Фактори ризику і їх взаємозв`язок з серцево-судинними захворюваннями

Наявність розбіжностей в частоті серцево-судинних захворювань (ССЗ) різних популяцій обумовлює необхідність вивчення етіології і патогенезу цих хвороб шляхом ретельного аналізу зовнішніх і внутрішніх умов їх виникнення в окремих групах населення.

На підставі результатів суцільного обстеження значних контингентів, об`єднаних територіально, виявлений зв`язок між клінічними проявами ССЗ, біохімічними порушеннями в організмі, особливостями фізіологічних величин і умовами зовнішнього середовища. Найбільш значущі фактори, вираженість яких асоціюється з найбільшою поширеністю клінічних проявів ССЗ, були названі чинниками ризику. Кількість їх постійно увелічівается- найбільш характерні для багатьох країн (АГ, гіперхолестеринемія, куріння, ожиріння тощо) називають основними.

Фактори ризику - частіше умови виникнення і тільки іноді - причина захворювання. Однак їх поділ на ті, які є причиною хвороби, і ті, що сприяють її розвитку, не завжди вдається, оскільки існує дуже тонкий перехід від групи «норма» до поняття «патологія» як для всієї популяції, так і для кожного її члена. Те, що з найбільшою вірогідністю є патологічним для значної групи людей, може бути мало значущим для одного з її представників. Перешкоджає визначенню факторів ризику як причини ССЗ і те, що далеко не всі з них можуть бути виміряні та виражені в абсолютних значеннях. Це психоемоційні навантаження, спадковість, недостатня фізична активність і т.п.

J. Stamler (1973) запропонував класифікацію основних факторів ризику, розділивши їх на біологічні, які не підлягають впливу екзогенних умов (вік, стать) - ендогенні, що підлягають впливу екзогенних причин (АГ, підвищений вміст холестерину в крові, рівень сечової кислоти, ЧСС) - фактори навколишнього середовища і спосіб життя (куріння, харчування, фіізіческая активність) і патологічні зміни у внутрішній системі самого організму (зміни на ЕКГ). Пізніше було запропоновано розділяти фактори на обумовлює захворювання (психоемоційні, генетичні, аліментарні), що сприяють виникненню захворювання (особливості конституції, вік, професійна шкідливість), а також підсилюють або прискорюють процес його розвитку (АГ, інфекція, інтоксикація).

Таблиця 1.1 Фактори ризику

P. Houpkins (1981) зробив висновок про те, що серед досліджуваних факторів ризику (а їх понад 240) можна виділити  ініціатори,  тобто дають початок хвороби-  активатори - Сприяють її распространенію- потенціатори - Підсилюють її прогресування, і преціпітатори - Прискорюють розвиток патології.

Доведено, що виникнення ССЗ у значній мірі залежить від способу життя людей (табл. 1.1). Все розмаїття чинників, що впливають на здоров`я, поділяють на 2 основні групи: внутрішні (біологічні) і зовнішні (природні і соціальні). До першої групи чинників відносять стать, вік, конституціональні особливості, спадковість, тип вищої нервової діяльності. Друга група стосується способу життя і соціальних умов (географічні, кліматичні, екологічні, професійні фактори, особливості способу життя і т.п.).

На підставі багаторічних досліджень встановлено, що здоров`я населення на 49-53% залежить від способу життя, на 17-20% від зовнішнього середовища (екологія, клімат), на 18-22% від спадкових причин (генотип, біологія людини) і на 8 -10% від стану системи охорони здоров`я.

Оскільки для розробки конкретних профілактичних заходів найважливіше значення мають чинники, на які можна впливати, найбільший інтерес з них викликають АГ, порушення обміну ліпідів, куріння, надлишкова маса тіла та інші.

Фактори ризику можна розділити на категорії в залежності від доведеності їх впливу на виникнення і перебіг захворювання.

До факторів ризику I категорії, при зменшенні вираженості яких доведено достовірно позитивний профілактичний вплив на перебіг ІХС, відносять АГ, тютюнопаління, підвищений рівень ХС ЛПНГ в крові, тромбогенние чинники.

До факторів ризику II категорії, при зменшенні вираженості яких доведена ймовірність позитивного впливу на перебіг ІХС, відносять цукровий діабет, ожиріння, недостатню фізичну активність, низький рівень ХС ЛПВЩ в крові.

До факторів ризику III категорії, зменшення вираженості яких, ймовірно, позитивно впливає на перебіг ІХС, відносять підвищений рівень ТГ в крові, зловживання алкоголем, психосоціальні фактори.

До IV категорії відносять фактори ризику, що не модифікуються: вік, стать, спадковість.

Пошук і визначення факторів, частота і рівні яких корелюють з захворюваністю і смертністю, - предмет епідеміологічних досліджень, що проводилися останнім часом. В результаті була сформульована концепція про фактори ризику, тобто звички, риси і відхилення від норми, пов`язані зі значним збільшенням схильності до розвитку ССЗ, які найчастіше реєструють у поки ще здорових людей.

Епідеміологічні дослідження з тривалим проспективним наглядом за захворюваністю і смертністю населення показали, що в класичному варіанті фактор ризику відповідає трьом вимогам:

• з підвищенням його рівня зростає захворюваність і смертність від певної хвороби-

• пацієнти з клінічними проявами захворювання мають більш високі рівні факторів ризику, ніж здорові люди-

• при немедикаментному і медикаментозному зниженні рівня фактора ризику зменшується частота ускладнень і смертність від захворювання.

Численні епідеміологічні дослідження довели, що трьома найбільш значущими факторами ризику розвитку захворювань, пов`язаних з атеросклерозом, є гіперхолестеринемія, підвищений артеріальний тиск і куріння. Вельми небезпечна комбінація цих чинників, навіть помірно виражених, у однієї людини, оскільки їх дія значно підсилюється.

Дедалі більшого поширення набуває оцінка сумарного ризику ІХС у конкретного пацієнта. За результатами проведених проспективних епідеміологічних досліджень розроблені таблиці і моделі ризику ІХС.

