Голки пункцій

пункційні голки призначені для введення або вилучення рідини з просвіту органів або порожнин, а також для ангіографічних досліджень.

Вимоги, що пред`являються до пункційним голок:

1. Підвищена міцність конструкції.
2. Можливість надійної фіксації голки в позиції «писального пера».
3. Можливість очищення просвіту голки в процесі маніпуляції за допомогою мандрена.

Конструктивні особливості пункцій голок:

1. Просвіт пункцій голок має великий діаметр від 2 до 6 мм. Довжина знаходиться в межах від 40 до 150 мм.
2. Стінка голки відрізняється значною товщиною.
3. Канюля (павільйон) відрізняється масивністю для зручності фіксації в руці.
4. Наконечник голки і кінець мандрена мають однаковий кут заточування і складають цілісну конструкцію, яка полегшує подолання товщі тканин.
5. Канюля (павільйон) може бути оснащена триходовим краном для перерозподілу струму рідини.
6. Деякі конструкції голок мають обмежувачі для запобігання ятрогенних ушкоджень глубоколежащих структур.

Як обмежувачі використовують розширення протягом голки:

- У вигляді намистинки;
- У вигляді сходинки;
- У вигляді шайби;
- У вигляді муфти, яка пересувається з зусиллям по довжині голки.

7. Олівообразное розширення канюлі полегшує з`єднання з еластичною трубкою.
8. Можливість дугообразного вигину тіла голки полегшує пункцію з урахуванням топографо-анатомічних особливостей (наприклад, вигин голки дозволяє обігнути ключицю при пункції підключичної вени).
9. Поблизу вістря голки можуть перебувати додаткові бічні отвори для прискореного дифузного поширення розчину, що вводиться (наприклад, при аортографії).
10. У деяких випадках основна канюля може бути доповнена допоміжною (рис. 44).

Застосування пункційної голки зазвичай поєднується з введенням провідника і катетера.

Вимоги, що пред`являються до провідника:

- Тромборезістентность;
- Механічна міцність;
- Гнучкість;
- Еластичність;
- Стійкість до зламу.

Калібр провідника (0,5-0,8 мм) повинен знаходитися у відповідності з внутрішнім діаметром голки. Для катетеризації магістральних вен застосовують провідники, виготовлені з наступних матеріалів:

- Поліефір;
- Поліетилен;
- Поліпропілен;
- Фторопласт.

Довжина провідника повинна перевищувати довжину катетера не менше ніж на 100мм.

Вимоги, що пред`являються до катетерів:

1. Довжина катетерів, що вводяться в центральні вени, повинна бути не менше 300 мм.
2. У периферичні вени допустимо вводити катетери довжиною до 200 мм.

УВАГА! Ви намагаєтесь отримати доступ короткого катетера небезпечна його «зникненням» в просвіті судини.

Виділяють наступні варіанти чрескожного введення катетера за допомогою голки:

1. Введення катетера через просвіт голки.

Зовнішній діаметр катетера і внутрішній діаметр голки повинні бути порівнянні.

2. Введення катетера по провіднику.

Етапи маніпуляції:

- Черезшкірна пункція вени;
- Введення через голку в просвіт вени провідника;


Мал. 44. Різні конструкції пункцій голок (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а - прямі пункцій голки з однієї канюлей- б - вигнута пункційна голка (Ландау) з допоміжною канюлей.


- Витяг голки;
- Проведення катетера по провіднику в просвіт вени.

3. Введення катетера на голці. Після введення катетера з голкою, голку видаляють, а катетер залишається в просвіті судини.

4. Введення катетера з балоном через просвіт попередньо введеної канюлі.

Етапи маніпуляції:

- Введення канюлі на голці в просвіт вени;
- Витяг голки;
- Введення через канюлю в просвіт вени катетера з балоном (через торець або бічній відведення канюлі).

В подальшому канюля може бути повністю виведена або залишена на рівні підшкірної жирової клітковини.

