГ і пригніченням синтезу тромбоксану А2. При тривалому застосуванні НПЗЗ розвивається десенсибілізуючу дію, який обумовлений зниженням освіти ПГЕ2 у вогнищі запалення і лейкоцитах, гальмуванням бласттрансформации лімфоцитів, зменшенням хемотаксической активності моноцитів, Т-лімфоцитів, еозинофілів, поліморфно-ядерних нейтрофілів. ПГ беруть участь не тільки в реалізації запальних реакцій. Вони необхідні для нормального перебігу фізіологічних процесів, виконують гастропротектівной функцію, регулюють нирковий кровообіг, клубочкову фільтрацію, агрегаціютромбоцитів.
Існують дві ізоформи ЦОГ. ЦОГ-1 - фермент, постійно присутній в більшості клітин і необхідний для утворення ПГ, що беруть участь в регуляції гомеостазу та впливають на трофіку і функціональну активність клітин, і ЦОГ-2 - фермент, який в звичайних умовах виявляється тільки в деяких органах (головний мозок, нирки, кістки, репродуктивна система у жінок). Процес запалення індукує продукцію ЦОГ-2. Блокада ЦОГ-2 зумовлює наявність у ЛЗ протизапальної активності, а з придушенням активності ЦОГ-1 пов`язано більшість побічних ефектів НПЗЗ.
Фармакокінетика
Більшість НПЗЗ є слабкими органічними кислотами з низьким рН. При прийомі всередину вони мають високий ступінь абсорбції та біодоступності. НПЗЗ добре зв`язуються з білками плазми крові (80-99%). При гіпоальбумінемії підвищується концентрація вільних фракцій НПЗЗ в плазмі крові, в результаті чого зростає активність і токсичність ЛЗ.НПЗЗ мають приблизно однаковий обсяг розподілу. Метаболізуються вони в печінці з утворенням неактивних метаболітів (виняток - фенілбутазон), елімінуються нирками. НПЗЗ швидше виводяться при лужної реакції сечі. Деякі НПЗЗ (індометацин, ібупрофен, напроксен) виводяться на 10-20% в незміненому вигляді, в зв`язку з чим при захворюваннях нирок може змінюватися їх концентрація в крові. Т1 / 2 у різних ЛЗ цієї групи значно варіює. До ЛЗ з коротким Т1 / 2 (1-6 ч) відносяться ацетилсаліцилова кислота, диклофенак, ібупрофен, індометацин, кетопрофен і ін., До ЛЗ з тривалим Т1 / 2 (більше 6 год) - напроксен, піроксикам, фенілбутазон та ін. На фармакокінетику НПЗЗ може впливати функція печінки і нирок, а також вік пацієнта.
Місце в терапії
У стоматологічній практиці НПЗЗ широко застосовуються при запальних захворюваннях щелепно-лицевої ділянки та слизової оболонки порожнини рота, запальному набряку після перенесених травм, операцій, больовому синдромі, артрозах і артритах скронево-нижньощелепного суглоба, миофасциальном больовому синдромі щелепно-лицевої ділянки, невриті, невралгії, післяопераційних болях, гарячкових станах.Переносимість і побічні ефекти
НПЗЗ широко і безконтрольно застосовуються в якості протизапальних, болезаспокійливих і жарознижуючих засобів, при цьому не завжди враховується їх потенційна токсичність, особливо у пацієнтів групи ризику, що мають в анамнезі захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, серцево-судинної системи, бронхіальну астму і схильних до алергічних реакцій.При застосуванні НПЗЗ, особливо курсовому, можливі ускладнення з боку багатьох систем і органів.
- З боку шлунково-кишкового тракту: стоматит, нудота, блювання, метеоризм, біль в епігастральній ділянці, запори, діарея, ульцерогенна ефект, шлунково-кишкові кровотечі, гастроезофагеальний рефлюкс, холестаз, гепатит, жовтяниця.
- З боку ЦНС та органів чуття: головний біль, запаморочення, дратівливість, підвищена стомлюваність, безсоння, шум у вухах, зниження гостроти слуху, порушення чутливості, галюцинації, судоми, ретинопатія, кератопатія, неврит зорового нерва.
- Гематологічні реакції: лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз.
- З боку сечовидільної системи: інтерстиціальна нефропатія,
- набряки.
- Алергічні реакції: бронхоспазм, кропив`янка, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некролізіс (синдром Лайєлла), алергічна пурпура, набряк Квінке, анафілактичний шок.
- З боку шкірних покривів і підшкірно-жирової клітковини: висип, бульозні висипання, мультиформна еритема, еритродермія (ексфоліативний дерматит), алопеція, фотосенсибілізація, токсикодермия.
Протипоказання
- Гіперчутливість до ЛЗ цієї групи.
- Курсова терапія НПЗЗ протипоказана:
- При лейкопенії;
- При важкому ураженні нирок і печінки;
- В I триместрі вагітності;
- В період лактації;
- Дітям до 6 років (мелоксикам - до 15 років, кеторолак - до 16 років).
застереження
НПЗЗ слід з обережністю призначати пацієнтам з бронхіальною астмою, артеріальною гіпертензією і серцевою недостатністю. Літнім пацієнтам рекомендується призначати низькі дози і короткі курси НПЗП.взаємодія
При спільному прийомі з антикоагулянтами, антиагрегантами і фибринолитиками збільшується ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі. При поєднанні з &beta - адреноблокаторами або інгібіторами ангіотензинперетворюючих ферментів (АПФ) можливе зменшення антигіпертензивного ефекту. НПЗЗ підсилюють побічні ефекти кортикостероїдів і естрогенів. Погіршення функції нирок може спостерігатися при комбінації НПЗП з калійзберігаючимидіуретиками (триамтерен), інгібіторами АПФ, циклоспорином. При поєднанні парацетамолу з барбітуратами, протисудомними засобами і етиловим спиртом підвищується ризик гепатотоксичної стану. Застосування парацетамолу спільно з етанолом сприяє розвитку гострого панкреатиту.Приклади ТН НПЗЗ і ненаркотичних анальгетиків, зареєстрованих в РФ
МНН | Синоніми |
Ацетилсаліцилова кислота | аспірин |
бензидамін | Тантум верде |
диклофенак Відео: Частина 1. Нестероїдні протизапальні засоби: чи безпечно застосування? Анатолій Стремоухов | Вольтарен, Діклобене, Наклофен, Ортофен |
ібупрофен | Бруфен, Нурофен |
індометацин | метиндол |
кетопрофен | Артрозілен, Кетонал, ГКІ |
кеторолак | Кеталгін, Кетанов, Кеторол |
лорноксикам | Ксефокам |
мелоксикам | мовилося |
метамізол натрій Відео: Нестероїдні протизапальні препарати | анальгін |
німесулід | Аулін, Найз, Німесил, Новолід, флолід |
парацетамол | Тайленол |
пироксикам | пироксикам |
фенілбутазон Відео: Протизапальні засоби при артрозі | бутадион |
целекоксиб | Целебрекс |
немає | Холісал |
Г.М. Барер, Е.В. Зорян
Поділитися в соц мережах: