Лікування прогнатізма нижньої щелепи
Існує кілька методик хірургічного лікування прогнатізма нижньої щелепи, до яких відносяться вертикально-подмищелковая і площинна остеотомии. Вертикально-подмищелковая остеотомія може бути виконана з внутрішньо-або позаротового доступу, в той час як площинна остеотомія зазвичай проводиться всередині порожнини рота. Кожен доступ і техніка мають специфічні переваги і недоліки. Обрана процедура повинна строго відповідати специфічним потребам пацієнта.
Вертикально-подмищелковая остеотомія була вперше виконана Caldwell і Letterman в 1954 р Було розроблено кілька модифікацій вихідної процедури, які виконуються через зовнішній розріз. Основною перевагою вертикально-подмищелковой остеотомии є усунення ризику пошкодження нижнього альвеолярного нерва. Втручання може бути виконано через внутрішньоротової або зовнішній розріз.
Перевага позаротового доступу полягає у відсутності поверхневого рубця на шиї і ризику пошкодження крайової нижньощелеповий гілки лицьового нерва. Однак внутрішньоротової доступ технічно більш складний. Чим більше косе напрямок має кут гілки нижньої щелепи по відношенню до сагітальній площині, тим простіше виконання втручання з внутриротового доступу. При створенні доступу до зони операції проводиться розріз слизової оболонки в ясен-щічної борозні - від основи вінцевого відростка до другого премоляра. Слід дотримуватися обережності, щоб уникнути пошкодження жирового тіла щоки.
Після того як розріз окістя над передньою стороною гілки завершено, окістя піднімається ззаду. Потім слід ідентифікувати протівоязичковий відросток. Цей орієнтир грає важливу роль, так як він розташований навпроти язичка, який є місцем входження нижнього альвеолярного судинно-нервового пучка на медіальній стороні нижньої щелепи.
Коса лінія остеотомії обережно намічається від сигмовидної вирізки до кута нижньої щелепи. Ця лінія повинна проходити ззаду від протівоязичкового відростка, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка. Потім на нижній щелепі робляться відмітки за допомогою ріжучого тіпала, і остаточна остеотомія проводиться за допомогою осциллирующей пилки. Після виконання білатеральної остеотомії проксимальні частини відводяться латерально, і дистальна частина може бути переміщена до заду (рис. 1).
Мал. 1. Схема вертикальної подмищелковой остеотомии. Коса остеотомія проводиться від сигмовидної вирізки до кута нижньої щелепи. Ця остеотомія проходить ззаду від нижнього альвеолярного судинно-нервового пучка. Після виконання остеотомії з двох сторін проксимальні частини відгинаються латерально, і виконується перемежение нижньої щелепи назад.
Проводиться перевірка оклюзії і розміщення межпрікусной wafer шини. Проводиться межверхнечелюстная фіксація на термін до 6-8 тижнів. Іноді проводиться нерухома фіксація фрагментів нижньої щелепи, усуваючи необхідність межверхнечелюстной фіксації.
Недоліками зовнішнього доступу при вертикально-подмищелковой остеотомии є наявність рубця на шиї і ризик пошкодження крайової нижньощелеповий гілки лицьового нерва. Даний доступ кращий при необхідності переміщення нижньої щелепи назад більш ніж на 10 мм, а також при асиметричних переміщеннях. Доступ здійснюється через 3-см шкірний розріз по лініях розслаблення шкіри нижче кута нижньої щелепи приблизно на ширину одного пальця. Оголення кістки і поднадкостнічная диссекція виконуються так само, як при операції з внутриротового доступу.
Площинна остеотомія була вперше виконана Trauner в 1955 р модифікації Dal Pont (1961 г.) операція стала універсальною методикою корекції деформацій нижньої щелепи, так як вона може застосовуватися як для переміщення нижньої щелепи вперед, так і назад. Особливо хороші результати дана методика дозволяє отримати у пацієнтів з прогнатизмом при наявності відкритого прикусу. Площинна остеотомія також добре підходить для нерухомої фіксації.