Система оцінки ризику SCORE враховує всі варіанти фатальних серцево-судинних подій за 10-річний період і дозволяє визначити прогнозований загальний серцево-судинний ризик і шляхи його зниження.

Показниками високого загального ризику ССЗ є наявність, кількість і вираженість факторів ризику. Чим вище сумарний ризик ІХС, тим гірше прогноз захворювання, тим більш рішучої повинна бути тактика лікаря щодо медикаментозної корекції факторів ризику з метою зниження їх до найнижчого рівня.

Порушення обміну ліпідів. За сучасними уявленнями, морфологічні прояви атеросклерозу пов`язані з відкладенням ліпідів в стінку судин. Тому епідеміологічні дослідження базувалися в першу чергу на визначенні вмісту ліпідів в крові обстежених і вивченні їх взаємозв`язку з клінічними проявами атеросклерозу.

Перші точні відомості про підвищений рівень ХС як чинник, що сприяє розвитку ІХС, отримані в популяційному дослідженні в Фремінгеме- було встановлено, що при високому вмісті ХС в крові ІХС розвивається в 4 рази частіше, ніж при низькому.

За результатами кооперативного дослідження в 7 країнах серед чоловіків у віці40-59 років поширеність гіперхолестеринемії (&ge-250 мг / дл) в Японії і Югославії становила 7%, в Італії - 13%, в Греції - 14%, в Нідерландах - 32%, в США - 39%, у Фінляндії - 56%. За 4 роки проспективного спостереження за особами з низьким рівнем ХС ІХС розвинулася у 13% обстежених, а при його вмісті 260 мг / дл і вище - у 80%.

У кооперативному дослідженні по багатофакторної профілактики встановлено, що поширеність гіперхолестеринемії ( 260 мг / дл) становить в Москві 21,1%, в Бішкеку - 20,0%, в Мінську - 23,6%, в Каунасі - 24,2%, в Ташкенті - 26,8%, в Києві - 16,9%, в Харкові - 14,0%.

Коливання поширеності гіперхолестеринемії обумовлені генетичними особливостями, відмінностями в характері харчування, спосіб життя і т.п.

Вважають, що вживання їжі, багатої ХС, підтримує його високий вміст в крові і сприяє прогресуванню атеросклеротичних змін в судинах. Саме завдяки додаванню його в їжу тварин можна моделювати атеросклеротичні зміни в судинах. У вегетаріанців найбільш низький рівень ХС в крові, що не перевищує 3,9 ммоль / л. Сприятливий антисклеротичну дію рослинної їжі пояснюється наявністю в ній бета-ситостерин, що уповільнює всмоктування ХС в кишечнику. Крім того, харчова клітковина, адсорбуючи жовчні кислоти і ХС, виводить їх з організму.

Значна кількість епідеміологічних досліджень продемонструвало наявність вираженої кореляції між вмістом насичених жирів в раціоні, рівнем ХС в крові і частотою ІХС.

Загальний вміст ХС в крові корелює з ризиком розвитку ІХС в більшій мірі у молодих людей, ніж в осіб похилого віку.

За рівнем ХС в крові можна в деякій мірі судити про вираженість атеросклеротичних уражень коронарних артерій. При гіперхолестеринемії частота раптової смерті підвищується в кілька разів, зростає і смертність від ІХС в цілому.

Оскільки причетність ХС до розвитку ІХС була підтверджена даними багатьох досліджень, в подальшому його зміст було використано як прогностичний тест розвитку нових випадків цього захворювання.

Залишається відкритим питання, при якому рівні ХС починається його значний вплив на судинну стінку. Поширена думка, що при значенні ХС менше 4,2-4,8 ммоль / л ІХС виникає рідко.

Визначення змісту ХС в різних вікових групах показало, що у новонароджених його загальний рівень в 2,0-2,5 рази нижче, ніж у дорослих, і становить 1,3-2,6 ммоль / л. До 14 років цей показник повільно зростає, кілька знижуючись в період статевого дозрівання. Середній вміст ХС в крові підлітків - 4,5 ммоль / л.

З віком його рівень підвищується, складаючи до 40 років в середньому 5,2 ммоль / л. Значення цього показника різко підвищується до 50 років і протягом наступних 10 років майже не змінюється. Однак у віці старше 65 років відзначається зниження ХС в зв`язку з тим, що особи з високим його рівнем не доживають до глибокої старості. Для довгожителів характерний низький рівень ХС. У чоловіків його рівень найвищий у 45-54 роки, у жінок він досягає найвищого значення в 65-74 роки.

Отже, при оцінці рівня ХС як фактора, що сприяє розвитку атеросклерозу і ІХС, необхідно обов`язково враховувати вік.

Збільшення кількості цього показника в крові при старінні обумовлено посиленням його синтезу та утилізації, зміною інтенсивності перетворення в інші речовини жовчні кислоти, стероїдні гормони і т. П.). При цьому певне значення може мати розвиток гіпоксії, що призводить до накопичення недоокислених продуктів обміну, з яких за допомогою ацетил-КоА може відбуватися синтез ХС в організмі. З віком знижується надійність систем, що регулюють його постійний рівень в крові, в тому числі жовчовидільної функції печінки, тому ХС накопичується в тканинах печінки. Змінюється чутливість клітин і тканин до хімічних речовин, у зв`язку з чим навіть невелике підвищення рівня ХС може викликати значні метаболічні зміни .Содержание ХС залежить від способу життя людини, перш за все від особливостей його харчування і рівня фізичної активності. Його рівень підвищується при ожирінні, АГ, гіпотиреозі.

Якщо все дослідники одностайні щодо вікових зрушень загального ХС, то щодо статевих змін його рівня результати проведених досліджень досить суперечливі: одні свідчать, що його зміст вище в чоловічій популяції, другі стверджують - в жіночій, треті не знаходять статевих відмінностей.

