Гнійне запалення придатків матки

Відео: Поболтаем: Куди ти пропала, Оксана? Плани, покупки, безсоння

В останні 20-30 років зросла і продовжує збільшуватися число запальних захворювань жіночих статевих органів. У Росії у 4-15% жінок з гінекологічними захворюваннями діагностують гнійні процеси (Краснопольський В.І., Кулаков В.І., 1984- Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996).

Збудниками запальних захворювань придатків матки є грампозитивні і грамнегативні аеробні та анаеробні мікроорганізми. За даними А.Н. Стрижакова і Н.М. Подзолкова (1996), анаеробні неклостридіальні мікроорганізми зустрічаються у 8,4% жінок з гнійними захворюваннями придатків матки.

Асоціації аеробних мікроорганізмів зустрічаються в 39,3% випадків, анаеробних - в 33,46% і аеробно-анаеробні асоціації - в 16,1% випадків. Серед аеробних збудників переважають білий стафілокок, ешіріхія коли, протей, гонококк- серед анаеробів - пептококки, пептострептококки, В. fragilis, хламідії та ін.

Основний шлях інфікування - інтраканалікулярну (висхідний): піхву - канал шийки матки - матка - маткові труби і яєчники.

Проникнувши в маткову трубку висхідним шляхом, мікроорганізми викликають запалення слизової оболонки. Дуже рідко при контактному інфікуванні запалення починається з очеревинної покриву труби. Утворився запальний процес призводить до запалення всієї стінки труби - гострого гнійного сальпінгіту, а при облітерації просвіту труби утворюється пиосальпинкс.

Проникнувши через маткові труби, мікроорганізми вражають яєчник, його поверхневий шар з утворенням гострого гнійного оофоріта. Освіта гнійної порожнини в яєчнику, стінка якого покривається сполучної і грануляційною тканиною, призводить до формування абсцесу яєчника. При злитті абсцесів між собою яєчник перетворюється в мешотчатое освіту - пиовар. Найбільш часто зустрічається тубооваріальний абсцес, представляє собою злиття внаслідок руйнування стінок піосальпінксу і абсцесу яєчника або піовара.

Захворювання починається частіше гостро, але в 1/3 хворих гострого прояву передує хронічний перебіг захворювання.

Біль відчувається постійно внизу живота, в пахово-клубової області зліва чи справа, іноді в попереку. Вона частіше тупа, що давить, рідше буває схваткообразной або тягне, іррадіює на внутрішню поверхню стегон, в піхву, пряму кишку, крижі, куприк. Тазову біль, лихоманку, білі, болісні пухлиноподібні утворення в області придатків матки, зміни крові вважають найбільш значущими для діагностики гнійних запальних захворювань придатків матки. Поєднання перерахованих ознак є лише в 65-70% спостережень. Імовірність помилкової діагностики за клініко-лабораторними даними близько 20% (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996).

Інструментальні методи дослідження - УЗД, КТ, лапароскопія - розширюють можливості не тільки топічній, але і нозологічної діагностики гнійних захворювань придатків матки.

Достовірність КТ в діагностиці гнійних запальних захворювань придатків матки становить 95-97%.

Лапароскопію при запальних захворюваннях придатків матки проводять для уточнення діагнозу, коли клінічні і неінвазивні інструментальні методи не дозволяють диференціювати захворювання внутрішніх жіночих статевих органів. Лапароскопічне дослідження переслідує не тільки діагностичну, але і лікувальну мету - пункцію гнійників, санацію вогнищ інфекції, розсічення спайок.

Основний метод лікування - хірургічний. Розроблені лапароскопічні методи (пункції і санації гнійників під контролем УЗД і КТ) вважаються за певних показників альтернативними лапаротомному методу.

Абсолютними показаннями до хірургічного лікування гнійних захворювань придатків матки служать загроза розвитку або розвинувся сепсис, перфорація тубооваріального гнійного освіти, гнійний перитоніт, внутрішньоочеревинні абсцеси, внутрішні свищі.

При відносних показаннях до операції можливі ендохірургічне лікування під контролем ехографії і КТ, лапароскопічне втручання.

Хірургічна операція зводиться до ліквідації гнійника шляхом видалення маткової труби, яєчника зі збереженням неураженого ділянки тканини яєчника. До екстирпації або ампутації матки одночасно з придатками і локалізованими в них гнійниками слід підходити диференційовано. При односторонньому тубооваріальний абсцессе підлягають видаленню придатки матки. У жінки репродуктивного віку екстирпацію матки з одно- або двостороннім видаленням придатків виконують при відповідних показаннях.

До них відносять (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996):
• гнійний перитоніт при розриві тубооваріального абсцесу;
• ендометрит або панметріт, що розвинулися після пологів, абортів, внутрішньоматкові діагностичних і лікувальних маніпуляцій, використання внутрішньоматкових спіралей;
• двосторонні тубооваріальні абсцеси і гнійний параметрит;
• множинні внутрішньоочеревинні абсцеси, сепсис;
• міому, аденоматоз, дисплазію шийки матки, що поєднуються з гнійними захворюваннями придатків.

При гнійних запаленнях придатків матки операцію виконують з нижнього серединного лапаротомного доступу, вільну черевну порожнину відокремлюють від малого тазу рушником. Хворий надають положення Тренделенбурга, потім мобілізують великий сальник, перетинають спайки, обережно відокремлюють петлі тонкої кишки. Наступний етап операції - мобілізація придатків матки. Тупим і гострим шляхом поділяють спайки між запальним конгломератом, утвореним сальником і маткової трубою, яичником і прилеглими тканинами, відокремлюючи його від матки, стінок таза, прямої кишки, сечового міхура.

Щільні спайки перетинають препаровочнимі ножицями. Тупим шляхом - ребром долоні або пальцем - відокремлюють конгломерат від матки. Обережно відокремлюють придатки від підстави широкої зв`язки матки через небезпеку пошкодження сечоводу. Мобілізацію придатків виробляють вкрай обережно, щоб не розкрити гнійник.

Далі видаляють гнійні освіти: при піосальпінкс - маткову трубку, при абсцес яєчника - резецируют яєчник. Перетинають брижі маткової труби і січуть трубу разом з інтрамуральним відділом. На кут матки накладають 1-2 вузлових шва, вшивають місце посіченою труби.

При тубооваріальний абсцессе або піовара видаляють придатки матки на боці ураження. Перев`язують і перетинають зв`язку, підвішуючу яєчник. Далі кровоспинними зажимами захоплюють верхній відділ широкої зв`язки матки і власну зв`язку яєчника і їх перетинають. Використовуючи широку або круглу зв`язку матки, виробляють перитонизацию рани. При мимовільно що розкрила гнійнику або що розкрила під час виділення операцію закінчують дренуванням малого таза.

В.К. Гостищев