Нестабільна стенокардія. Класифікація

Відео: gf

Нестабільна стенокардія - це синдром, що виявляється загостренням перебігу ішемічної хвороби серця, "проміжне" стан між стабільною стенокардією і інфарктом міокарда.

До нестабільної стенокардії слід відносити:
- Вперше виникла (давністю до 30 днів) важку або часту стенокардію напруження;
- Прогресуючу стенокардію напруження;
- Ранню (в перші 14 днів виникнення інфаркту міокарда) постінфарктної стенокардії;
- Ангінозних болю, вперше виникли в стані спокою.

Основна причина дестабілізації перебігу стенокардії - пристінковий (неокклюзірующего) тромбоз коронарної артерії.

Схематично процес розвивається таким чином: запалення атеросклеротичної бляшки - пошкодження ендотелію або розрив атеросклеротичної бляшки - адгезія і агрегація тромбоцитів - наростаючий пристінковий тромб у коронарній артерії - дестабілізація перебігу стенокардії або виникнення інфаркту міокарда.

Висловлюють думку про існування особливих "вразливих" атеросклеротичних бляшок, що привертають до нестабільного перебігу ІХС, розвитку інфаркту міокарда і раптової смерті, - "летальних" бляшок.

Значно рідше у хворих з важким поширеним стеіозірующім атеросклерозом коронарних артерій дестабілізація перебігу стенокардії розвивається щодо поступово внаслідок критичного зниження коронарного резерву, без утворення тромбу.

Нестабільна стенокардія може бути обумовлена і іншими причинами, наприклад наростаючою серцевою недостатністю внаслідок укорочення діастоли (через збільшення ЧСС) і зниження перфузійного коронарного тиску (через підвищення діастолічного тиску в лівому шлуночку і зниження діастолічного тиску в аорті).

Дестабілізація перебігу захворювання може розвиватися і вдруге по внекардіальних причин (анемія, тиреотоксикоз та ін.).

Очевидно, що термін "нестабільна стенокардія" об`єднує різні стани. Для диференційованої оцінки Е. Braunwald (1989) запропонував поділяти нестабільну стенокардію по вираженості клінічних проявів, умов виникнення і інтенсивності проведеного лікування.

Класифікація нестабільної стенокардії (по Е. Bratmwaki, 1989)

За вираженості клінічних проявів
Клас I. Хворі зі знову виникла (давністю не більше 2 міс) або прогресуючою стенокардією. Хворі зі знову виникла важкої або частої (3 рази на добу і частіше) стенокардією напруги. Хворі зі стабільною стенокардією, у яких напади стали частішими, інтенсивними, тривалими або провокуються меншою, ніж раніше, навантаженням (виключаються хворі на стенокардію спокою в попередні 2 міс).

Клас II. Хворі з підгострій стенокардією спокою, т. Е. З одним або більшою кількістю нападів стенокардії спокою протягом останнього місяця, але не в попередні 48 год.

Клас III. Хворі з гострою стенокардією, т. Е. З одним або більшою кількістю нападів стенокардії спокою протягом останніх 43 год (у хворих на стенокардію II і III класів можуть бути ознаки стенокардії I класу).

За умовами виникнення
Клас А - вторинна нестабільна стенокардія. Хворі, у яких нестабільна стенокардія розвивається при наявності факторів, які поглиблюють ішемію (анемія, лихоманка, інфекція, гіпотензія, неконтрольована гіпертензія, тахіаритмія, емоційний стрес, тиреотоксикоз, дихальна недостатність).

Клас В - первинна нестабільна стенокардія. Хворі, у яких нестабільна стенокардія розвивається без екстра-кардіальних умов, що підсилюють ішемію. Клас С - постінфарктна нестабільна стенокардія. Хворі, у яких стенокардія розвивається в перші 2 тижні інфаркту міокарда »

За інтенсивністю лікування
1. При відсутності або при мінімальному лікуванні.
2. На тлі адекватної терапії.
3. На тлі максимальних які пацієнтом доз анти- ангінальних засобів усіх трьох груп, включаючи внутрішньовенне введення нітрогліцерину.

У практичній роботі зручно використовувати скорочений варіант класифікації нестабільної стенокардії (табл. 4.1).

Субендокардіальний інфаркт міокарда

Субендокардіальний (петрансмуральний) інфаркт міокарда - це "проміжний стан"між стабільною стенокардією і трансмуральний інфаркт міокарда, що відрізняється від нестабільної стененокардіі наявністю біохімічних маркерів некрозу серцевого м`яза, а від трансмурального інфаркту міокарда - відсутністю зубця Q нa ЕКГ.

Основна причина розвитку субендокардіального інфаркту міокарда - пристінковий (неокклюзірующего) тромбоз коронарної артерії. При нестабільної стенокардії і субендокардіальному інфаркті міокарда тромб білий, переважно тромбоцитарний, чутливий до антикоагулянтів. Нерідко відзначаються дистальні мікроемболіі тромбоцитарними агрегатами.

По механізму розвитку, ймовірності виникнення ускладнень, основними напрямками невідкладної терапії нестабільнал стенокардія та субендокардіальний інфаркт міокарда не розрізняються, тому їх часто об`єднують терміном "гострий коронарний синдром".

Використовувати ж слід офіційні терміни, включені в 10-й перегляд Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов`язаних зі здоров`ям (МКБ-10): "нестабільна стенокардія" і "гострий субендокардіальний інфаркт міокарда" або "нетрансмуральний інфаркт міокарда".

Руксін В.В.