Центральний венозний доступ: катетеризація внутрішньої яремної вени - два доступу

Відео: 3D-посібник: Катетеризація внутрішньої яремної вени під контролем ультразвуку з поперечним доступом

1. Показання:
a. Моніторинг ЦВД.
b. Парентеральне харчування.
c. Тривала інфузія лікарських засобів.
d. Введення інотропних агентів.
e. Гемодіаліз.
f. Труднощі при пункції периферичних вен.

2. Протипоказання:
a. Хірургічне втручання на шиї в анамнезі (з боку передбачуваної катетеризації).
b. Не лікувалися сепсис.
c. венозний тромбоз

3. Анестезія:
1% лідокаїн

4. Оснащення:
a. Антисептик для обробки шкіри.
b. Стерильні рукавички та серветки.
c. Голки 22 і 25 калібру.
d. Шприци 5 мл (2).
e. Відповідні катетери і розширювач.
f. Система для переливання (заправлена).
g. Голка для катетеризації 18 калібру (довжиною 5-8 см), п. 0.035 J-подібний провідник.
i. Стерильні бинти, j. скальпель
к. Шовний матеріал (шовк 2-0).

5. Положення:
Лежачи на спині в положенні Тренделенбурга. Поверніть голову пацієнта на 45 ° в протилежну сторону (рис. 2.5).


6. Техніка - центральний доступ:
а. Визначте вершину трикутника, утвореного ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м`яза (ГКСМ). Також нащупайте зовнішню яремну вену і сонну артерію (рис. 2.6).


b. Обробіть шкіру шиї антисептичним розчином і обкласти стерильним матеріалом.
c. Введіть анестетик голкою 25 калібру в шкіру і підшкірну клітковину в точці на вершині трикутника. Завжди підтягуйте голку до себе перед введенням анестетика, тому що вена може розташовуватися дуже поверхнево.
d. Намацайте іншою рукою пульс на сонній артерії і обережно відсуньте її в медіальну сторону.
e. Одягніть на шприц голку 22 калібру. Введіть голку в точку на вершині трикутника під кутом 45-60 ° до поверхні шкіри,, направляючи кінець голки до соску на тій же стороні.

f. Якщо в шприці не з`явилася кров після просування голки на 3 см, повільно витягніть голку, постійно підтримуючи розрідження в шприці. Якщо кров не з`являється, не змінюючи точки проколу, змініть напрямок голки на 1-3 см латеральніше. Якщо і в цьому положенні кров не з`являється, направте голку на 1 см медіальніше. Слідкуйте за пульсом на сонній артерії. Якщо кров все одно не відображається, уточніть орієнтири, а після трьох невдалих спроб перейдіть до заднього доступу.
g. Якщо несподівано з`явилися повітря або артеріальна кров, негайно припиніть маніпуляцію і см. Розділ I.B.8 нижче.

h. Якщо в шприці з`явилася венозна кров, запам`ятайте положення голки і кут, під яким вона увійшла в вену, і витягніть голку. Для зменшення кровотечі притисніть це місце пальцем. Голка може бути також залишена в якості орієнтира.
i. Введіть голку для пункції 18 калібру тим же самим способом, як описано в (е) і (f), і під тим же самим кутом (рис. 2.7).


j. Якщо отриманий хороший зворотний потік крові, від`єднайте шприц і притисніть отвір канюлі голки пальцем для попередження повітряної емболії.
к. Введіть J-подібний провідник через голку у напрямку до серця, утримуючи її в тому ж самому положенні (методика Сельдингера). Провідник повинен проходити з мінімальним опором.
l. Якщо зустрілося опір, витягніть провідник, уточніть положення голки аспірацією крові в шприц, і якщо отриманий хороший потік крові, знову введіть провідник.

m. Як тільки провідник пройшов, витягніть голку, постійно контролюючи стан провідника.
n. Розширте пункційне отвір стерильним скальпелем.
о. Введіть центральний венозний катетер по провіднику (постійно утримуючи провідник) на довжину приблизно 9 см праворуч і 12 см зліва.
р. Вийміть провідник, аспирируется кров для підтвердження внутрішньовенного положення катетера, налагодьте інфузію стерильного ізотонічного розчину. Фіксуйте катетер до шкіри шовковими швами. Накладіть на шкіру стерильну пов`язку.
q. Встановіть швидкість інфузії 20 мл / год і виконайте рентгенографію грудної клітини за допомогою портативного апарату для підтвердження положення катетера в верхньої порожнистої вени і виключення пневмотораксу.

