Протокол скріінгового ультразвукового дослідження під ii і iii триместрах вагітності.

Протокол скріінгового ультразвукового дослідження в II і III триместрах вагітності в даний час є затвердженою формою і повинен бути заповнений в кінці кожного ультразвукового дослідження, проведеного в II триместрі вагітності.

Створення цього протоколу має свою історію. Вперше він був запропонований до уваги учасників V з`їзду Російської асоціації лікарів ультразвукової діагностики в перинатології та гінекології в червні 1998 року, але «обговорення протоколу на з`їзді було більше емоційним, ніж осмисленим» і було перенесено на сторінки журналу Асоціації. Тільки через рік відбулося прийняття протоколу членами Виконавчого комітету Асоціації, який засідав у рамках I Всеросійської зимової школи фахівців ультразвукової діагностики. Міністерство охорони здоров`я РФ затвердив протокол без змін і включило його в якості складової частини наказу № 457.

Як і протокол I триместру цей протокол розроблявся для скринінгового ультразвукового дослідження, проведеного в даний час в нашій країні переважно в жіночих консультаціях. Проте він, на наш погляд досить універсальний і може використовуватися в діагностичних центрах, де здійснюються ультразвукові дослідження II рівня.

Слід підкреслити, що всі перераховані параметри є обов`язковими для оцінки на будь-якому рівні обстеження. У разі неможливості судити про будь-яких структурах плоду в графі «Візуалізація» слід зазначити причину (ожиріння матері, стан плода, маловоддя і т.д.) A priori можна вважати, що діагностичні центри включають весь перелік параметрів в свої протоколи, тому фахівці центрів мають право не дотримуватися затвердженої форми, давати висновок про ультразвуковому дослідженні в довільній формі і включати в них додаткові параметри.

Протокол скринінгового ультразвукового дослідження складається з декількох частин: 1) відомості про паціентке- 2) вимірювання основних фетометричних параметрів плоду-3) оцінка анатомічних структур-4) опис провізорних органів і оцінка кількості навколоплідних вод-5) висновок і рекомендації.

Відомості про пацієнтку повинні обов`язково містити дані про останньої менструації для розрахунку терміну вагітності і передбачуваного терміну пологів. В ході ультразвукового дослідження всі отримані дані слід порівнювати з нормативними для терміну вагітності значеннями.

Вимірювання основних фетометричних параметрів плода включає оцінку біпаріетального і лобнозатилочного розмірів (БПР, ЛЗР), окружності голови і живота плода, довжини трубчастих кісток. Багаторічні дослідження, проведені в різних клініках світу, переконливо довели, що ці параметри повністю відображають темпи росту плода, тому їх можна використовувати для встановлення терміну вагітності, а також для визначення відповідності отриманих при ультразвуковому дослідженні даних очікуваному менструального терміну вагітності.

БПР, ЛЗР і окружність голови плода слід оцінювати при строго поперечному скануванні на рівні порожнини прозорої перегородки, зорових горбів і ніжок мозку (четверохолмия). Вимірювання БПР здійснюється від зовнішньої поверхні верхнього контуру до внутрішньої поверхні нижнього контуру тім`яних кісток перпендикулярно М-ехо. При цьому слід прагнути до чіткої візуалізації М-ехо на однаковій відстані від внутрішніх поверхонь тім`яних кісток. ЛЗР є відстань між зовнішніми контурами лобної і потиличної кістками, а окружність голови - довжину окружності по зовнішньому контуру. Для стислості використовують терміни «окружність», «вимір окружності», маючи на увазі, зрозуміло, вимірювання довжини окружності.