Голки для переливання крові

Голка для переливання крові (Дюфо) має наступні конструктивні особливості:

1. Коротку трубку (40 мм), оскільки для введення голки зазвичай використовують поверхневі вени передньої ліктьовий області.
2. Великий внутрішній діаметр (близько 2 мм) внаслідок великої в`язкості крові і наявності в ній формених елементів.
3. Невелику величини кута заточування кінця (20-30 °) для попередження пошкодження задньої стінки судини.
4. Послідовне об`єднання масивного павільйону (канюлі) овальної і квадратної форми в одній конструкції для зручності фіксації в руці і приєднання трубок (рис. 45).

Для попередження вислизання з пальців на бічних поверхнях канюлі є глибокі поперечні насічки.

особливості венепункции

венепункція (Vena - вена + punctio - прокол) - черезшкірне введення в просвіт вени голки для взяття крові або вливання лікарських препаратів, крові, кровозамінників, рентгеноконтрастних речовин і ін.


Мал. 45. Голка Дюфо для переливання крові (по: Крендаль П.Є., Кабатов Ю. Ф. Медичне товарознавство, 1974 [1]).


Для венепункции зазвичай використовують поверхневі вени кисті, передпліччя, ліктьового згину, вени тилу стопи. Найчастіше пунктируют v. cephalica або v. basilica: ці вени мають порівняно великий діаметр-проходять поверхнево порівняно мало зміщуються.

Для тривалої інфузійної терапії застосовують пункційну катетеризацию магістральних вен (підключичної, стегнової, зовнішньої яремної, внутрішньої яремної).

Виконання венепункції повинні передувати такі дії.

1. Підбір голки для інфузії:

- Для повільного вливання рідини низької щільності (сольових розчинів або глюкози) застосовують тонкі голки;
- Для введення в`язких рідин (крові, поліглюкіну, білкових гідролізатів) використовують голки великого діаметра.

2. Перевірка прохідності голки і її вістря, на якому не повинно бути зазубрин.

3. Місцева анестезія шкіри в зоні пункції 0,25% розчином новокаїну при використанні товстої голки.

4. Накладення джгута на кінцівку проксимальніше місця пункції, перетискають тільки поверхневі венозні судини. При цьому артеріальний кровотік повинен зберегтися, а наповнення вен збільшитися.

5. Фіксація вени за рахунок розтягування шкіри з боків вени нижче місця пункції.

Венепункцію проводять в три прийоми.

1. Під кутом 15-30 ° голкою проколюють шкіру.
2. Проводять пункцію передньої стінки вени.
3. Кінець голки обережно просувають в просвіт вени:

- При венепункції голкою зі шприцом для контролю правильності положення голки слід потягнути поршень шприца «на себе»;
- Надходження крові з голки свідчить про правильне положення голки у вені, а після контролю правильності виконання венепункції до голки приєднують систему для інфузії.

Венепункцію слід виконувати з урахуванням сінтопіі прилеглих органів.

Можливі ускладнення при венепункції:

1. Проколювання двох стінок вени з утворенням гематоми.
2. Помилкова пункція артерії.
3. Пошкодження поруч лежачого нерва.

венесекція

венесекція (Vena - вена + sectio - розсічення, розтин) - розтин вени з метою введення в неї голки, канюлі або катетера для інфузійної терапії або діагностичних досліджень.

Венесекцій застосовують:

- При спадении підшкірних вен внаслідок гііоволеміі;
- При малому діаметрі вен, характерному для сетевидной форми індивідуальної мінливості.

Зазвичай виконують венесекцій на тилу стогони, в передньому відділі ліктьової області (vv. Cephalica et basilica), в переднемедіальних відділі стегна (v. Saphena magna).

Венесекции повинні передувати такі дії:

1. Визначення проекційної лінії вени:

- При поганій вираженості вени для візуалізації її контурів накладають джгут.

2. Місцева інфільтраційна анестезія поверхневих тканин в зони венесекции.

Етапи венесекции:

1. Проведення по проекційної лінії вени розрізу шкіри і підшкірної жирової клітковини довжиною 2-3 см.

2. Виділення вени з підшкірної жирової клітковини протягом 1,5-2 см поздовжніми рухами желобоватий зонда.

