Лікування переломів верхньої щелепи

мета 

Основною метою реконструктивного хірурга є відновлення форми і функції. При переломах верхньої щелепи необхідно відновити виступаніє і висоту особи і відтворити дотравматіческую окклюзию. Крім реконструкції кісткового каркаса, хірург повинен також ефективно відновити покривають його м`які тканини. Для мінімізації післяопераційних ускладнень важливо розсудливе застосування розрізів, обережне поводження з тканинами і відтворення підвіски м`яких тканин обличчя. Досягнення найкращих результатів лікування переломів верхньої щелепи вимагає добре пропрацював, але адаптується хірургічного плану, який включає анестезію, експозицію, репозицію і фіксацію.

підготовка 

При первинному огляді пацієнт з щелепно-лицевої травмою повинен обстежитися на предмет будь-якого небезпечного для життя стану. Послідовне застосування алгоритму ABC не дасть пропустити або ускладнити існуючі пошкодження. Спочатку кожен пацієнт вимагає ретельної оцінки дихальних шляхів. При втраті свідомості, внутрішньочерепної травми або кровотечі, для збереження адекватної оксигенації може знадобитися повітропровід. Якщо верхня щелепа зрушена назад, кров і секрети перекривають глотку, то прохідність дихальних шляхів можна поліпшити відсмоктування і тимчасової репозицією верхньої щелепи. Якщо цей маневр неефективний в дозволі дихальних проблем, то можна використовувати ротоглотковий або носоглотковий повітропровід. Якщо є підозра на будь-яке пошкодження шийного відділу хребта, необхідно захистити шийний відділ спинного мозку і дотримуватися відповідних заходів, незалежно від методу, який використовується для підтримки прохідності дихальних шляхів.
Ендотрахеальну интубацию, якщо вона необхідна, повинен виконувати досвідчений анестезист. Хоча існує деяке побоювання щодо назотрахеальной інтубації при травмі середніх відділів особи, більшість авторів повідомляє про те, що її можна виконати безпечно. Назотрахеальная інтубація має ту перевагу, що оклюзія може бути відновлена без перешкоди з боку трубки- однак вона може утруднити репозицію переломів носа. Оротрахеальная інтубація простіше і менш травматична, але вона може заважати оклюзії. Для запобігання цьому трубку зазвичай можна встановити за верхнечелюстную бугристость, де вона не буде заважати фіксації верхньої щелепи. Коли звичайна інтубація неможлива, існують інші техніки, які дозволяють фіксувати верхню щелепу і не вдаватися до трахеостомії. Трахеостомия або крікотіреотомія є безпечною альтернативою і повинна розглядатися, якщо існують які-небудь питання щодо відновлення прохідності дихальних шляхів.