Відео: УЗД під час вагітності

Оцінку розмірів живота слід проводити при поперечному скануванні тулуба в двох взаємно перпендикулярних напрямках. Основним орієнтиром правильно обраної площині сканування є зріз пупкової вени, візуалізується як округле анехогенние утворення невеликих розмірів, розташоване на 1/3 відстані від передньої черевної стінки плоду. Середній діаметр живота представляє собою середньоарифметичне переднезаднего і поперечного діаметрів, а окружність - довжину окружності по зовнішньому контуру. У повсякденній практиці можливе використання обох параметрів, однак більшість зарубіжних і вітчизняних фахівців вважають за краще вимір окружності.

Тривалий час обов`язкова фетометрія завершувалася вимірюванням довжини однієї стегнової кістки. В останні роки протокол дослідження значно розширився за рахунок включення до нього відомостей про обох стегнових і плечових кістках, а також про кістках гомілок і передпліч плода. Оцінка цих параметрів має на увазі не тільки вимірювання довжини, а й оцінку їх форми і ехогенності. Ці відомості необхідні в першу чергу для пренатальної діагностики скелетних дисплазій, діагностика яких, за даними РМЦІ, викликає суттєві труднощі у фахівців. Слід підкреслити, що протокол дослідження повинен містити відомості про чисельних значеннях довжини всіх перерахованих кісток, що є гарантією від пропуску редукційних поразок кінцівок.

Оцінка фетометричних показників має на увазі не тільки внесення в протокол чисельних значенійтого чиіншого параметра, але і інтерпретацію отриманих даних. Очевидно, що відповідність усіх фетометричних параметрів нормативним значенням означає, що плід розвивається пропорційно і відповідає розрахованим раніше менструального терміну вагітності. Виникає питання: що слід вважати нормою і які нормативні показники можна використовувати в повсякденній роботі? Проста логіка підказує, що фетометрія в Японії повинна відрізнятися від даних в країнах Скандинавії, а конституціональні оссбенності батьків неминуче впливають на весоростовой показники плода.

Більшість сучасних ультразвукових апаратів містять дані про найбільш відомих фетометричних програмах. Частіше за інших в країнах Європи і більшості регіонів Росії використовуються програми F. Hadlock, M. Hansmann і S. Campbell. Вітчизняні фетометричних програми (В.Н. Демидов і співавт .. М.В. Медведєв і співавт.), Безумовно, гарні для переважної більшості регіонів Росії, проте їх необхідно додатково вводити в пам`ять ультра звукових апаратів. Необхідно пам`ятати, що для підвищення якості пренатальної діагностики та точності розрахунків регіони, які мають етнічні особливості, повинні розробляти і впроваджувати в практику власні нормативні значення. Наприклад, використання регіональних нормативів, розроблених М.А. Есетовим в республіці Дагестан, призвело до підвищення чутливості ехографії в пренатальної діагностики затримки внутрішньоутробного розвитку плода з 67 до 83%, а специфічність - з 72 до 89%. У таблиці представлені нормативні значення фетометричних показників, розроблених в нашому центрі пренатальної діагностики.

У будь-який фетометричних програмі дані про динамічному зміну того чи іншого параметра представлені у вигляді Процентільние кривих, які обмежують область норми. Іншими словами, проводячи дослідження декільком пацієнткам при фізіологічно протікають вагітностях, наприклад, в 20 тижнів ми вправі очікувати, що будь-який фетометрія-ний параметр буде варіювати. Наприклад, довжина стегнової кістки може перебувати в межах індивідуальних коливань від 29 до 37 мм і відрізнятися від 33 мм, які є «золотою серединою» для цього терміну вагітності.

Оптимальною фетометричних програмою, враховує багато нюансів оцінки параметрів плода, слід визнати розробку, рекомендовану в середині 90-х рр. Американським Інститутом Ультразвуку в Медицині (AIUM). Вона не тільки передбачає автоматичне порівнювання отриманих даних з нормативними показниками з урахуванням індивідуальних коливань і очікуваного терміну вагітності, а й самостійно розраховує різні індекси (цефалического індекс, відношення довжини виміряної кістки до довжини очікуваної і т.д.), які допомагають оцінити пропорційність розвитку плода .