3. Підбиття за допомогою лігатурної голки Дешана або вигнутого кровоспинний затиску двох шовкових або тонких кетгутових лігатур.

4. Зав`язування дистальної лігатури і її натяг для фіксації вени.

5. Виконання венесекции загостреним скальпелем або судинними ножицями.

Для полегшення введення в просвіт вени катетера можна використовувати такі прийоми:

- Вазодилатацию за допомогою розведення кінців кровоспинний затиску;
- Розширення просвіту вени тонким гачком.

Голку або катетер в просвіті вени фіксують, затягуючи над ними проксимальную лігатуру.

Венесекцій необхідно виконувати з урахуванням сінтопіі:

- Випадкова артеріосекція може привести до серйозного кровотечі;
- Ятрогеіное пошкодження поруч розташованого нерва веде до чутливих або рухових порушень.

Голки для пункції і катетеризації підключичної вени

Особливості голки для пункції підключичної вени: мінімальна довжина 70 мм.

Особливості підключичної катетера: мінімальна довжина катетера 200 мм.

Перед введенням розчину необхідно бути абсолютно впевненим, що катетер знаходиться в просвіті вени. Після ретроградного потягування поршня кров повинна вільно надходити в шприц з розчином новокаїну, приєднаний до катетера.

Просвіт катетера необхідно прикривати при вдиху для виключення повітряного емболіі.Показанія: необхідність тривалої інфузійної терапії.

Виконання цієї маніпуляції полегшується наступними топографо-анатомічними особливостями:

1. Підключичної вена має значний калібр (особливо в місці злиття з внутрішньої яремної веною).
2. Відень міцно фіксована до навколишніх тканин і тому не спадає.
3. Підключичної вена має відносно поверхневе розташування.
4. Для виконання пункції можуть бути використані чіткі кісткові орієнтири.

Надключична зона пункції обмежена:

- Медіально - заднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м`яза;
- Латерально - лінією, проведеної за кордоном внутрішньої і середньої третини довжини ключиці;
- Висота зони - 1,5-2 см від верхнього краю ключиці.

Точка вкола голки при використанні цієї зони знаходиться на 0,5-0,8 см вище ключиці. При пункції голку направляють під кутом 40-45 ° по відношенню до ключиці. Напрямок руху голки відповідає бісектрисі кута між ключицею і грудино-ключично-соспевідной м`язом.

Підключичної зона пункції має наступні межі:

- Медіально - вертикальна лінія, що відстоїть на 2-3 см назовні від грудино-ключичного суглоба;
- Латерально - вертикальна лінія, на 1-2 см захоплююча середню третину ключиці.

Пункцію можна виконувати в межах цієї зони з трьох точок:

- При пункції з зовнішньої частини зони голку розташовують на 2 см назовні і донизу від кордону внутрішньої і середньої третини ключиці. Голку направляють по відношенню до поверхні тіла і ключиці під кутом 30". Загальний напрямок голки - на верхню частину грудино-ключичного суглоба.
- У середній частині зони точка вкола голки розташована на 1 см нижче ключиці. Кут нахилу голки до поверхні тіла - 20 °, до ключиці - 50 °.
- При пункції в медіальній частині зони місце вкола голки розташоване на 0,4 см нижче ключиці, кут нахилу до поверхні тіла - 20 °, до ключиці - 60-65 °. Рух голки відповідає напрямку протилежної ключиці.

Зони опору при русі голки:

1. Шкіра.
2. Реберно-ключично зв`язка.

Пункція і катетеризація зовнішньої яремної вени

Особливості голки для пункції: мінімальна довжина 40 мм.

Особливості катетера: мінімальна довжина 200 мм.

Показання: необхідність проведення активної інфузійної терапії.

Положення хворого: на спіне- головний кінець столу опущений на 20-25 ° - голова повернута в бік, протилежний маніпуляції.

Пункцію виконують в зоні гарної видимості вени.

Для подолання клапанів використовують ротацію катетера або провідника.