вибір часу 

В останні два десятиліття визначення часу лікування переломів середньої частини обличчя змістилося в напрямку більш раннього втручання. Класичний постулат передбачав очікування до дозволу набряку, що дозволило б більш точно відновити орієнтири і імовірно дало б кращі результати. Однак сучасний досвід підтримує концепцію раннього лікування. Раннє втручання з відкритою репозицією і прямий жорсткою фіксацією дозволяє точно зіставити переломи в умовах відсутності розробці решт уламків або фиброзирования, які спостерігаються при відстроченому лікуванні. До того ж автори повідомляють про більш ранньому відновленні функції, меншу ймовірність інфікування, зменшенні рубцювання і меншому загальній кількості ускладнень при правильному підході. Також якщо операція не затримується, є значна економія у вартості стаціонарного лікування.
На вибір часу операції може впливати ряд інших чинників. Пацієнти з переломами в середній частині обличчя часто мають супутню внутричерепную і системну травму, яка може відстрочити або вплинути на плани реконструкції. Були великі дебати щодо того, чи є раннє лікування переломів безпечним для пацієнтів з внутрішньочерепної травмою. Центральний пункт дебатів стосувався загального знеболювання, положення на спині і інтраопераційного перерозподілу рідини, які можуть погіршити набряк мозку.
Derdyn і співавт. підійшли до цього питання, проаналізувавши клінічні наслідки у 49 пацієнтів з переломами кісток обличчя і важкої внутрішньочерепної травмою. Вони виявили, що пацієнти з низькими показниками шкали коми Glasgow (менше 6), внутрішньочерепних кровотечею або зміщенням серединних структур мозку переносять лікування погано. Проте раннє хірургічне втручання не робить негативного впливу на результати, за умови що доопераційне внутрішньочерепний тиск не перевищує 15 мм рт. ст.
Досвід Brandt і співавт., А також Piotrowski підтримує безпеку раннього лікування переломів у пацієнтів з ушкодженнями голови, за умови що вони отримують інтенсивну загальнохірургічних і нейрохірургічну допомогу. У випадках, коли потрібно нейрохірургічна операція, може бути безпечніше виконати остеосинтез переломів особи під тим же знеболенням, ніж чим піддавати пацієнта ризику другої подорожі в операційну. Очевидно, що пацієнти з важкою внутрішньочерепної травмою і поганим нейрохірургічним прогнозом не отримають великого функціонального виграшу від лікування переломів, але корекція явною деформації може мати емоційну цінність для сім`ї та піклувальників.
У деяких обставинах раннього хірургічного втручання слід уникати. До лікування переломів кісток обличчя потрібно ретельно оцінити і стабілізувати будь-які пошкодження шийного відділу хребта. Також показанням до відстрочення є будь-які пошкодження очей, при яких зір порушується або може бути порушено внаслідок хірургічних маніпуляцій. Якщо необхідно відкласти операцію, лікування можна успішно здійснити в термін до 3 тижнів після травми.

експозиція 

Кістки лицьового скелета можна оголити через приховані хірургічні розрізи, які не залишають видимих рубців на обличчі. Розширений двосторонній вінцевий розріз, зняття м`яких тканин з середньої частини обличчя і Транскон`юнктивальна розрізи дозволяють точно репоніровать все вертикальні опори і горизонтальні поперечини в цій області. Вибір розрізів диктується ступенем пошкодження верхньої щелепи і поширенням переломів на виличної і носо-очноямкову-гратчастий комплекси.
Загалом, переломи Le Fort I, або ізольовані переломи альвеолярного відростка, можна лікувати через широкий розріз під губою. Перелом Le Fort II може зажадати додатково до розрізу під губою окологлазнічного розрізу (субціліарного, субтарзального або Транскон`юнктивальна). Двосторонній вінцевий розріз зазвичай потрібен для оголення лоб- но-вилицевих і лобно-носових виступів при переломах Le Fort III. Хоча ці розширені доступи забезпечують достатню експозицію лицьового скелета, хірург не повинен ігнорувати традиційні обмежені внутрішні розрізи, які дають прямий доступ до місць переломів. Ці розрізи можуть бути дуже зручні при переломах, де потрібний мінімальний остеосинтез пластинами.

репозиція 

Переломи верхньої щелепи можуть бути вільними або вбитими в прилеглі скелетні структури. У багатьох випадках зламана верхня щелепа зміщується назад уздовж ската основи черепа, що призводить до вдавлені і подовженому увазі особи. Це створює відкритий прикус внаслідок передчасного контакту малярів. Якщо є латеральне зміщення верхньої щелепи, видно асиметрична деформація і перехресний прикус.
Коли перелом вільний, його можна репоніровать шляхом тракції пальцями або гачком. У цих ситуаціях вказівний палець або крючковідний інструмент (військово-польовий ретрактор або великий кістковий гачок) вводиться за м`яке піднебіння і використовується для витягування неба вперед. Верхню щелепу можна змістити в анатомічне положення.
Коли верхня щелепа вколочена в прилеглу кістку, для расклинивания сегменту потрібно більше зусилля. Для цього призначені щипці Rowe. Ці щипці мають праву і ліву ручки з прямими і кривими лопатями. Прямі лопаті накладаються вздовж дна носа, а викривлені лопаті встановлюються проти даху твердого неба. З рукояткою в кожній руці, хірург повертає верхню щелепу в потрібне положення вертикально, а потім горизонтально (рис. 1). Цей маневр може супроводжувати активна кровотеча, яке зазвичай стихає через кілька хвилин. Після необхідної репозиції перелом можна фіксувати.
Репозиція перелому верхньої щелепи за допомогою розклинювальних щипців Rowe (з Mathog RH. Atlas of craniofacial trauma. Philadelphia: WB Saunders, 1991: 153. З дозволу).
Мал. 1. Репозиція перелому верхньої щелепи за допомогою розклинювальних щипців Rowe (з Mathog RH. Atlas of craniofacial trauma. Philadelphia: WB Saunders, 1991: 153. З дозволу).

