Гнійні захворювання таза. Параметрит

Відео: Запальний процес в малому тазу - актуальна тактика лікування

параметрит є дифузне запалення околоматочной клітковини в поєднанні з лімфангітом і периваскулярні набряком.

Крижово-маткові, лобково-міхурово і міхурово-маткові зв`язки утворюють перегородки між різними відділами клітковини малого таза. У цих відділах проходять сечоводи, кровоносні і лімфатичні судини, нервові стовбури й сплетіння, розташовуються лімфатичні вузли.

Виділяють передній, задній і два бічних параметрия, тому розрізняють передній, задній і бічний параметрити.

Поширення гнійного запального процесу по клетчаточним просторів малого таза
Поширення гнійного запального процесу по клетчаточним просторів малого таза (по P.P. Макарову, А.А. Габелову):
а - бічний параметрит, що поширюється по боковій стінці таза: 1 - гнійна порожнина б - передній параметрит: 1 - гнійна порожнину, 2 - вихід гною на передню черевну стінку- в, г - поширення ексудату в малому тазу при параметриті (поперечний і сагиттальний зрізи)

Найбільш часто (до 90% випадків) (Бодяжина В.І., Жмакин К.М., 1977) зустрічається бічній параметрит. Через маткові судини і вздовж широких зв`язок матки процес може поширюватися на бічні клетчаточние простору таза, викликаючи гнійне запалення декількох областей або всієї клітковини малого таза - пельвіоцеллюліт.

Збудниками параметриту найчастіше є стрептококи, стафілококкі- рідше - бактероїди, анаеробний стрептокок ешерихія коли. Ексудат в клітковині може бути серозно-гнійним або гнійним.

Клінічна картина і діагностика

Початкові симптоми параметриту виражені нечітко: невеликі болі внизу живота, підвищення температури тіла до 38-39 ° С, іноді озноб- почастішання пульсу відповідає температурі. Іноді виникають запори.

У початковій стадії запального процесу мову вологий, злегка обложен- пальпація живота майже безболісна. Коли процес переходить на очеревину, болі посилюються, стають різкими. Вагінальне і ректальне дослідження різко болісно збоку, рідше спереду або ззаду від матки пальпується інфільтрат. Спочатку інфільтрат розташований у верхній або нижній частині клітковини широкої зв`язки матки, потім поширюється в сторони аж до стінок таза, вгору і вниз до пахової і лобкової областей, згладжуючи або навіть випинаючи звідпіхви.

При задньому параметриті інфільтрат добре визначається через пряму кишку, тісно охоплюючи її спереду і з боків. Пальпація інфільтрату малоболезненна. Тривалість гострої стадії запального процесу від 7 до 14 днів, іноді довше. При сприятливому перебігу процесу інфільтрат розсмоктується, температура тіла знижується, загальний стан поліпшується.

Захворювання стає більш тривалим при розвитку гнійного параметриту. Відзначають погіршення загального стану, посилення болю, порушення функції сусідніх органів, з`являється ремиттирующая лихоманка. Повторні озноб свідчать про гнійному процесі. Нагноєння і наближення інфільтрату до сечового міхура викликає дизуричніявища.

Прорив гною в пряму кишку або сечовий міхур супроводжується появою гною в сечі і виділеннях з прямої кишки. Наближення інфільтрату до стінки прямої кишки супроводжується домішками слизу в калі і тенезмами. При поширенні процесу виникає тромбофлебіт маткових і внутрішніх клубових вен.

Пальпація живота при нагноєнні стає болючою, ознаки подразнення очеревини відсутні. При поширенні до стінок таза верхня межа інфільтрату визначається в ряді випадків на рівні пахових зв`язок, по середній лінії клиновидно у напрямку до пупка. Прибімануального вагинальном дослідженні матка повністю не контурируется за рахунок повного або часткового включення її в інфільтрат, склепіння піхви згладжені і вкорочені.

Сглаженность склепінь допомагає у визначенні локалізації процесу в околоматочной клітковині: більш виражена згладжена переднього, заднього або бокового склепіння відповідає ураженню околоматочной клітковини- при тотальному ураженні все склепіння згладжені або вибухають в піхву. Ознаками нагноєння служать погіршення загального стану хворої і поява ділянок розм`якшення в інфільтраті.

Диференціальну діагностику проводять між пельвиоперитонитом, гострим запаленням придатків матки, перекрутив ніжки кісти яєчника, пухлиною матки, некрозом міоматозних вузлів і фіброміомою матки. Внутрісвязочние міоми і кістоми мають гладку поверхню і округлу форму, не викликають підвищення температури тіла і ознак інтоксікаціі- в раковий інфільтрат залучаються шийка матки і піхву (враховувати дані анамнезу). Ускладненням гнійного параметриту є прорив гнійника в пряму кишку, сечовий міхур. Найбільш грізне ускладнення - прорив гнійника у вільну черевну порожнину.

лікування

Хірургічне лікування гнійного параметриту зводиться до розтину гнійних порожнин з використанням різних доступів. При виборі оперативного доступу необхідно керуватися локалізацією інфільтрату: при поширенні інфільтрату в сторону піхви, що зустрічається найчастіше, застосовують кольпотомію. Якщо з боку піхви інфільтрат недоступний, доцільно підійти до нього з боку черевної стінки.

