Узі. Історія ультразвукового скринінгу вагітних.

широкі можливості ультразвукового дослідження в діагностиці вродженої та спадкової патології зробили цей метод основою пренатальноі медицини. Початковою сходинкою на шляху до складного пренатальному діагнозу є ультразвуковий скринінг. На перший погляд-проведення скринінгових ехографіческіх досліджень - це легко організовується процес, який не вимагає дотримання яких би то ні було жорстких правил. Проте, на сторінках спеціалізованих видань до сих пір ведуться дискусії про ефективність ультразвукового скринінгу, терміни і місце його проведення, методичних підходах. У цьому розділі ми постаралися об`єктивно і всебічно розглянути всі аспекти проблеми, проаналізувати чинники, що впливають на ефективність скринінгу, запропонувати і обос i юнеть оптимальну схему його організації в практичній охороні здоров`я.

Історія ультразвукового скринінгу вагітних

Серед усіх сучасних методів пренатальноі діагностики ультразвуковий скринінг займає особливе місце. В ряду неїн-вазівних і інвазивних обстежень він, безсумнівно, займає перше місце і вигідно відрізняється від інших методів пренатальноі діагностики унікальним поєднанням якостей: високою інформативністю, безпекою та можливістю масового використання. Незважаючи на те, що ультразвукові дослідження застосовуються в акушерстві вже більше 40 років, ехографіческій скринінг зайняв лідируючу позицію в пренатальноі діагностиці тільки в кінці 80-х-початку 90-х років.

Відео: 13 тиждень вагітності | перше УЗД

Перша скринінгова програма ультразвукового дослідження в акушерстві була запропонована і впроваджена в практику в м Мальмо (Швеція) в 1974 р Сьогодні здається дивним, але її основним завданням була діагностика багатоплідної вагітності. Двома роками пізніше в 1976 р накопичений досвід дозволив фахівцям тієї ж клініки запропонувати двох-етапну скринінгову програму, що включає обстеження в 19 і 32 тижнів і спрямовану на виявлення грубих пороків розвитку плода. З плином часу ультразвуковий скринінг став швидко поширюватися в європейських країнах. Наприклад, вже в 1980 р в Німеччині в національну програму охорони здоров`я був включений двоетапний ультразвуковий скринінг, а у Франції - трьохетапний.

У США на початку 80-х років ультразвукові дослідження також набули масового характеру і до 1984 р охоплювали вже близько 50% вагітних, однак концепція скринінгу, тобто масових безвиборочних досліджень вагітних, американськими організаторами охорони здоров`я була відкинута. У 1984 р на узгоджувальної конференції у Вашингтоні заокеанські фахівці винесли таку резолюцію: «До теперішнього часу не було отримано переконливих результатів, які свідчать про те, що рутинне використання ехографії у всіх вагітних покращує перинатальні наслідки або призводить до зниження перинатальної захворюваності і смертності. Звідси випливав висновок, який сьогодні нам здається дивним і нелогічним: «Ультразвуковому дослідженню підлягають лише вагітні, які відносяться до групи ризику»,

Таким чином, еволюційний шлях пренатальної діагностики на якийсь час роздвоївся. Практичний лікар виявився на роздоріжжі з двома покажчиками, спрямованими в різні боки: «Скринінгове дослідження в строго визначені терміни вагітності» і «Селективна ехографія за медичними показаннями».

Відео: 34 тиждень вагітності. УЗД 34 тижнів. Збільшення ваги до 34 тижня. великий плід

Пошук істини привів лікарів ультразвукової діагностики до думки про необхідність проспективних рандомізованих досліджень, спрямованих на вивчення ефективності рутинної ехографії в акушерській практиці, які і були проведені на початку 80-х років в Європі. У зв`язку з відсутністю даних про ехографіческіх проявах більшості вад розвитку плоду, першим об`єктом скринінгу, а, отже, і об`єктом уваги фахівців ультразвукової діагностики в той час стала затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВРП).