фіксація 

Фіксація переломів середньої частини обличчя також значно змінилася за останні два десятиліття. Раніше лікування включало відстрочену фіксацію через маленький розріз з мінімальним оголенням елементів перелому. Стабілізація робилася дротом або зовнішнім шинуванням з продовженої міжщелепний фіксацією. Неоптимальні результати внаслідок неправильних векторів підвішування і скорочення м`яких тканин в поєднанні з труднощами вторинного лікування привели до модернізації тактики. Кращі результати досягаються шляхом оголення, точної репозиції та жорсткої фіксації підтримують опор середньої частини обличчя. Застосування жорсткої фіксації забезпечує стабільність контакту між кістками, що дозволяє кісткам середньої частини обличчя гоїтися швидше з неоостеогенезом і істинним кістковим зрощенням.
Існує безліч матеріалів для фіксації переломів в середній частині обличчя. Крім традиційної дроту з нержавіючої сталі, є багато систем з міні- і мікропластини. Зроблені переважно з титану, ці тонкі, низькопрофільні пластини мають товщину від 0,8 до 2,0 мм і забезпечують жорстку (або, точніше, полужесткую) фіксацію при мінімальній реактивності тканин. Система пластин і гвинтів також має певні біомеханічні переваги над дротяною фіксацією. Пластини мають кращу здатність протистояти зрушення і ротації навколо трьох основних осей. Правильно розташовані пластини з декількома гвинтами з кожного боку лінії перелому також дозволяють розділяти навантаження між пластиною і кісткою, що призводить до менш частих поломок фіксаторів. Ці механічні переваги обмежують потреба в продовженій післяопераційній міжщелепний фіксації.
Зовсім недавно для лікування переломів у середній третині особи були розроблені пластини розсмоктуються полімерів. Перший досвід показує, що ці розсмоктуються системи працюють, як їх металеві аналоги, за умови відсутності значного роздроблення кісток. Хоча більш товсті неметалеві пластини спочатку пальпуються під м`якими тканинами, вони розсмоктуються через кілька місяців і не залишаються, як чужорідне тіло. Ці властивості представляються добре придатними для переломів у дітей, де наявність постійних пластин може заважати зростанню особи.

Перелом Le Fort I 

Мінімально зміщені переломи Le Fort I можна репоніровать і стабілізувати шляхом міжщелепний фіксації. Еластичні стрічки створюють тракцию, яка підтримує правильну оклюзію в процесі загоєння перелому.
Якщо є зміщення або рухливість верхньої щелепи, необхідний відкритий доступ. Спочатку петлями Ivy або арочними дугами встановлюється оклюзія, а потім здійснюється доступ до місця перелому через розріз під губою. Медіальні або латеральні опори відновлюються 1,2-1,7 мм монокортікальнимі мініпластинами. Пластини потрібно орієнтувати уздовж напрямків навантаження, і, в ідеалі, з кожного боку перелому вгвинчуються по три гвинта (рис. 2). Фіксація пластинами зменшує потребу в післяопераційній міжщелепний фіксації, тим самим допускаючи раннє повернення функції.
Фіксація перелому Le Fort I. Остеосинтез медальних і / або латеральних опор пластинами. Розщеплення неба фіксується горизонтальної пластиною по середній лінії.
Мал. 2. Фіксація перелому Le Fort I. Остеосинтез медальних і / або латеральних опор пластинами. Розщеплення неба фіксується горизонтальної пластиною по середній лінії.