Немає одностайності в поглядах дослідників і щодо поширеності гіперхолестерінеvії серед міського і сільського населення. Так, в Канаді незалежно від статі у жителів сільської місцевості відзначають більш високі рівні загального холестерину, холестерину ЛПНЩ, ТГ і більш низькі ХС ЛПВЩ, ніж у жителів міст. В Японії різниця в концентрації ХС плазми крові серед представників сільських і міських регіонів незначна, а в Білорусі, Казахстані, Узбекистані, Китаї та Венесуелі гіперхолестеринемія більше поширена серед міського населення.

Наведені дані свідчать про необхідність регіонального вивчення ліпідного профілю окремих популяцій з метою його подальшого врахування під час розроблення профілактичних програм.

Таким чином, дослідники, що займаються проблемою атеросклерозу, приходять до висновку, що саме ХС має відношення до процесів, які в кінцевому підсумку є причиною змін в судинній стінці.

Загальний ХС плазми крові поділяють на 3 класи: ХС, що входить в ЛПНЩ, ЛПДНЩ і ЛПВЩ. ЛПНЩ і ЛПДНЩ транспортують ХС до тканин, обумовлюючи його накопичення в судинах, і сприяють розвитку атеросклерозу. ЛПВЩ відповідають за зворотне транспортування ХС з тканин в печінку, де ХС катаболізіруетс до жовчних кислот, які виводяться через кишечник. Отже, ЛПВЩ мають антиатерогенні властивостями

Підвищення рівня ХС ЛПНГ підвищує ризик розвитку ІХС, а зворотна залежність між кількістю ЛПВЩ і ІХС свідчить про їх захисні властивості. Підвищений рівень ХС в крові є основним показником ризику ІХС.

З моменту отримання даних про наявність зв`язку між рівнем ХС і частотою виникнення ІХС виникло прагнення ідентифікувати інші ліпідні фракції щодо ризику розвитку ІХС. Зіставлення показників смертності від ІХС та ліпідних фракцій в 19 країнах продемонструвало, що 32% смертей зумовлені рівнем ХС ЛПВЩ і 55% - співвідношенням загального ХС і ХС ЛПВЩ. Виявлено негативний кореляційний зв`язок між вмістом ХС ЛПВЩ і показником сумарного атеросклеротичного ураження коронарних артерій за результатами коронарографії. За даними десятирічного проспективного спостереження за хворими ІХС, смертність від цього захворювання підвищується в 5,9 рази при рівні ХС ЛПНЩ більш 4,13 ммоль / л у порівнянні з хворими, рівень ХС ЛПНГ яких   cзалишає 3,35 ммоль / л.

У хворих на ІХС з порушеним обміном ліпідів відзначали прогресування стенозів: через 2 роки в 39% випадків, через 3 - в 48%. При підвищенні вмісту загального ХС в крові на 10 мг / дл стеноз підвищувався на 1%. Інтенсивність процесу корелює зі збільшенням cздобуття ХС ЛПНГ і зниженням рівня ХС ЛПВЩ.

Методичними рекомендаціями Українського товариства кардіологів (2007) запропоновані такі рівні ХС:

• бажаний (менше 5,2 ммоль / л) або нормальний-

• прикордонно підвищений (5,2-6,1 ммоль / л) -

• високий (вище 6,2 ммоль / л).

Цільовим рівнем ХС для загальної популяції є стійка його концентрація нижче 5,2 ммоль / л.

Підвищений рівень ХС в крові - один з найпотужніших чинників ризику розвитку ІХС. В епідеміологічних дослідженнях, що базуються на тривалих спостереженнях за популяціями, доведено, що частота нових випадків ІМ і смерті від ІХС вище у осіб з більш високим рівнем холестерину в крові. Смертність від ІХС зростає вдвічі з підвищенням рівня ХС від 5,2 до 6,5 ммоль / л і втричі при рівні ХС 7,8 ммоль / л і вище. У хворих на ІХС та іншими захворюваннями, зумовленими атеросклерозом, підвищений рівень ХС виявляють частіше, ніж в загальній популяції. ІХС відзначають рідше в тих країнах, де среднепопуляціонний рівень ХС в крові низький, і частіше там, де середній рівень ХС перевищує 5,2 ммоль / л.

Загальний ризик ІХС значно зростає, якщо підвищений рівень ХС поєднується з іншими факторами ризику: АГ, курінням, ожирінням, цукровим діабетом, порушеною толерантністю до глюкози.

Зниження рівня ХС в крові сприяє зниженню ризику ССЗ.

Після робіт G. Wigand (1960), якому вдалося відтворити атеросклероз, вводячи кролики не ХС, а ТГ, велика увага в механізмі атеросклеротичних уражень судин стали приділяти і гіпертригліцеридемії.

За даними клінічних спостережень і популяційних досліджень, доведено, що зміст ТГ в сироватці крові вище 2,1 ммоль / л сприяє швидкому розвитку атеросклерозу.

У проспективному дослідженні, проведеному в Стокгольмі (Швеція), виявлено, що саме ТГ плазми крові, а не ХС, - значимий і незалежний фактор ризику розвитку ІХС. З підвищенням їх рівня зростає показник смертності від ІХС.

Майже всі ретроспективні дослідження показують, що хворі ІХС мають більш високий рівень ТГ в порівнянні з особами без її проявів.

Однак виникає питання - обумовлені чи атеросклероз та ІХС підвищеним вмістом ТГ незалежно від рівня ХС? З практичної точки зору ця проблема не має великого значення, так як ізольовану гіпертригліцеридемію виявляють рідко, в більшості випадків відбувається одночасне підвищення цих двох показників. Крім того, гіпертригліцеридемія часто поєднується з надмірною масою тіла або на цукровий діабет.

У 14 з 15 досліджень, присвячених вивченню взаємозв`язку між підвищеним рівнем ТГ в крові у чоловіків і виникненням ІМ або стенокардії, підтверджена лінійна залежність між рівнем ТГ і частотою ІХС.

Результати покрокового логістичного аналізу свідчать, що рівні ТГ крові є предикторами обсягом уражень коронарних судин.

Для вивчення поширеності дислипопротеинемии української популяції при проведенні епідеміологічних обстежень міських і сільських жителів визначали частоту гіперхолестеринемії і гіпертригліцеридемії в кожній віково-статевої групи.