Пункція і катетеризація внутрішньої яремної вени

Послідовність дій при пункції в медіальній зоні:

- Точку пункції визначають у медіального краю грудиноключично-соскоподібного м`яза на рівні щитовидного хряща.
- Голку розташовують в низхідному напрямку під кутом 40-45 ° до грудино-ключично-соскоподібного м`яза і під кутом 10 ° до фронтальної площини.
- Глибина введення голки - 20-40 мм.

Послідовність дій при пункції в латеральної зоні:

- Точку пункції визначають у латерального краю грудиноключично-соскоподібного м`яза трохи вище контуру зовнішньої яремної вени.
- Напрямок голки - на яремну вирізку грудини.
- Голку встановлюють під кутом 10 ° до фронтальної площини.
- Глибина введення голки - 50-70 мм.

Послідовність дій при пункції в центральній зоні:

- Визначають місце пункції у вершини трикутника, утвореного ніжками грудино-ключіч-соскоподібного м`яза і ключицею.
- Кут введення голки в низхідному напрямку - 30-40 °.
- Глибина введення голки - 10-30 мм.

Особливості пункції порожнини плеври

Конструктивні особливості голки для пункції порожнини плеври:

- Довжина 60-90 мм;
- Внутрішній діаметр - 2-3 мм.

Показання: необхідність видалення з порожнини плеври гною, повітря, крові, лімфи, серозної рідини при ПІО, пневмо-, гемо- та хілотораксе.

Положення хворого: сидячи з нахилом тулуба вперед-руку на стороні пункції піднімають і кладуть на голову-в положенні лежачи або на боці (у тяжкохворих).

Попередньо за результатами рентгенологічного дослідження уточнюють топографію вмісту плевральної порожнини (рідини або повітря). Для аспірації повітря з плевральної порожнини пункцію краще проводити в другому міжребер`ї по середній ключичній лінії.

Вільної рідини з плевральної порожнини, як правило, видаляють через прокол шостого-сьомого межреберий по задній пахвовій або лопатки лінії.

Оптимальне місце для пункції: на одне ребро нижче рівня рідини, визначеного рентгенологічно або перкуторно.

М`які тканини міжребер`я попередньо тонкою голкою инфильтрируют 0,25% розчином новокаїну. Заповнюють новокаїном систему для пункції. Ця система зазвичай складається з короткої еластичною (15-20 см) трубки для гемоперфузія, забезпеченою двома канюлями (одна - для з`єднання з голкою, інша - для з`єднання зі шприцом). Еластична трубка між голкою і шприцом необхідна для запобігання засмоктування повітря в плевральну порожнину під час від`єднання шприца. Трубку перетискають затискачем. Для попередження пошкодження міжреберних судинно-нервового пучка голку при пункції проводять поблизу верхнього краю ребра. Великим і вказівним пальцями лівої руки поверхневі тканини злегка зрушують убік (щоб не було прямого ранового каналу після пункції) і фіксують над місцем проколу. Правою рукою намацують верхній край ребра або середину міжребер`я і, не поспішаючи, проколюють грудну стінку на глибину 3-4 см.

По нижньому краю ребра проходить міжреберних судинно-нервовий пучок (початкові літери назв його елементів в напрямку зверху вниз утворюють абревіатуру ВАН (вена, артерія, нерв).

Голку слід проводити «поблизу верхнього краю ребра», щоб уникнути досить болючих відколів його кромки.

Про попаданні голки в порожнину плеври судять по характерному відчуття «провалювання», тобто раптового зменшення протидії голці. У плевральній порожнині допустимі тільки поступальні рухи голки. Якщо необхідно направити голку в бік, її спочатку підтягують до грудної стінці, а потім вже просувають в потрібному напрямку. Голку не слід витягати з плевральної порожнини без вагомих причин, так як додаткові проколи парієтальної плеври дуже болючі. Якщо при пункції рідина не отримана, повторний прокол роблять в іншій точці. Випот слід видаляти повільно і дрібно (краще шприцом об`ємом 10-15 мл), щоб запобігти розвитку колаптоїдний стан. З порожнини плеври можна повільно видалити до 1,5 л рідини. У разі закупорки голки через неї потрібно пропустити 1-2 мл розчину новокаїну.