Тривалість післяопераційної міжщелепний фіксації диктується як ступенем перелому, так і стабільністю його фіксації. У більшості випадків, дуги залишаються на місці і пацієнт прицільно спостерігається протягом 8-12 тижнів після операції. При уважному спостереженні проблеми прикусу можна виявити і своєчасно виправити. Часте повторне накладення еластичних стрічок досить для повернення правильної оклюзії. Невдача коригування навіть невеликого порушення оклюзії може привести до проблем, пов`язаних з дисфункцією скронево-нижньощелепного суглоба.
Переломи Le Fort I у беззубих пацієнтів представляють певну проблему для хірурга, але, на щастя, в цих випадках репозиция може бути менш точними, так як протези можна змінювати відповідно до нових взаємовідносинами щелеп. Коли перелом беззубою щелепи мінімально зміщений і досить стабільний, можна віддати перевагу репозицію перелому без фіксації. Якщо має місце зміщення або помітна рухливість, перелом необхідно фіксувати пластинами. Методики, в загальному, такі ж, як ті, що застосовуються у пацієнтів з зубами, хоча більш тонка атрофичная кістка і зменшені сили жування дозволяють використовувати пластини меншого розміру.

Перелом Le Fort II 

Майже всі переломи Le Fort II вимагають відкритої репозиції і фіксації скуловерхнечелюстной, носоверхнечелюстной опори або нижнього краю очниці. Після відновлення правильних оклюзійних взаємин за допомогою арочних дуг або петель Ivy, з середньою частини особи знімаються м`які тканини з оголенням грушовидних отворів, Кликова ямок і скуловерхнечелюстних опор. Може знадобитися додаткове оголення носоверхнечелюстних опор, що можна зробити через окологлазничной розріз, який також дозволяє обстежити дно очниці. Після оголення переломів латеральні опори відновлюються за допомогою міні-пластин.
Якщо є важке роздроблення або втрата кістки, то для підтримки вертикальних стовпів можуть знадобитися трансплантати з розщепленої кістки склепіння черепа. Якщо верхня частина перелому залишається нестабільною, необхідна фіксація краю очниці мікропластини або дротом. У більшості випадків, висока фіксація пластиною носоверхнечелюстной опори не вимагається. Рекомендації щодо післяопераційної міжщелепний фіксації, в загальному, схожі з такими при пошкодженні Le Fort I.
У беззубих пацієнтів з переломом Le Fort II найкращим методом є відкрита репозиція з фіксацією міні-пластинами. У рідкісних випадках, коли перелом захоплює альвеоли і точна репозиція сумнівна, для міжщелепний фіксації можуть використовуватися протези або окклюзальние шини з арковими дугами. Шина або протез утримується на місці проведеної навколо виличної кістки і нижньої щелепи дротом або пластиною з гвинтами.