Результати свідчать, що 36,8% чоловіків у віці 18-64 років мають підвищений ( 5,2 ммоль / л) рівень ХС в плазмі крові.

Найменша поширеність гіперхолестеринемії визначається віком 18-24 років, а в 55-64 роки її реєструють у кожного другого. Аналогічна динаміка виявлена і за поширеністю гипертриглицеридемии (табл. 1.2).

У жіночій популяції у кожній другій відзначений підвищений рівень ХС в крові. З віком підвищується частота гіперхолестеринемії, причому найбільший її приріст (на 21,7%) відбувається між 25-34 і 35-44 роками. Зміни поширеності гіпертригліцеридемії за віком майже аналогічні.

Серед сільських чоловіків у віці 18-64 років підвищений рівень ХС виявлено у 33,6%, а підвищений вміст ТГ в плазмі крові - у 37,5%. Найменша поширеність гіперхолестеринемії і гіпертригліцеридемії відзначена у віці 18-24 років. З віком вона поступово збільшується.

Частота гіперхолестеринемії серед сільських жінок становить 45,3%, а поширеність гипертриглицеридемии - 43,9%. Динаміка поширеності цих показників за віком аналогічна.

Серед чоловіків, які проживають в сільській місцевості, гіпертригліцеридемію реєструють в 1,4 рази, а серед жінок, які проживають в сільській місцевості, - в 2,5 рази частіше, ніж серед обстежених міських жителів. Такі відмінності в певній мірі обумовлені особливостями характеру харчування населення. Адже основу харчового раціону сільських жителів складають молоко, м`ясо, яйця, картопля і хліб. Питома вага овочів і фруктів не перевищує 15,0%. Калорійність раціону жителів села значно перевищує відповідні показники жителів міста за рахунок достовірно більшого споживання жирів і цукру.

АГ - один з провідних факторів ризику хвороб системи кровообігу.

Чим вище АТ, тим вище ризик мозкового інсульту та ІХС. У осіб з АГ в 3-4 рази вище ризик виникнення ІХС і в 7 разів - мозкового інсульту в порівнянні з мають нормальні показники артеріального тиску.

Прогностичне значення АГ щодо виникнення ССЗ підвищується з віком. Серед осіб з помірною АГ ризик їх виникнення коливається від 1% у віці 25-34 роки до 30% - в 65-74 роки. В економічно розвинених країнах майже у кожного третього виявляють підвищений артеріальний тиск, частіше - у осіб негроїдної раси і у жителів скандинавських країн.

Таблиця 1.2

В Україні стандартизований за віком показник поширеності АГ у міській популяції становить 29,3%, в тому числі 32,5% серед чоловіків і 25,3% серед жінок (рис. 1.1).

Мал. 1.1. Статево-статева поширеність АГ у міській популяції,%

У сільській популяції поширеність АГ вище - 36,3%, в тому числі серед чоловіків - 37,9%, серед жінок - 35,1% (рис. 1.2).

Мал. 1.2. Статево-статева поширеність АГ в сільській популяції,%

У структурі за рівнем артеріального тиску домінує АГ I ступеня, її реєструють у половини осіб з підвищеним рівнем артеріального тиску (рис. 1.3).

У кожного третього хворого виявляють АГ II ступеня, а у кожного шостого - АГ III ступеня. Відмінностей за питомою вагою АГ різного ступеня в міській і сільській популяціях не виявлено.

Аналіз структури АГ за її окремим формам свідчить, що в обох популяціях найбільш поширена форма - змішана АГ, яку відзначають у 2/3 осіб з підвищеним артеріальним тиском (рис. 1.4).

Мал. 1.3. Структура АГ за рівнем артеріального тиску (%)

Мал. 1.4. Структура АГ в залежності від форми,%

У міській популяції майже однаково часто виявляють ізольовану систолічну (16,6%) і діастолічну (15,2%) форми АГ. У сільській популяції питома вага ізольованою систолічною АГ, наявність якої сприяє розвитку ускладнень і обумовлює високий рівень індивідуального ризику смерті внаслідок ССЗ, в 3,6 рази перевищує частоту ізольованої діастолічної АГ і виявляється в 1,6 рази частіше, ніж у міській популяції.

У наш час не викликає сумніву той факт, що АГ - патологічний стан, що підлягає корекції, інакше можливий розвиток серйозних ускладнень у вигляді порушення мозкового кровообігу, серцевої або ниркової недостатності. Крім того, дослідження підтверджують провідну роль АГ у виникненні та прогресуванні атеросклерозу, а значить і ІХС.

Результати Фремингемского дослідження продемонстрували чітку залежність між рівнем артеріального тиску і частотою виникнення нових випадків мозкового інсульту, СН, всіх форм ІХС та атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Незалежно від того, супроводжується АГ суб`єктивними скаргами або протікає безсимптомно, - прогноз, як правило, однаковий.

На підставі аналізу смертності чоловіків у віці 40-59 років в 6 країнах доведено пріоритетне значення АГ у формуванні рівня смертності від ІХС. На підставі 9 проспективних досліджень, які сумарно включали 42 тис. Осіб із середнім терміном спостереження 10 років, виявлено наявність лінійного зв`язку між рівнем ДАТ в межах 90-110 мм рт. ст. і частотою виникнення ІХС. При стійкому підвищенні середнього ДАТ на 5 мм рт. ст. ризик ІМ збільшується на 21%, а при підвищенні ДАТ на 10 мм рт. ст. - Відповідно на 37%. У дослідженні MRFIT встановлено, що відносний ризик виникнення ІХС підвищується від 1,0 при САД lt; 120 мм рт. ст. і ДАТ lt; 80 мм рт. ст. до 3,23 при підвищенні САТ і ДАТ більше 160 і 110 мм рт. ст. відповідно.

За даними проведених нами епідеміологічних досліджень, поширеність ІХС зростає з підвищенням артеріального тиску. Її частота серед осіб з АГ в 3,5 рази вище, ніж у обстежених без АГ. Серед хворих на ішемічну хворобу серця у кожного другого реєструють підвищений артеріальний тиск.