екстраперітонеального доступ
до параметральной гнійник може бути досить нескладним, якщо гнійний вогнище розташовується досить близько до шкіри черевної стінки, що підтверджується відповідними симптомами і даними УЗД, КТ. Пункція гнійного вогнища через черевну стінку небезпечна через пошкодження кишки, сечового міхура. Операцію виконують після обов`язкового спорожнення сечового міхура і кишечника з метою профілактики їх пошкодження. Використовують доступ Кромптона-Пирогова. Порожнина гнійника дренируют трубкою.

При виявленні гнійника, що займає всю передню поверхню нижнього відділу живота, необхідно провести додаткові розрізи - контрапертури - на протилежному боці, визначивши межі гнійника за допомогою корнцанга або іншого тупого інструменту, введеного в порожнину абсцесу, а також за допомогою пальцевого дослідження. Порожнина гнійника дренируют через основний розріз і через контрапертуру.

При великих гнійника, не тільки поширилися в клубову ямку, але і спустилися донизу до шийки матки і склепіння піхви, захоплюючих задній і бічний параметрий, недостатньо дренувати абсцес через черевну стінку. Необхідно додаткове дренування через кольпотомний розріз.

Розтин і дренування бокового параметрия при гнійному процесі, що поширився в клубову ямку
Розтин (а) і дренування (б) бокового параметрия при гнійному процесі, що поширився в клубову ямку:
1 - локалізація гнойніка- 2 - лінія розрізу черевної стінки-3 - дренування дренажною трубкою

Шийку матки оголюють дзеркалами і фіксують. Корнцангом, введеним через розріз черевної стінки, випинають заднє склепіння. Над місцем випинання зводу, дотримуючись задньої поверхні шийки матки, поперечнимрозрізом розсікають тканини, роблять контрапертуру і кінець корнцанга виводять в піхву. Корнцангом захоплюють дренажну трубку з бічними отворами і виводять її через розріз в клубової області.

В післяопераційному періоді, коли виділення гною припиняється, кінець трубки, виведений на черевну стінку, відсікають у краї рани, а вагінальний кінець підтягують по мірі того, як свищ закривається. Якщо відбувається гнійне розплавлення перегородок між окремими запальними вогнищами і процес поширюється в сторону будь-якого органу (кишка, піхва, сечовий міхур), може статися прорив гною в ці органи з формуванням свища. Свищі також можуть сформуватися в області основного розрізу.

при влагалищном доступі найчастіше використовують задню кольпотомію для розтину задніх і бічних флегмон околоматочная простору.

Розтин заднього параметрия і дренування заднього околоматочная абсцесу
Розтин заднього параметрия (а) і дренування заднього околоматочная абсцесу (б)

Безпосередньо перед операцією обстежують хвору з метою уточнення локалізації інфільтрату в малому тазу і визначення його консистенції: в положенні хворий для звичайної вагінальної операції широко розкривають дзеркалами піхву, захоплюють задню губу шийки матки кульовими щипцями і відводять в сторону лобка. В результаті оголюється задній звід піхви, доступний для дослідження. Роблять діагностичну пункцію. При цьому довгим затискачем Кохера захоплюють слизову оболонку зводу (найкраще на 1-1,5 см нижче шийки матки по середній лінії) і злегка підтягують вперед.

Фіксація зводу забезпечує правильне проведення голки при пункції і скальпеля при розтині гнійника. Довгою голкою роблять пункцію зводу. Отримавши гній і переконавшись в правильному напрямку голки по відношенню до інфільтрату, виробляють власне кольпотомію. У наміченому ділянці склепіння і щільну капсулу гнійника проколюють скальпелем, направляючи його паралельно шийці матки. Через пророблений отвір видаляють гній, вводять дренажну трубку.

На внутрішньому кінці трубки встановлюють перекладину (хрестовину) з метою попередження висковзуванню дренажу з порожнини абсцесу. Дренажну трубку витягують після остаточної ліквідації симптомів запалення: нормалізації показників крові, пульсу, температури, загального стану хворої і припинення гнійних виділень з рани.

Передній абсцес околоматочной клітковини розкривають через передній кольпотомний розріз. Шийку матки фіксують за передню губу щипцями, розсікають передню стінку піхви безпосередньо у передній поверхні шиї, клітковину тупо розшаровують і розкривають гнійник.

Бічну кольпотомію використовують вкрай рідко, лише тоді, коли гнійник розташовується тільки в бічному параметрии. Її виконання вимагає особливої обережності. Якщо при задній кольпотомію існує небезпека поранення прямої кишки, то при бічній кольпотомію можливе пошкодження сечоводів і маткових судин. З метою попередження вказаних ускладнень бічну кольпотомію необхідно починати з розрізу заднього склепіння.

Захопивши задню губу шийки матки, відводять її в сторону лобка, розсікають слизову оболонку заднього склепіння піхви і через отриманий отвір тупим шляхом (краще корнцангом або желобоватий зондом) поступово і дуже обережно проникають до нижньому ділянці інфільтрату, расслаівая тканини клітковини до відчуття щільної капсули абсцесу. Під контролем пальця роблять пункцію гнійника. Отримавши гній, скальпелем розкривають капсулу абсцесу (використовують желобоватий зонд). Отвір розширюють корнцангом і виробляють дренування абсцесу.

бічна кольпотомія
бічна кольпотомія

Найчастіше для розтину як заднього, так і бічного параметриту застосовують задню кольпотомію, вкрай рідко вдаються до передньої. У разі поширення гнійного ексудату при параметритах в область передньої черевної стінки гнійник вдається спорожнити з боку передньої стінки з розрізу над пахової зв`язкою без розтину черевної порожнини.

В.К. Гостищев
Поділитися в соц мережах:

Cхоже