Перелом Le Fort III 

Сили, що викликають переломи Le Fort III, великі, і результуючий пошкодження зазвичай являє собою складний перелом верхньої щелепи, що вимагає відкритої репозиції і пряму фіксацію. Рідко зустрічається чистий перелом Le Fort III з мінімальним зміщенням. У цих дуже рідкісних випадках достатня фіксація прикусу з наступним накладенням пластин на опори через обмежені розрізи.
Більшість переломів Le Fort III складні і вимагають широкого хірургічного оголення. Для доступу до скуловерхнечелюстному шву, виличної дуги і носолобного виступам використовується двосторонній вінцевий розріз. Після створення оклюзії арочної дугою або петлею Ivy для стабілізації опор використовуються 1,0-1,5-мм пластини (рис. 3). Важливо дійти до виличної дуги і відновити її, якщо вона зміщена, так як цей орієнтир визначає горизонтальне положення і виступання середньої частини обличчя. Лікування переломів Le Fort III у беззубого пацієнта ідентично такому в їх аналогів зі збереженими зубами.
Лікування перелому Le Fort III через двосторонній вінцевий доступ з відкиданням клаптя і фіксацією лобно-скулового відростка і виличної дуги (з Mathog RH, Arden RL, Marks SC. Trauma of the nose and paranasal sinuses. New York: Thieme Medical Publishers, 1995: 54 . З дозволу).
Мал. 3. Лікування перелому Le Fort III через двосторонній вінцевий доступ з відкиданням клаптя і фіксацією лобно-скулового відростка і виличної дуги (з Mathog RH, Arden RL, Marks SC. Trauma of the nose and paranasal sinuses. New York: Thieme Medical Publishers, 1995. : 54. З дозволу).
Так як черепно-лицьове підвішування дає поганий косметичний і функціональний результат, включаючи втрату виступанія особи і западання верхньої щелепи, ці техніки в основному залишені.

сегментарні переломи 

При сегментарних переломах, коли є зуби, для стабілізації може бути досить арочної дуги. В якості альтернативи, їх можна лікувати горизонтально розташованими міні-пластинами. Якщо стабільність після накладення пластин залишається сумнівною, то слід застосувати міжщелепну фіксацію. При сегментарних переломах беззубою щелепи найкраще зробити відкриту репозицію і фіксацію міні-пластинами.

Медіальні переломи верхньої щелепи 

Доступ до переломів середньої частини верхньої щелепи найкраще отримати шляхом зняття м`яких тканин середньої частини обличчя. Носоверхнечелюстние опори повинні бути стабілізовані низкопрофильними міні-пластинами. Перелом носа зажадає репозиції і, якщо є важке роздроблення, фіксації мікропластини або дротом. Для відновлення краю або медіальної стінки очниці може також знадобитися окологлазничной розріз. У рідкісних обставин, коли є розрив медіального кута очної щілини, потрібно оголити і відновити його.

переломи неба 

Переломи неба вимагають особливої уваги, тому що в їх результаті виникає нерівномірність альвеолярного відростка верхньої щелепи, яка допускає ротацію зубного альвеолярного сегмента. Це створює труднощі у відтворенні оклюзійних взаємин між верхньою і нижньою щелепами, що призводять до непараллельности. Таким чином, для отримання правильної оклюзії необхідно відновити небную арку.
Якщо немає зміщення піднебінної арки, то пошкодження можна лікувати міжщелепний фіксацією. Коли піднебінна арка розірвана або якщо є ушкодження прилеглої вертикальної опори, потрібне подальше втручання. Горизонтальна пластина, встановлена під носову ость, використовується для з`єднання двох половин верхньої щелепи (рис. 2). Потім проводиться межчелюстная фіксація і, якщо необхідно, фіксуються пластинами медіальні і латеральні опори для підтримки задньої частини твердого піднебіння. Саггитальний і парасагіттальная переломи неба можна лікувати прямим інтраоральний остеосинтезом пластинами (рис. 4).
Репозиція і фіксація розщепленого неба 1,7-мм міні-пластинами
Мал. 4. Репозиція і фіксація розщепленого неба 1,7-мм міні-пластинами
Прямий остеосинтез цих переломів відновлює ширину неба, але недостатній для запобігання ротації альвеол. Тому необхідно, щоб межчелюстная фіксація зберігалася протягом 4 тижнів після остеосинтезу. Так як на область перелому впливають великі сили, для фіксації потрібно пластина більшого розміру (1,7-2,0 мм). На жаль, такі пластини часто прорізуються в рот і вимагають видалення після зрощення перелому. В ускладнених випадках, коли є втрата кістки або важке роздроблення, зубна шина може допомогти зберегти небную арку. При переломах беззубою щелепи протез, фіксований до неба гвинтами, відновить небную арку (рис. 5).
Репозиція і фіксація розщепленого неба шляхом прямого внутриротового остеосинтезу 1,7-мм пластиною
Мал. 5. Репозиція і фіксація розщепленого неба шляхом прямого внутриротового остеосинтезу 1,7-мм пластиною