Мал. 46. Варіанти положення голки при пункції порожнини плеври (по: Стручков В. І. Гнійна хірургія, 1967 [6]):
а - голка в тканини легкого- б - голка вище рівня екссудата- в - правильне положення голки-г - кінець голки в відкладеннях фібріна- д - кінець голки нижче рівня діафрагми.


Помилки і ускладнення при пункції плевральної порожнини:

1. Поранення міжреберних судин можливі при неправильному виборі точки вкола голки.

2. Поранення легені, діафрагми та інших органів зустрічаються при необережних рухах голкою.

3. Колаптоїдний стан може розвинутися при швидкому видаленні ексудату.

4. Флегмона грудної стінки в результаті інфікування м`яких тканин обумовлює необхідність введення антибіотиків в рановий канал після закінчення маніпуляції.

5. Рефлекторна зупинка серця і симптоми повітряної емболії можуть бути наслідком грубих поступальних рухів голки.

6. Пошкодження перикарда і великих вен.

7. Розвиток підшкірної емфіземи після вилучення голки з порожнини плеври у хворих з пневмотораксом.

Для попередження розвитку флегмони грудної стінки повторний прокол м`яких тканин можна робити тільки після зміни голки (рис. 46).

Особливості пункції суглобів

Особливості голок для пункції суглоба:

- Дліна40-70 мм;
- Внутрішній діаметр 3-4 мм.

Артропункцію застосовують з діагностичною метою для дослідження отриманої рідини або безпосереднього огляду суглобових поверхонь і зв`язкового апарату (артроскопії).

Лікувальна мета пункції суглоба полягає у видаленні випоту і введення в порожнину суглоба лікарських препаратів, видаленні дрібних тіл, змінених ділянок хряща (при використанні ендовідеохірургіческім методу), отриманні матеріалу для біопсії.

При виконанні пункції суглоба потрібно обов`язково дотримуватися ряду умов.


Мал. 47. Особливості положення голки при пункції різних суглобів (по: Стручков В. І. Гнійна хірургія, 1967 [6]):
а - плечового суглоба-б-ліктьового суглоба-в - колінного суглоба-г - тазостегнового суглоба.


1. Кінцівка повинна бути покладена в певному положенні:

- При пункції плечового суглоба рука приведена до тулуба;
- При пункції ліктьового суглоба рука повинна бути зігнута в лікті під кутом 115-135 °;
- При пункції тазостегнового суглоба нога випрямлена і трохи відведена в сторону;
- При пункції колінного суглоба ногу потрібно зігнути в колінному суглобі під кутом 15-20 °.

2. Точку вкола голки визначають по кістковим орієнтирів.

3. Напрямок руху голки має відповідати площині суглобової щілини.

4. Глибина занурення голки визначається відчуттям «провалу» при проколі капсули суглоба (рис. 47).

Пункція суглоба може бути складовою частиною артроскопії, тобто можливості безпосереднього огляду порожнини суглоба через оптику артроскопа або аналізу зображення на екрані монітора. Значного зменшення травматичності операції на суглобах сприяє застосування ендовідеохірургіческім методу. Введена в порожнину суглоба мініатюрна телевізійна камера дозволяє контролювати оперативні дії дистанційними маніпуляторами

Особливості пункції сечового міхура

Для пункції використовують голку довжиною 150-200 мм з діаметром просвіту близько 1 мм. На олівоподобную канюлю голки попередньо надягають стерильну еластичну трубку з затискачем для регулювання швидкості відведення сечі.

Показання для пункції:

- Неможливість катетеризації сечового міхура;
- Травма уретри;
- Необхідність отримання сечі для клінічного або бактеріологічного дослідження.

Положення хворого: на спині з піднятим тазом.

Пункція передньої стінки сечового міхура повинна проводитися внебрюшіпно. Для цього голка, проводиться нижче поперечної міхурній складки.

Перед маніпуляцією слід обов`язково переконатися в достатньому наповненні сечового міхура сечею, визначивши (можна перкуторно) висоту стояння дна сечового міхура над лобковим симфізом.

Голку вколюють по серединній лінії вертикально на 20-30 мм вище лобкового симфізу.

