Кількість параметрів при проведенні скринінгового дослідження.

При детальному вивченні принципів організації скринінгу мимоволі виникають кілька запитань. По-перше, чи можна використовувати кілька скринінгових параметрів для підвищення точності дослідження? Чи можна поєднувати біохімічний скринінг на СД зі скринінгом за віком матері? Іншими словами, чи можна розрахувати індивідуальний сукупний ризик? Спробуємо отримати відповіді, використовуючи вже згадані дослідження американських авторів.

Відео: Приборкувачі айсбергів, або Мільйон тонн на буксирі

ситуація з підрахунком індивідуальних ризиків за даними біохімічного скринінгу з використанням тільки АФП залишається абсолютно ясною до того моменту, коли ми поставимо нашим пацієнткам скринінговий питання: «Скільки Вам років?». Чи зміниться індивідуальний ризик, якщо пацієнтці Т. 25 років, а пацієнтці Н. 40 років? Як уже згадувалося вище, вік не впливає на рівні АФП, тому у дослідників і практичних лікарів є можливість розрахувати індивідуальний сукупний ризик з урахуванням цих двох параметрів. Розрахунок індивідуального ризику за віком проводиться так само, як розрахунок за АФП, але з використанням кривих розподілу народжень дітей з ЦД і здорових дітей в залежності від віку матері. При віці пацієнтки Т. 25 років ставлення відрізків перпендикулярів, відновлених з точки «25 років», складе 0,6, а індивідуальний ризик за віком - відповідно 1/1380 (830: 0,6 = 1383). Сукупний коефіцієнт ймовірності можна порахувати, перемноживши коефіцієнт по АФП (2,6) і коефіцієнт за віком (0,6). Виходячи з отриманого значення 1,56, легко розрахувати індивідуальний сукупний ризик по АФП і віком для пацієнтки Т. Він складе 1/530 (830: 1,56 = 532), що значно відрізняється від ризику за віком (1/1380) і ризику по АФП (1/320).

якщо аналогічні розрахунки провести для пацієнтки Н. 40 років, у якої значення АФП відповідають 1,8 МОМ, то ризик по АФП складе 1/2770, ризик за віком -1/110 (830: 7,4 = 112), а сукупний ризик -1/380 [830 : (7,4 х 0,3) = 377]. У таблиці наведені значення індивідуального сукупного ризику по народженню дитини з СД, розраховані J. Haddow і G. Palomaki на підставі віку вагітних і рівнів АФП. Слід підкреслити, що популяційна частота СД в різних країнах різниться, рівні АФП залежать від багатьох факторів, в тому числі від національного складу популяції, тому використання даних американських авторів в інших регіонах не зовсім коректно.

Відео: Параметри, рішення тренувальних варіантів ЄДІ з математики

Для практичної охорони здоров`я особливо важливого значення набувають відомості про чутливість біохімічного і, зокрема, АФП-тесту. Тільки ці дані дозволяють в результаті судити про ефективність і економічну доцільність застосування скринінгу. Численні дослідження свідчать про те, що використання ізольованого АФП-тесту в режимі скринінгу при встановленні кордону ризику 0,5 МОМ дозволяє виявити лише третина всіх плодів з СД при рівні хибнопозитивних результатів близько 5%. Наприклад, в масштабних дослідженнях, проведених Н. Cuckle і співавт. в 1984 р, було встановлено, що чутливість АФП-тесту складає 35% при частоті хибнопозитивних результатів 5,5%.

Таким чином, чутливість ізольованого АФП-тесту невисока і не перевищує чутливості скринінгу за віком. Як вже зазначалося вище, в середньому чутливість скринінгу за віком становить близько 30% при 7,5% хибнопозитивних результатів. При використанні двох незалежних скринінгових тестів загальна чутливість дещо підвищується (33%), а частота хибнопозитивних результатів залишається на рівні 5,1%. За даними Н. Cuckle і співавт, при зсуві межі ризику до рівня 6,8% хибнопозитивних результатів показник чутливості може досягати 40%. Однак навіть за таких умов більшість випадків СД (60%) залишається недіагностованою.

Відео: Танці на біговій доріжці

Прикладом застосування скринінгу на синдром Дауна в практичній охороні здоров`я є мультицентровое дослідження, проведене в США в 1986-1987 рр. За умовами дослідження в 8 великих центрах у всіх вагітних у віці до 35 років в терміни від 15 до 22 тижнів визначали рівень АФП. Вагітним старшої вікової групи дослідження крові на АФП не проводилося, оскільки вони відразу включалися до групи ризику і при бажанні проходили пренатальне каріотипування. Кордоном ризику по АФП було вибрано відношення 1/270, оскільки в цьому випадку очікуваний показник виявлення СД повинен був скласти 20% при 5% хибнопозитивних результатів. У всіх вагітних розраховувався індивідуальний сукупний ризик за рівнем АФП з урахуванням коригування за віком. Пацієнткам, які потрапили до групи ризику у зв`язку з перевищенням межі 1/270, проводилося ультразвукове дослідження з метою уточнення терміну вагітності.

В результаті цього в первинну групу ризику потрапили 4,7% обстежених, з яких 41% пацієнток були виключені після ультразвукового дослідження та уточнення терміну вагітності. Таким чином, тільки 2,7% від усіх обстежених були віднесені в справжню групу ризику. Всім пацієнткам був запропонований амніоцентез, але тільки 75% з групи ризику погодилися на пренатальне каріотипування, що склало 2,1% від загальної кількості обстежених. Після проведення пренатального каріотипування з`ясувалося, що для виявлення 1 випадку СД потрібно проведення 90 амніо-центез. У групі відмовилися отінва-зівной діагностики цей показник був оцінений ретроспективно і склав 1 СД на 89 амніоцентез.

Відео: Riegl Multi Station Adjustment Module, 10 stations

Таким чином, скринінгове дослідження з використанням АФП і коригуванням індивідуального ризику за віком серед вагітних молодше 35 років сприяло виявленню 25% випадків СД при співвідношенні інвазивних процедур 1/90 (1 амніоцентез з патологічним каріотипом на 90 амніоцентез з нормальним каріотипом). Для порівняння: в тому ж дослідженні в групі вагітних старше 35 років цей показник склав 1/150, тобто у старшій віковій групі, де рівні АФП не визначались, для виявлення 1 СД вимагали проведення 150 амніоцентез.

Незважаючи на досить низьку ефективність АФП скринінгу з урахуванням коригування за віком, з кінця 80-х років цей тест стали застосовувати досить широко. Паралельно з проведенням в практичній охороні здоров`я скринінгових досліджень на СД з використанням АФП в багатьох країнах йшов активний пошук нових біохімічних маркерів і розробка інших скринінгових програм. Перш ніж перейти до розгляду останніх досягнень біохімії в області скринінгу, необхідно підвести деякі підсумки і ще раз звернути увагу на основні моменти організації біохімічного скринінгу в регіоні.