Переломи всього особи 

Переломи, що залучають верхню, середню і нижню третини лицьового скелета, називаються панфаціальнимі переломами. Перелом комплексний і залучає як вертикальні опори, так і горизонтальні поперечини. Ці складні переломи вимагають ретельної діагностики та логічного підходу до репозиції і фіксації. Для досягнення оптимальних результатів, хірург повинен працювати від твердої основи і використовувати стійкі орієнтири.
Більшість панфаціальних переломів можна розглядати як дві області пошкодження: одну вище і одну нижче лінії перелому Le Fort I. Нижня зона ушкодження складається з нижньої щелепи і нижньої половини середньої третини обличчя і реконструюється на нижній щелепі, як стабільному підставі. Потім положення нижньої половини середньої частини обличчя визначається шляхом Мандибулярна-максилярні оклюзії. Верхня зона ушкодження є лобову кістку і верхню половину середньої частини обличчя. Лобова планка служить цільним підставою для відновлення положення верхньої половини середньої частини обличчя. Верхня і нижня половини потім правильно зіставляються один з одним шляхом точного відновлення вертикальних кісткових опор.
При панфаціальном переломі реконструкція починається з встановлення висоти нижньої щелепи, що може зажадати відкритої репозиції і внутрішньої фіксації її переломів. Потім репоніруют верхня щелепа і проводиться її порівняння з нижньої за допомогою арочних дуг або петель Ivy. Реконструкція переходить на верхню частину лицьового скелета, де для відновлення взаємин між вилицею і підставою черепа використовується стабільна лобова кістка.
Для правильного визначення ширини і виступанія середньої частини обличчя необхідно вправити і фіксувати скуловую дугу. Потім реконструкція може тривати в напрямку збоку до середини з використанням стабільних верхніх і нижніх орієнтирів для відновлення вертикальних опор і створення потрібної висоти особи. Ця послідовність являє собою логічний підхід до лікування панфаціальних переломов- однак вона не абсолютна, і реконструктивний хірург повинен вміти адаптувати схему до кожного конкретного пошкодження.

М`які тканини 

Сучасні підходи до лікування переломів у середній частині обличчя передбачає широке зняття м`яких тканин для досягнення широкого оголення лицьового скелета. Після фіксації кісток потрібно також відновити м`які тканини. Нездатність зробити це може привести до западению скроневих областей, опущення тканин середньої частини обличчя і неправильного положення століття. Для запобігання цих естетичних ускладнень окістя і фасцію середньої частини обличчя потрібно знову прикріпити до кістковому скелету нерассасивающіміся і повільно розсмоктується швами, щоб не допустити зміщення покривних тканин вниз. До того ж розрізи необхідно вшити пошарово для профілактики диастаза м`яких тканин. Навіть при надзвичайно точної кісткової фіксації нездатність адекватно відновити м`які тканини може призвести до поганого косметичного результату.

післяопераційний догляд

Пацієнтам з переломами верхньої щелепи потрібно проводити післяопераційну терапію антибіотиками широкого спектра, ефективними проти флори порожнини рота і придаткових пазух. Антибіотикотерапія триває протягом 5 днів після операції-гігієна порожнини рота підтримується полосканнями хлоргексидином і імпульсним промиванням. Ретельне післяопераційне спостереження важливо для контролю оклюзії і внесення необхідних змін. Отримання зображень після репозиції, переважно комп`ютерно томографічних, також є цінним способом підтвердження успішної репозиції і подальшого загоєння.
Timothy D. Doerr і Robert Н. Mathog
Переломи Le Fort (переломи верхньої щелепи)

Поділитися в соц мережах:

Cхоже