Послідовно проколюють наступні шари:

- Шкіру і підшкірну жирову клітковину з поверхневою фасцією;
- Білу лінію живота;
- Передміхурну клітковину і передню стінку сечового міхура.

Після спорожнення сечового міхура голку витягують.

При виконанні капілярної пункції через просвіт голки в сечовий міхур для відведення сечі вводять поліетиленовий катетер діаметром близько 1 мм. Залишаючи катетер в просвіті сечового міхура, голку витягують.

троакарние епіцістостоми

Для цієї маніпуляції застосовують троакари двох видів:

- Троакари, через тубус яких після проколу передньої стінки сечового міхура в його просвіт вводять дренажну трубку, а тубус видаляють;
- Троакари з дренажною трубкою, зафіксованої поверх колючого стилета-мандрена. Після видалення стилета-мандрена кінець трубки залишається в просвіті сечового міхура.

Показання: гостра і хронічна затримка сечі без необхідності ревізії просвіту сечового міхура.

Місце введення стилета троакара знаходиться по серединній лінії на 20-30 мм вище лобкового симфізу.

Перед вколо необхідно виконати наступні маніпуляції:

- Инфильтрировать тканини передньої черевної стінки 0,25% розчином новокаїну;
- Розсікти скальпелем шкіру в місці пункції протягом 10-15 мм.

Після пункції передньої стінки сечового міхура тубус троакара (1-й варіант) або його мандрен-стилет (2-й варіант) видаляють.

Дренажну трубку фіксують до шкіри.

Особливості спинномозкової пункції

показання:

- Дослідження тиску, кольору, складу і прозорості спинномозкової рідини-введення в подіаутінное простір контрастних речовин і виконання пневмоненцефалографіі;
- З терапевтичною метою для введення в подпаутинное простір лікарських речовин-для тимчасового зниження спинномозкового тиску-вилучення певної кількості ліквору, крові та продуктів її розпаду після операцій на мозку;
- З анестезуючу метою.

Положення хворого:

- На боці з різко зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах ногами (стегна притиснуті до живота), підборіддя наведений до грудей;
- Сидячи з вигнутою назад спиною, лікті поміщені на стегна.

точка пункції

Найбільш безпечним місцем для пункції є проміжки між III і IV, а також IV і V поперекових хребців.

Для точного визначення точки вкола проводять пряму лінію, що сполучає найвищі точки гребенів клубових кісток (linea cristarum). Ця лінія перехрещує хребет на рівні проміжку між IV і V поперекових хребців. На цьому рівні кінчиком вказівного пальця визначають проміжок між остистими відростками хребців.

Для пункції використовують голку довжиною 9-12 см і товщиною 0,5-1,0 мм. Просвіт голки обов`язково повинен бути закритий мандреном з капелюшком, за яку мандрен зручно плавно переміщати в голці. Для полегшення проколу тканин кінець мандрена має скіс, аналогічний заточування голки.

Гострий кінець голки скошений під кутом 45 °. У зоні пункції попередньо виробляють анестезію м`яких тканин 0,5% розчином новокаїну.

При проведенні голки для пункції необхідно строго витримувати певний напрям:

1. Голка повинна знаходитися строго в сагітальній площині.

2. Від точки пункції голку направляють кілька догори відповідно до черепицеподібну розташуванням остистих відростків.

Кінець голки до потрапляння в подпаутинное простір повинен послідовно пройти наступні шари:

- Щільну шкіру;
- Пухку підшкірну жирову клітковину;
- Міцні міжостисті і жовту зв`язки;
- Пухку епідуральну жирову клітковину;
- Пружноеластичним тверду мозкову оболонку;
- Тонку павутину оболонку.

У момент проколу твердої мозкової оболонки створюється своєрідне відчуття «провалу» (іноді відчувається характерний хруст). Після цього для потрапляння в подпаутинное простір потрібно просунутися вперед на 1-2 мм і витягти мандрен. Поява крапель ліквору свідчить про правильність виконання маніпуляції.