Найчастіше ІХС асоціюється з систолічною і змішаної АГ. Для характеристики вираженості факторів ризику ІХС використовують поняття відносного ризику, який визначають як відношення частоти ІХС при високому рівні фактора (верхня дециль) до її частоті при низькому його рівні (нижня дециль). Імовірність розвитку ІХС при високому САД у чоловіків 40-49 років у 4,0 рази, а 50-59 років - в 6,0 раз вище, ніж при низьких його значеннях. Аналогічно для ДАТ ризик розвитку ІХС при високих значеннях в 40-49 років в 3,0 рази, а в 50-59 років - у 5 разів вище, ніж при низьких його значеннях. Для жінок відносний ризик для САД відповідно становить 2,7 і 5,0- для ДАТ - 2,0 і 3,0.

Отже, відносний ризик розвитку ІХС підвищується з віком і є вищим для САД, ніж для ДАТ.

У хворих на ІХС середній рівень АТ значно вище, ніж серед осіб без ІХС. Наведені дані переконливо підтверджують, що АГ, безумовно, впливає на ризик розвитку ішемічної хвороби серця.

Аналіз рівня смертності серед осіб з різними формами АГ показує, що наявність ізольованої АГ підвищує ризик загальної смертності у чоловіків в 4,5 рази і в 2,0 рази - у жінок.

Незалежно від статі, найбільш несприятливий віддалений прогноз визначається для хворих зі змішаною формою АГ. Так, серед чоловіків з цією формою АГ показники смертності від усіх причин і від ССЗ відповідно в 2,4 і 1,9 рази вище, ніж серед осіб з діастолічної АГ, і в 1,2 і 1,3 рази вище, ніж серед пацієнтів із систолічною АГ. У жінок при наявності змішаної форми АГ загальний ризик смерті від хвороб системи кровообігу в 1,6 рази вище, ніж в осіб з систолічною формою АГ.

Поєднання підвищеного САТ і ДАТ не тільки підвищує ризик загальної смерті, але і значно впливає на середню тривалість життя. Серед померлих зі змішаною формою АГ середня тривалість періоду від обстеження до смерті склала у чоловіків 11,9 ± 4,1 року, у жінок - 12,7 ± 3,8 року, тоді як для осіб з діастолічної АГ - відповідно 14,3 ± 3,4 і 15,4 ± 2,7 року, а з систолічною АГ - 15,7 ± 1,4 і 16,0 ± 2,4 року.

Показник загальної смертності мультиплікативно зростає відповідно до кількості супутніх АГ факторів ризику. Відносний ризик серцево-судинної смерті підвищується у чоловіків від 1,0 при ізольованій АГ до 7,9 в разі, якщо АГ поєднується з трьома факторами ризику-у жінок - відповідно від 1,0 до 3,4. Виникнення і перебіг АГ тісно пов`язане з наявністю наступних факторів ризику:

Вік. Існує позитивна залежність між АТ і віком. В цілому рівень ДАТ підвищується до 55 років, потім змінюється мало. САД з віком постійно підвищується.

Підлога. Середній рівень артеріального тиску і поширеність АГ у жінок молодого і середнього віку дещо нижче, ніж у чоловіків. Пізніше ця залежність змінюється аж до реверсії.

Расові та етнічні особливості. У осіб негроїдної раси частота АГ трохи вище, ніж в інших раси. Відмінності в рівнях АТ у американців негроїдної і європеоїдної раси і африканців становлять близько 5 мм рт. ст. у другій віковій декаді і близько 20 мм рт. ст. - В шостий, тобто має місце більший повіковий приріст АТ у осіб негроїдної раси. У них же відзначають більш високий ризик ускладнень з боку нирок.

Спадковість - один з найбільш значущих чинників для майбутнього розвитку АГ. Виявлено тісну кореляцію між АТ найближчих родичів (батьки, брати і сестри).

Генетичні аспекти. Експериментальні дослідження підтвердили генетичну основу високого артеріального тиску і хоча описані деякі моногенні гіпертензивні порушення у людини, в основному АГ є полігенним захворюванням. В даний час вивчається цілий ряд генів, які, можливо, відповідають за виникнення АГ. Ймовірно, в майбутньому за допомогою методів молекулярної біології стане можливим виявлення осіб, схильних до розвитку АГ.

Особливості неонатального періоду. Несприятливе навколишнє середовище в критичні періоди внутрішньоутробного розвитку і передчасні пологи є факторами ризику виникнення ССЗ, зокрема високого артеріального тиску. Наявність зворотній залежності між рівнем артеріального тиску і масою тіла при народженні доведено в проспективних дослідженнях, проведених серед дітей і дорослих.

Центральне ожиріння і метаболічний синдром. Ожиріння позитивно корелює з рівнем АТ. Поєднання ожиріння, резистентності до інсуліну, гіперінсулінемії, зниженою толерантності до глюкози, порушень ліпідного обміну і АГ - предмет пильної уваги дослідників. Встановлено зв`язок між підвищенням рівня інсуліну і зростанням АТ.

Маса тіла. Кореляція між масою тіла і рівнем АТ пряма, сильна і стійка. Надлишкова маса асоціюється з 2-6-кратним підвищенням ризику виникнення АГ.

аліментарні чинники

• NaCl - кухонна сіль. Її вживання вище фізіологічної норми позитивно корелює з АГ.

• Інші макроелементи. Існує зворотний зв`язок між споживанням К +, Са 2+, Mg 2+ і рівнем артеріального тиску.

• Інші компоненти: білки, жири, вуглеводи, харчові волокна. Переважання в раціоні овочів і фруктів, риби, курячого м`яса, обмеження вживання насичених жирів, холестерину і солодощів сприяє зниженню артеріального тиску.