При виконанні площинний остеотомии є ризик пошкодження нижнього альвеолярного нерва. Крім того, в результаті даного втручання можливий розвиток аваскулярного некрозу проксимальної частини кістки. Також існує ризик пошкодження і втрати зубів, розташованих поруч з лінією сагиттального розлому.
Площинна остеотомія виконується всередині порожнини рота через розріз слизової оболонки, схожий з таким при вертикально-подмищелковой остеотомии. Поднадкостнічная диссекція виконується на медіальної і латеральної поверхнях нижньої щелепи. На медіальних поверхнях нижньої щелепи ідентифікують язичок і нижньощелепний отвір. Горизонтальна остеотомія проводиться через кортикальний шар по медіальної поверхні на 5 мм вище язичка. Потім в області другого моляра через кортикальний шар латеральної поверхні виконується вертикальна остеотомія.
Остеотоміческіе розрізи з`єднуються по косій лінії, і поділ медіальної і латеральної частин завершується з використанням важкого остеотома, використовуваного в якості важеля. Нижній альвеолярний судинно-нервовий пучок розташовується медіально в дистальному фрагменті. Потім вертикальна частина кістки відділяється від передньої частини проксимального латерального сегмента кістки. Ширина видаляється частини повинна бути рівна ширині потрібного зміщення назад (рис. 2).
Мал. 2. Схема площинний остеотомии. Ця остеотомія складається з горизонтального розтину кортикального шару по медіальної поверхні на 5 мм вище язичка. Другий - вертикальний - остеотоміческій розріз проводиться через кортикальний шар по латеральної поверхні в області другого моляра. Площинна остеотомія завершується з`єднанням двох розрізів по косій лінії. Нижній альвеолярний судинно-нервовий пучок розташовується медіально в дистальної частини.
Потім аналогічним способом виконується остеотомія з протилежного боку, і оклюзія досягається за допомогою wafer оклюзійної шини. Проксимальні частини обережно поміщаються у відповідні суглобові западини. Межверхнечелюстная фіксація проводиться на термін до 6-8 тижнів.
Площинна остетомія є універсальною методикою лікування при деформаціях нижньої щелепи. Дистальна (та, в якій розташовані зуби) частина може бути переміщена назад, вперед або розгорнута для закриття переднього відкритого прикусу (рис. 3 А-М). Вона також є методикою вибору при лікуванні пацієнтів, яким потрібне хірургічне втручання на обох щелепах. Широкий контакт між поверхнями проксимальної і дистальної частин забезпечує швидке загоєння костей- уповільнене зрощення і незрощення спостерігаються вкрай рідко. Основним недоліком цієї процедури є висока частота стійкої втрати чутливості нижньої губи, що досягає 45%.
Мал. 3. (А, Б). Зовнішній вигляд обличчя і прикусу 15-річної пацієнтки з аномалією прикусу III класу, двостороннім перехресним прикусом, гіпоплазією верхньої щелепи і прогнати нижньої щелепи (В - Ж). Та ж пацієнтка через 15 місяців ортодонтической терапії і до ортодонтичних операцій на обох щелепах. Зверніть увагу, що в результаті ортодонтичного лікування відбулося випрямлення зубів і усунення мальротация, проте аномалія прикусу III класу стала більш помітною
(Продовження) (З-М). Через шість місяців після ортодонтических операцій на обох щелепах, включаючи остеотомії верхньої щелепи Le Fort I, двосторонню площинну остеотомії, остеотомії гілки нижньої щелепи зі зміщенням до заду і ротацію нижньої щелепи.
Jonathan М. Sykes
ортогнатіческій хірургія
ортогнатіческій хірургія
Поділитися в соц мережах:
Невідкладна допомога і анестезія: регіонарні блоки
Жувальні м`язи
Додаткові хірургічні втручання при геміфаціальной мікросомії