При виконанні пункції слід дотримуватися таких правил:

- Пункція повинна проводитися абсолютно безболісно.
- Руху голки повинні бути плавними (при різких рухах кінець голки може відламана).
- Якщо пункційна голка зламалася, необхідно її негайно видалити, захопивши кінець пінцетом або кровоспинну зажимом. При необхідності використовують оперативний доступ для вилучення кінця голки.
- Тонкі поперечини в подпаутинном просторі можуть перекривати просвіт голки, ускладнюючи ток рідини. Зазвичай при повороті голки навколо осі цю перешкоду руйнується, і витікання ліквору поновлюється.
- Виникнення в момент проникнення в подпаутинное простір гострих стріляючих болів, иррадиирующих в ногу, свідчить про подразнення корінця «кінського хвоста». Для усунення цього ускладнення слід негайно витягти голку. - При невдачі слід вдатися до нової пункцію в сусідньому межостном проміжку.

Особливості пункції живота

показання:

- Видалення асцитичної рідини;
- Використання методики «нишпорячи катетера»;

- Необхідність лапароскопії;
- Застосування ендовідеохірургіческім методу виконання оперативних втручань.

Для виконання в порожнині живота епдовідеохірургіческіх операцій за допомогою дистанційних маніпуляторів і оптики застосовують троакари спеціальної конструкції.

Конструктивні особливості:

- Міцний циліндровий корпус троакара має зовнішній діаметр 6-7 мм і внутрішній діаметр 5-6 мм.
- Довжина циліндра становить 150-200 мм.
- Для кращого сполучення з рукояткою циліндр має невелике розширення.
- Робоча частина стилета має форму тригранної піраміди з гостро заточеними краями.


Мал. 49. загальнохірургічних троакар (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а - загальний вигляд-б - окремі елементи троакара.


Під яскравими променями світла межі добре заточеного стилета блищать. Грані затупившегося стилета матові. Добре заточеним стилетом можна легко проткнути картон товщиною 2 мм.

- Рукоятка стилета має грушоподібної форми, зручну для фіксації в долоні. У деяких випадках рукоятка уплощена (форма гітари).
- Рукоятка має зі стилетом різьбове з`єднання.

Стилет повинен входити в циліндр з деяким зусиллям. Якщо закрити просвіт циліндра пальцем, в момент вилучення стилета зазвичай лунає характерний хлопок (Рис. 49).

Положення хворого:

- При видаленні асцітічеекой рідини - сидячи на операціонномстоле;
- При лапароскопії або застосуванні методу «нишпорячи катетера» - лежачи.

Місце пункції визначають по серединній лінії на середині відстані між пупком і лобковим симфізом.

Попередньо тканини передньо стінки в зоні пункції инфильтрируют 0,25% розчином новокаїну.

У точці пункції виробляють скальпелем розріз колії довжиною 10-15 мм.

Троакар фіксують правої руці, щільно охоплюючи рукоятку долонею. Пальцями лівої руки слід фіксувати кожув місці пункції. Приставивши троакар перпендикулярно до черевної стінки, роблять пункцію живота.

Зони опору:

- Біла лінія живота;
- Внутрибрюшная фасція.

Критерієм правильності виконання маніпуляції при асциті є витікання рідини після вилучення стилета.

Для попередження розвитку колапсу при падінні віутрібрюшного тиску слід періодично закривати просвіт троакара стилет. Крім того, потрібно накласти бандаж на черевну стінку за допомогою простирадла або рушники. При появі крові з троакара маніпуляцію слід припинити. Поява ознак внутрішньої кровотечі через можливе ятрогеіпого пошкодження судин черевної порожнини є показанням для лапаротомії, виявлення джерела кровотечі та його зупинки.

Пункцію живота в ряді випадків виробляють з діагностичною метою. Якщо через циліндр троакара з черевної порожнини надходить кров, ексудат або кишковий вміст, то діагноз можна вважати встановленим.

При використанні методики «нишпорячи катетера» через циліндр троакара в порожнину живота вводять за певним алгоритмом поліхлорвініловий катетер діаметром 3-6 мм і довжиною 500 мм.

Через циліндр троакара може бути введений лапароскоп.

Г. М. Семенов
Сучасні хірургічні інструменти