Створення пневмоперитонеума

Відео: Інсуффлятор ендоскопічний

Початковим етапом лапароскопічного втручання є створення пневмоперитонеума. Для цього по верхньому краю пупкового кільця напівовалом шкіру передньої черевної стінки надсекают скальпелем. Довжина розрізу шкіри (в середньому 1-1,5 см) залежить від величини передбачуваного макропрепаратів, його змін (наприклад, запальних), за діаметр троакара і виразності підшкірної клітковини. У хворих з ожирінням шкіру в кінці операції доводиться розсікати ширше для вільного доступу до апоневрозу при його зашивання.

Після попереднього підйому всієї передньої черевної стінки за допомогою голки Вереша або Ганса-Остіна виробляють пункцію черевної порожнини. Технічна особливість цих голок дозволяє зробити це з мінімальним ризиком травмування внутрішніх органів. Після проколу м`яких тканин передньої черевної стінки, апоневрозу гострий кінець, при попаданні в вільну черевну порожнину, мимовільно трансформується в тупий.

При творі пункції голку утримують між великим і вказівним пальцями. Введення в тканини здійснюють виключно рухами зап`ястя в напрямку перпендикулярному по відношенню до апоневрозу (рис. 27.1).


При недотриманні цієї умови можливе проникнення голки в предбрюшинное простір. Надалі, при нагнітанні газу, це може привести до емфіземи предбрюшінной клітковини (рис. 27.2). Під час введення голки мізинець і передпліччя правої руки можуть спиратися на передню черевну стінку, перешкоджаючи надмірно глибокого провалу в черевну порожнину. На шляху голки необхідно двічі відчути опір: при проходженні крізь апоневроз і очеревину.


Під час введення клапан голки повинен бути відкритим. Це дозволить відчути «провал» при попаданні її кінчика в вільну черевну порожнину. Іноді можна почути клацання рухомого мандрена і характерне шипіння повітря, що всмоктується в черевну порожнину. Причина цього явища-наявність в черевній полостінебольшого негативного тиску.

Щоб упевнитися в правильності проведення попередніх маніпуляцій, рекомендують провести кілька спеціальних проб.

1. Проба зі шприцом (рис. 27.3). До канюле голки приєднують шприц з фізіологічним розчином (10 мл). Після введення 3 - 5 мл розчину поршень шприца підтягують на себе. Відсутність зворотного аспірації рідини свідчить про правильне розташування голки. Кров або кишковий вміст в шприці свідчать про поранення судини або кишечника. У всіх випадках отримання аспірату слід повторно ввести голку і знову повторити шприцеві пробу.

Мал. 27.3 Шприцева проба: а - кінець голки в черевній полості- б - кінець голки в просвіті кишки	Мал. 27.4 Каплевая проба. При піднятті черевної стінки крапля зникає з отвору голки

2. Тест на всмоктування (рис. 27.4). Після введення голки в черевну порожнину до неї приєднують шприц з фізіологічним розчином без поршня. Якщо кінчик голки знаходиться у вільній черевній порожнині, то після незначного підйому всієї передньої черевної стінки рідина витікає з шприца в живіт. В іншому випадку (кінчик голки знаходиться в черевній стінці або органі) рівень рідини в шприці залишається постійним. В цьому випадку необхідно змінити положення або глибину введення голки, а тест повторити.

3. Після проведення перерахованих вище тестових реакцій до голки приєднують шланг для введення в черевну порожнину газу і проведення манометричного тесту.

Піднявши передню черевну стінку, подачу газу в черевну порожнину починають з мінімальної швидкості. При цьому перші порції газу вводять повільно, під контролем манометра інсуффлятора.

При швидкості подачі газу 1 л / хв. (Мінімальна швидкість) тиск не повинен перевищувати 5-10 мм рт .ст. на початку инсуффляции. Підведення черевної стінки трохи зменшує показники тиску, що свідчить про правильність проведення попередніх маніпуляцій. Після введення 1-1,5 л газу черевну стінку відпускають.

При правильному положенні голки тиск в черевній порожнині наростає повільно, живіт роздувається рівномірно. Локальне здуття може свідчити про введення газу в просвіт кишечника або в сальник. Швидке підвищення тиску при подачі перших порцій газу у релаксувати пацієнта так само свідчить про неправильне положення голки.

Остаточно правильність Ваших дій при створенні пневмоперитонеума підтверджується зникненням печінкової тупості.

Проведення такої великої кількості проб дуже обгрунтовано. Введення голки Вереша та створення пневмоперитонеума виконуються наосліп, тому загрожує серйозними ускладненнями на найперших етапах операції.

Як вчинити, якщо вироблено кілька невдалих спроб пунктирування черевної порожнини? Зазвичай після проведення невдалої пункції рекомендують змінити місце введення голки. Іноді пункція черевної порожнини в точці Монро (контрлатеральной точка Мак-Бурнея) в лівій клубової області буває ефективнішою. Справа в тому, що в цій області живота вкрай рідко локалізуються новоутворення, спайкові і запальні процеси. Крім того, тут майже не зустрічаються вроджені спайки і тяжі, що фіксують петлі кишечника.

Уникнути невдалої спроби пункції черевної порожнини можливо при створенні пневмоперитонеума відкритим способом або при прямій пункції живота за допомогою одноразового троакара Surgiport зі спеціальним захистом. В останньому випадку після пункції перед инсуффляцией газу негайно вводиться відеокамера для візуального контролю правильності входження в вільну черевну порожнину.

Ничік А.3.