Лондонське дослідження 1982 р переконливо довело, що ехографія дозволяє більш точно визначати термін вагітності на підставі оцінки біпаріетального розміру голови плода в 16 тижнів, що призводить до більш активної акушерської тактики у випадках наявності ЗВРП, але не покращує перинатальні наслідки. Об`єктом дослідження, проведеного в 1984 р в Глазго, також стала ЗВРП. Практичні висновки перевершили всі очікування: діагностичні можливості ехографії значно краще за інших клінічних методів дослідження.

Відео: Моя вагітність 20 тижнів + Узі

У сучасного спеціаліста ультразвукової діагностики, збройного знаннями про можливості ультразвукового скринінгу при вагітності, дані досліджень двадцятирічної давності можуть викликати подив. Наприклад, в ході рандомізованих досліджень, проведених в Норвегії в 1984 р, були зроблені діаметрально протилежні висновки: 1) «Скринінгове ультразвукове дослідження дозволяє значно знизити частоту індукованих пологів і вираженою ЗВРП» (клініка в м Алесунд) - 2) «Скринінгове ультразвукове дослідження достовірно не впливає на перинатальні наслідки »(клініка в м Тронхейм).

У 1985 р англійський дослідник S. Thacker спробував підвести якийсь загальний підсумок роботам, присвяченим пренатальному ультразвуковому скринінгу і опублікованими до того моменту в спеціалізованих виданнях. У підготовленому ним огляді був зроблений несподіваний висновок про те, що «... достовірних даних, що дозволяють рекомендувати ехографію в якості скринінгового методу при вагітності, немає, але застосування ультразвукових досліджень призводить до значного зниження частоти індукованих пологів».

З останнім твердженням трьома роками пізніше погодилися шведські фахівці, які в ході власних рандомізованих досліджень зробили висновок про те, що навіть одноразове скринінгове ультразвукове дослідження, проведене в 15 тижнів, дозволяє знизити частоту індукованих пологів при переношеної вагітності, що пояснюється реальною можливістю ехографії уточнювати термін вагітності.

У нашій країні перше дослідження, присвячене ультразвуковому скринінгу, було проведено в 1987 р в Калузі доктором В.Д. Дуболазовим. Предметом його вивчення став, на наш погляд, більш важливий, ніж індуковані пологи, показник - перинатальні втрати. Дослідження продемонструвало, що скринінговий (тобто безвиборочний) підхід до ультразвуковим дослідженням під час вагітності призводить до зниження перинатальної смертності на 4,19 проміле. Аналогічні результати були отримані в 1990 р в Гельсінкі A. Saari-Kamppainen і співавт., Які проводили ультразвукове дослідження одноразово в 16-20 тижнів вагітності в двох режимах: скринінговому і селективному. При порівнянні двох груп з`ясувалося, що показники перинатальної смертності достовірно нижче в скрининговой групі (4,2 проміле) в порівнянні з групою селективного обстеження (8,4проміллі) (р lt; 0,05). Автори пояснили зниження частоти перинатальної смертності при скринінгових дослідженнях збільшенням кількості переривань вагітності за медичними показаннями у випадках ранньої діагностики вроджених вад розвитку (ВВР).

В цілому позитивні результати європейських досліджень не були підтверджені результатами американських робіт в цій галузі. При проведенні скринінгу американські автори не отримали достовірного зниження частоти несприятливих перинатальних наслідків, а також індукованих пологів при переношеної вагітності. Слід зазначити, що в американському дослідженні брали участь фахівці середньої ланки, які працюють на I рівні обстеження, мають середню кваліфікацію і не пройшли спеціалізованої підготовки з пренатальної ультразвукової діагностики.

Найбільш повний аналіз всіх опублікованих рандомізованих досліджень 80-х років був проведений Н. Bucher і J. Schmidt в 1993 р, і його результати опубліковані в Британському медичному журналі. Багатий фактичний матеріал і його детальна оцінка дозволили авторам зробити принципово важливі для практичної охорони здоров`я висновки: скринінгове ультразвукове дослідження не призводить до поліпшення результатів вагітностей в доношенном терміні, але є ефективним методом виявлення ВВР у плода. З тих пір своєчасна діагностика вроджених вад стала основним критерієм ефективності ультразвукового скринінгу при вагітності.