• Кава.  Відновлення прессорного ефекту кофеїну відбувається через декілька годин після вживання кави. АГ виникає втричі частіше серед тих, хто вживає від 1 до 5 чашок кави в день в порівнянні з тими, хто не вживає кави взагалі. Кофеїн, що міститься в міцній каві, підвищує ДАТ у чоловіків з підвищеним артеріальним тиском на 8 мм рт. ст., а в осіб з нормальним АТ - на 3 мм рт. ст.

• алкоголь. Вживання алкоголю прямо корелює з рівнем АТ, причому як епізодичне, так і хронічне. Залежність між вживанням алкоголю і поширеністю АГ має вигляд J-подібної кривої. Частота АГ мінімальна серед осіб, що вживають алкоголь епізодично в невисоких дозах, і поступово зростає в залежності від частоти і щоденної кількості вживаних алкогольних напоїв.

куріння.  Нікотин при палінні різко підвищує АТ навіть у завзятих курців. Гіпертензивний ефект кожної сигарети триває близько 30 хв. Вже на 1-й хвилині після викурювання сигарети САД підвищується на 15 мм рт. ст., а на 4-й - на 25 мм рт. ст. При однакових рівнях АТ мозковий інсульт та ІХС серед курців виникають в 2-3 рази частіше, ніж у некурящих.

Психосоціальні чинники. Стрес сприяє підвищенню артеріального тиску, хоча до теперішнього часу невідомо, чи призводить тривалий стрес до тривалого підвищення АТ.

Соціально-економічний статус. У країнах пост-перехідного періоду відзначають зворотний зв`язок між рівнем артеріального тиску і освітою, доходами і професійним статусом. Разом з тим в країнах перехідного і допереходного періоду виявляють значну поширеність АГ серед забезпечених верств населення. Досвід більшості країн свідчить, що в міру зростання економіки в суспільстві реєструється неухильне підвищення рівня артеріального тиску і поширеності АГ серед мало забезпечених верств населення.

Фізична активність. У осіб, що ведуть малорухомий спосіб життя, ризик виникнення АГ на 20-50% вище, ніж у фізично активних. Фізичні навантаження в години виконання професійних обов`язків сприяють підвищенню АТ, а фізична активність під час дозвілля - навпаки. Регулярні аеробні фізичні навантаження - досить ефективний засіб немедикаментозного лікування АГ.

Фактори навколишнього середовища. Шум, забруднення повітря, погана якість питної води є факторами ризику виникнення АГ.

Таким чином, на рівень артеріального тиску впливає безліч факторів: вік, стать, ступінь фізичного навантаження, емоційний стан, температура навколишнього середовища, атмосферний тиск. Значення АТ коливається під час сну і неспання, в робочі та вихідні дні, при зміні положення тіла, в залежності від методів і умов його вимірювання. З огляду на це стає зрозумілим, що критерії нормального і підвищеного артеріального тиску в певній мірі є умовними.

Встановлення критеріїв АД базується на результатах обстеження великих груп населення і співвідношенні рівня АТ з ризиком виникнення серцевих, мозкових ускладнень, а також ризиком передчасної смерті.

Для визначення ступеня епідеміологічного неблагополуччя в популяції необхідно оцінити частоту поєднань АГ з іншими факторами ризику. З цією метою нами проаналізована якісна і кількісна асоціативність АГ в залежності від віку. Отримані дані свідчать, що в обстеженій популяції АГ має високий рівень поєднання з іншими факторами ризику. Вже в 20-29 років у кожного другого обстеженого АГ поєднується з одним або двома факторами ризику. У 30-39 років ізольовану АГ реєструють тільки у 21,7% пацієнтів. Більше половини (55,6%) осіб цієї вікової категорії курять, у 33,3% АГ поєднується з дислипопротеинемией, 27,8% мають надлишкову масу тіла і 16,7% ведуть малорухливий спосіб життя. Поєднання АГ з двома і більше факторами ризику виявляють у 39,2% обстежених. У наступному віковому десятилітті кількість осіб з ізольованою АГ зменшується до 10,7%. Питома вага чоловіків з АГ, які курять, становить 46,4% - поєднання АГ і дислипопротеинемии реєструють у 39,3%, АГ і надлишкової маси тіла - у 42,9% - АГ і низької фізичної активності - у 35,7%. У віці 50-59 років поєднання АГ і зазначених вище факторів ризику визначають у 88,9% осіб з підвищеним артеріальним тиском: АГ з курінням - у 50,0% - АГ з дислипопротеинемией - у 48,9% - АГ з надмірною масою тіла - у 36,4% - АГ з низькою фізичною активністю - у 36,4%. У віковій групі 60-64 років частіше за все реєструють поєднання АГ з низькою фізичною активністю - 34,2% - серед осіб з підвищеним артеріальним тиском курять 21,1%, у 18,4% відзначають порушення обміну ліпідів (табл. 1.3).

Таблиця 1.3

Поєднання АГ + дисліпопротеїнемія + куріння, яке за даними численних проспективних досліджень має найбільш несприятливий життєвий прогноз, реєструють у кожного п`ятого пацієнта. В цілому, серед всіх обстежених з АГ поширеність цієї тріади в 30-39 років становить 1,1%, в 40-49 років - 12,5%, в 50-59 років - 14,8%.

Слід підкреслити, що висока частота факторів ризику серед осіб з АГ, більшість з яких пов`язана зі способом життя і може з змінюватися, - свідоцтво незадовільної роботи лікарів первинних структур охорони здоров`я щодо вторинної профілактики АГ.

Відомо, що незбалансоване харчування, надмірне вживання кухонної солі, недостатня фізична активність, зловживання алкоголем сприяють розвитку АГ. Поінформованість населення про значення цих факторів у великій мірі визначає успіх її первинної профілактики. Однак 74% опитаних осіб не можуть назвати жодного чинника ризику АГ. Найчастіше причинами її розвитку вважають вживання алкоголю та стреси. Вживання кухонної солі і переїдання відзначають відповідно 8,3 і 7,6% респондентів-14,3% опитуваних вважають, що фізична культура знижує артеріальний тиск, і майже стільки ж (12,9%) вважають фізкультуру фактором, що сприяє розвитку АГ, інші взагалі не могли відповісти, як впливає фізкультура на рівень артеріального тиску.