7. Техніка - задній доступ:
a. Визначте латеральний край ГКСМ і точку, де його перетинає зовнішня яремна вена (приблизно на 4-5 см вище ключиці) (рис. 2.8).


b. Обробіть шкіру шиї антисептичним розчином і обкласти її стерильним матеріалом.
с. Анестезуючих шкіру і підшкірну клітковину голкою 25 калібру на 0.5 см вище перетину ГКСМ і зовнішньої яремної вени. Завжди завжди підтягуйте голку до себе перед введенням анестетика, так як вена може розташовуватися дуже поверхнево.
d. Введіть голку 22 калібру в точку А і повільно просуньте її вперед і нижче у напрямку до яремної вирізки грудини, постійно підтримуючи розрідження в шприці (рис. 2.9).


e. Якщо немає зворотного потоку крові після просування голки на 3 см, повільно витягніть голку, аспіріруя шприцом. Якщо крові немає, знову пунктиром в тому ж самому місці, змінюючи напрямок голки від яремної вирізки грудини злегка в бік пункції. Якщо знову не буде отримана кров, уточніть топографічні точки і після трьох невдалих спроб перейдіть на протилежну сторону.

Обов`язково проведіть рентгенологічне дослідження грудної клітки для виключення пневмотораксу до переходу на іншу сторону.

f. Якщо несподівано з`явилися повітря або артеріальна кров, негайно припиніть виконання маніпуляції і см. Розділ I.B.8 нижче.
g. Якщо в шприці з`явилася венозна кров, запам`ятайте положення голки і кут, під яким вона увійшла в вену, і витягніть голку. Для зменшення кровотечі притисніть це місце пальцем. Голка може бути також залишена в якості розпізнавального знака.
h. Введіть пункційну голку 18 калібру тим же самим способом, як описано в (d) і (е), і під тим же самим кутом.
i. Якщо отриманий хороший зворотний потік крові, від`єднайте шприц і притисніть отвір голки пальцем для попередження повітряної емболії.

j. Введіть J-подібний провідник через пункційну голку у напрямку до серця (медіально), утримуючи її в тому ж положенні (методика Сельдингера). Провідник повинен проходити з мінімальним опором.
к. Якщо зустрілося опір, витягніть провідник, перевірте розташування голки аспірацією крові в шприц, і якщо отриманий хороший потік крові, знову введіть провідник.
l. Як тільки провідник пройшов, витягніть голку, постійно контролюючи стан провідника.
m. Розширте пункційне отвір стерильним скальпелем.
n. Введіть центральний венозний катетер по провіднику (утримуючи провідник) на довжину приблизно 9 см праворуч і 12 см зліва.

о. Вийміть провідник, аспирируется кров по катетеру, щоб підтвердити його внутрішньовенне положення, після чого налагодьте інфузію ізотонічного розчину. Фіксуйте катетер до шкіри шовковими швами. Накладіть на шкіру стерильну пов`язку, р. Встановіть швидкість інфузії 20 мл / год і виконайте рентгенографію грудної клітини за допомогою портативного апарату для підтвердження положення катетера в верхньої порожнистої вени і виключення пневмотораксу.

8. Ускладнення та їх усунення:
a. Прокол сонної артерії
• Негайно витягніть голку і притисніть це місце пальцем.
• Якщо пальцеве притиснення неефективно, може з`явитися необхідність у хірургічному втручанні.

b. повітряна емболія
• Спробуйте витягти повітря аспірацією через катетер.
• При нестабільній гемодинаміці (зупинка серця) почніть реанімацію і вирішите питання про торакатоміі.
• При стабільній гемодинаміці поверніть пацієнта на лівий бік і в положення Тренделенбурга для того, щоб "замкнути" повітря в правому шлуночку. Рентгенографічне дослідження грудної клітини в цій позиції дозволить визначити повітря при його скупченні в значній кількості і може бути використано для динамічного контролю.
• Повітря поступово зникне.

c. пневмоторакс
• Якщо підозрюється напружений пневмоторакс, введіть голку 16 калібру у другому міжребер`ї по среднеключичной лінії для декомпресії.
• якщо пневмоторакс lt; 10%, інгаляція 100% кисню і рентгенологічний контроль кожні 4 ч.
• якщо пневмоторакс gt; 10%, дренуючих плевральну порожнину.

d. Неправильне положення катетера:
• У правому передсерді (ГШ) або правому шлуночку (ПЖ), впирається в стінку вени - підтягніть катетер, поки він не досягне верхньої порожнистої вени.
• В підключичної вени - зафіксуйте катетер, переміщення не потрібно.

e. синдром Горнера
• Пункція каротидного клубочка може привести до тимчасового розвитку синдрому Горнера, який зазвичай проходить самостійно.

f. Порушення ритму серця
• Передсердні або шлуночкові аритмії пов`язані з роздратуванням ПП і ПШ провідником або катетером і зазвичай припиняються після переміщення катетера у верхню порожнисту вену.
• Тривалі аритмії вимагають медикаментозного лікування.

Чен Г., Сола Х.Е., Ліллемо К.Д