У літературі є повідомлення про ефективність санітарно-профілактичної роботи при АГ. Американські дослідники відзначають підвищення інформованості населення країни внаслідок проведення Національної освітньої програми боротьби з АГ. Так, за 9 років кількість осіб, які знають про гіпертензивному дії кухонної солі, збільшилася з 5 до 31%, а обізнаних про значення незбалансованого харчування і переїдання - з 9 до 35%. У Молдові внаслідок проведення освітніх заходів серед населення за 4 роки обізнаність про гіпертензивному дії кухонної солі зросла від 8,0 до 32,3%, а про надмірній масі тіла - від 2,6 до 18,1%. Ступінь ефективності освітніх заходів залежить від інтенсивності і форм їх проведення, від соціальних і культурологічних характеристик популяції, що визначають її готовність сприйняти таке втручання, але, безсумнівно, існує принципова можливість підвищення рівня знань про АГ та поліпшення ставлення хворих до її лікування.

Світовий досвід з контролю АГ в популяції переконливо доводить, що населення повинно знати своє АТ, розуміти, підвищено воно чи ні, а при наявності АГ - лікувати її. Проведені нами дослідження показали, що знають про наявність у себе АГ 80,8% міських жителів нашої країни і 67,8% жителів сільської місцевості. Приймають будь-які антигіпертензивні препарати відповідно 48,4 і 38,3% хворих, а ефективність лікування становить лише 18,7% у міській і 8,1% в сільській популяціях (табл. 1.4).

Відомо, що жінки більше уваги приділяють своєму здоров`ю, більш сумлінно ставляться до рекомендацій лікаря, ретельніше виконують його призначення. Тому серед них, в порівнянні з чоловіками, достовірно більше осіб, які знають про підвищений артеріальний тиск, значно більший відсоток охоплення медикаментозним лікуванням і вище показник його ефективності.

Інформованість населення про підвищений артеріальний тиск, а також поширеність АГ залежать від освітнього рівня обстежених: з підвищенням рівня освіти знижується частота АГ і зростає інформованість населення про захворювання.

Поінформованість хворих про наявність АГ і кількість осіб, які отримують лікування, незалежно від статі збільшуються з віком, в той час як ефективність лікування у всіх вікових групах змінюється мало.

Для зниження ризику розвитку важких ускладнень АГ важливим є своєчасне призначення антигіпертензивної терапії, яка обов`язково повинна включати і заходи щодо зміни способу життя. Проведені дослідження показали, що на рівні первинних структур охорони здоров`я майже повністю ігноруються випадки м`якою АГ, в лікуванні відзначається явна недооцінка важливості використання немедикаментозних методів корекції підвищеного АТ, акцент робиться на призначенні лікарських засобів.

Відповідно до сучасних уявлень в лікуванні АГ перевага слід віддавати медикаментозних препаратів першої лінії, до яких відносять діуретики, блокатори    &beta-- блокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію тривалої дії і антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ. блокатори  &alpha - блокатори, алкалоїди раувольфії, центральні 2 агоністи, вазодилататори, складаючи групу препаратів другої лінії, не розглядаються як препарати вибору, оскільки вони часто не відповідають вимогам тривалої терапії і можуть призначатися лише в окремих випадках.

Проведені дослідження свідчать, що стереотипи медикаментозної терапії АГ не відповідають сучасним концепціям: 16,6% городян і 29,1% селян з підвищеним артеріальним тиском в якості моноерапіі використовують препарати другої лінії.

Адекватне антигіпертензивне лікування сприяє збільшенню середньої тривалості життя хворих на 8 років і значної зміни структури смертності, насамперед за рахунок зменшення кількості летальних мозкових інсультів та ІМ майже в 2 рази.

Таким чином, на сучасному етапі необхідно продовжувати підвищення інформаційного рівня населення про АГ та мотивацію хворих до контролю і лікування АГ спільними зусиллями медичних працівників та засобів масової інформації.

Встановлені факти зумовили необхідність проведення національних програм щодо виявлення і боротьби з АГ. У наш час такі програми активно розробляються і успішно впроваджуються в багатьох країнах світу, в тому числі і в Україні.

Указом Президента України від 4 лютого 1999 № 117/99 затверджено Програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні. Мета програми - зниження захворюваності населення АГ, ІХС, судинними ураженнями мозку, смертності від ускладнень АГ, збільшення тривалості і підвищення якості життя хворих серцево-судинними захворюваннями.

Завдання програми такі:

• пропаганда здорового способу життя-

• зміцнення охорони здоров`я кадрами і ресурсами, необхідними для здійснення медико-санітарної освіти населення, виявлення хворих АГ, профілактика АГ і її осложненій-

• створення стандартів діагностики та лікування на підставі наукових даних, забезпечення ефективної діагностичної, лікувальної, реабілітаційної допомоги при АГ і її осложненіях-

• забезпечення населення ефективними антигіпертензивними засобами і приладами для вимірювання артеріального тиску.

Виконання програми розраховано на 1999-2010 рр.

Реалізація заходів, передбачених програмою, дозволить домогтися підвищення показників громадського здоров`я та економічного ефекту, а саме:

• підвищення інформованості населення про наявність АГ до 90% -

Таблиця 1.4

• збільшення до 70-75% кількості хворих АГ, які регулярно приймають антигіпертензивні препарати-

• зниження захворюваності цереброваскулярними хворобами при АГ на 20-30%, а ІХС - на 10% -

• зниження смертності від мозкового інсульту на 20-30%, від ІХС - на 10% -

• зменшення втрати працездатності внаслідок зниження тимчасової та стійкої непрацездатності та передчасної смерті.

З огляду на поширеність АГ та її ускладнень, ефективне проведення профілактичних і лікувальних заходів сприятиме збільшенню загальної тривалості життя населення.

Реалізація програми передбачає не тільки постійне розширення знань лікарів про нові найбільш ефективних антигіпертензивних лікарських засобах, а й навчання індивідуальному підходу до їх призначення хворому з урахуванням вартості і фінансових можливостей пацієнта, а також активного контролю ефективності призначеного лікування та коригуванню супутніх факторів ризику. Це вимагає значних зусиль з боку медичних працівників первинних структур охорони здоров`я, оскільки переважна більшість хворих все ще лікуються неефективно і, таким чином, залишаються в групі підвищеного ризику розвитку ускладнень АГ.

Тютюнопаління. Зв`язок тютюнопаління з розвитком хвороб системи кровообігу сильна, стійка і доведена результатами великих епідеміологічних, клінічних та експериментальних досліджень. Найбільш поширеними захворюваннями і патологічними станами серцево-судинної системи, викликаними курінням тютюну, є ІХС, зокрема ІМ, раптова коронарна смерть, церебральні судинні порушення і т.п.

Серед можливих зв`язків куріння з атеросклерозом виділяють 4 основних механізми ураження серцево-судинної системи: гіперкоагуляція, порушення транспорту кисню монооксидом вуглецю, звуження коронарних судин, несприятливі гемодинамічні ефекти нікотину. Біологічні ефекти куріння залежать від компенсаторних можливостей серцево-судинної системи і схильні до індивідуальних коливань.

Численні епідеміологічні обстеження населення різних країн не лише встановили зв`язок куріння з розвитком ІХС, виникненням ІМ або раптової коронарної смерті, а й продемонстрували значне зниження ризику коронарної смерті у осіб, які відмовилися від куріння.

За даними Фремінгемського дослідження, куріння в 2 рази підвищує ризик розвитку стенокардії та ІМ і в 4,9 рази - раптової смерті. Результати 5 проспективних досліджень в США показали, що серед чоловіків у віці 40-64 років, які викурюють не менше 20 сигарет в день, в 2,5 рази частіше реєструють ІХС і в 3,2 рази - напади її загострення.

Встановлено, що тютюнопаління обумовлює більш 80% всіх випадків смерті від ІХС у чоловіків у віці 35-44 років і 27% - в возрас-ті 45-64 років. В цілому, близько 1/3 випадків смерті від цього захворювання серед осіб середнього віку пов`язано з курінням.

Відносний ризик розвитку ІХС особливо високий у молодих вікових групах чоловіків, які палять і жінок. Так, нефатальний ІМ у чоловіків, які палять у віці 30-49 років виникає в 5 разів, у віці 50-59 років - в 3 рази, в 60-79 років - в 2 рази частіше, ніж у некурящих однолітків. Результати міжнародного дослідження MONICA свідчать, що 65% випадків нефатального ІМ серед чоловіків і 55% серед жінок у віці 35-39 років обумовлені курінням. Серед чоловіків, які палять молодого віку фатальний ІМ реєструють в 4 рази частіше, ніж серед тих, хто не курить.

За допомогою численних епідеміологічних і клінічних досліджень, проведених протягом останніх 30 років, доведено, що всі форми споживання тютюну (куріння сигарет, сигар, трубок, жувальний або нюхальний тютюн), а також продукти його згоряння, впливаючи на тих, хто не палить ( пасивне або вимушене паління), значно підвищують їх захворюваність і передчасну смерть.

Ризик виникнення захворювань залежить як від кількості викурених сигарет, так і від тривалості куріння. У наш час не існує поняття безпечної сигарети або безпечного рівня куріння.

Споживання тютюну значно впливає на стан здоров`я людини, оскільки в тютюновому димі міститься багато хімічних компонентів (нікотин, смоли, монооксид вуглецю) і подразнюючих речовин.

Куріння впливає на організм людини негайно і надає тривалі ефекти. негайне вплив - Наслідок прямої нікотініндуцірованной вазоконстрикції і зростання рівня адреналіну в крові-проявляється в підвищенні ЧСС на 30%, АТ - на 5-10 мм рт. ст., уповільнення периферичного кровообігу, що викликає зниження температури верхніх і нижніх кінцівок. Тривалі ефекти пов`язані зі смолами, що містять понад 40 канцерогенних речовин і є причиною злоякісних захворювань-окисом вуглецю і газами, які сприяють розвитку ССЗ- дратівливими речовинами і ціаністим воднем, які зумовлюють виникнення бронхіту та емфіземи. Нікотин як такий не грає провідну роль у розвитку захворювань, однак з ним пов`язано виникнення залежності, яка підтримує споживання тютюну і перешкоджає відмові від куріння.

Відомо, що найнебезпечнішими наслідками куріння щодо розвитку гострої серцево-судинної патології є нікотініндуцірованная пряма вазоконстрикция, підвищення згортання крові (підвищення концентрації фібриногену, в`язкості крові, здатності тромбоцитів до агрегації) і зниження транспорту кисню еритроцитами. Нікотин як м`який симпатомиметик активує симпатичну нервову систему. У поєднанні з вазоконстрикторного дією це може послужити причиною маніфестації ішемії.

В даний час вважають, що основне шкідливу дію на серцево-судинну систему надає окис вуглецю і окисні гази. Окис вуглецю зменшує транспорт кисню кров`ю і його доставку до міокарда, внаслідок чого настає компенсаторне збільшення коронарного кровотоку, спрямоване на адекватне забезпечення потреби в кисні. при хронічному

вплив окису вуглецю розвивається поліцитемія, підвищується в`язкість крові, що сприяє розвитку гострого тромбозу. Гази-окислювачі модифікують ЛПНЩ, підвищуючи їх атерогенность, викликають окису азоту з амінокислоти -аргініну. Вони також змінюють функцію тромбоцитів і сприяють розвитку тромбозів.

Компоненти тютюнового диму можуть надавати модифікуючий вплив на метаболізм серцево-судинних препаратів, рецепторний апарат, активувати речовини-антагоністи, посилювати несприятливі ефекти лікарських засобів або створювати додаткові умови, що провокують виникнення побічних ефектів медикаментозного лікування. Куріння спричиняє несприятливого впливу на ефективність і безпеку лікування пацієнтів із серцево-судинною патологією.